
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do- H nh phúcộ ậ ự ạ
….., ngày…. .tháng…... năm 2021
ĐN T CÁOƠ Ố
(V/v: Hành vi có d u hi u ph m T i vu kh ng, T i làm nh c ng i khác)ấ ệ ạ ộ ố ộ ụ ườ
Kính g i:……………………………………………………………………………..ử
Tôi tên là: ……………………………………………………………………………
Sinh ngày: …………………………………………………………………………
Ch ng minh nhân dân s :ứ ố
……………………………………………………………
Ngày c p: …./…/……. N i c p: …………………………………………………ấ ơ ấ
H kh u th ng trú:ộ ẩ ườ
…………………………………………………………………
Ch hi n t i:ỗ ở ệ ạ
………………………………………………………………………
SĐT liên h : ………………………………………………………………………ệ
Tôi làm đn này t cáoơ ố và đ ngh Quý c quan ti n hành đi u tra, x lý đi v iề ị ơ ế ề ử ố ớ
hành vi vi ph m pháp lu t c a:ạ ậ ủ
Ông/ Bà: ……………………………………………………………………………..
Sinh ngày: ……………………………………………………………………………

Ch ng minh nhân dân s :ứ ố
……………………………………………………………
Ngày c p:…./…/…N i c p:ấ ơ ấ
…………………………………………………………
H kh u th ng trú:ộ ẩ ườ
…………………………………………………………………
Ch hi n t i:ỗ ở ệ ạ
………………………………………………………………………
N i dung t cáo: Hành vi có d u hi u ph m t i xúc ph m danh d , nhân ph mộ ố ấ ệ ạ ộ ạ ự ẩ
ng i khác trên m ng xã h i đa thông tin, s vi c sai s th t lên Facebook c aườ ạ ộ ư ự ệ ự ậ ủ
ch tài kho n facebook …………………ủ ả
Tôi xin trình bày l i s vi c nh sau:ạ ự ệ ư
Ông/bà B là ch nhân c a tài kho n Facebook mang tên …………………………ủ ủ ả
G n đây, Ông/ Bà: B đã s d ng trang Facebook mang tên ………. công khaiầ ử ụ
đăng nh ng dòng tr ng thái trên trang cá nhân v i nh ng l i l , n i dung sai sữ ạ ớ ữ ờ ẽ ộ ự
th t, nh ng l i l c ý xúc ph m, bôi nh danh d , nhân ph m c a tôi.ậ ữ ờ ẽ ố ạ ọ ự ẩ ủ
C th , vào lúc…………. Ngày/tháng/năm…. Ông/ Bà:B đã đăng t i nh ng dòngụ ể ả ữ
tr ng thái trên facebook nh sau:ạ ư
"………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….."
(Nh ng l i l vu kh ng, xúc ph m tôi xin đính kèm hình nh tôi đã ch p l i n iữ ờ ẽ ố ạ ả ụ ạ ộ
dung Ông/ Bà…đã đăng trên Facebook đính kèm đn này)ơ

Vì nh ng lý do trên, tôi vi t đn này kính đ ngh Quý C quan:ữ ế ơ ề ị ơ
1. Yêu c u Ông/ Bà:…..d ng ngay hành vi đăng nh ng dòng tr ng thái trên trangầ ừ ữ ạ
cá nhân v i nh ng l i l , n i dung b a đt, sai s th t, c ý xúc ph m, bôi nhớ ữ ờ ẽ ộ ị ặ ự ậ ố ạ ọ
danh d , nhân ph m c a tôi.ự ẩ ủ
2. Bu c Ông/ Bà:….. đăng bài vi t đ ch đ công khai xin l i tôi trên m ng xãộ ế ể ế ộ ỗ ạ
h i.ộ
3. Xác minh, đi u tra, làm rõ hành vi vi ph m, kh i t v án, kh i t b can và xề ạ ở ố ụ ở ố ị ử
lý theo quy đnh c a pháp lu t, tr l i công b ng và b o v cu c s ng bình yênị ủ ậ ả ạ ằ ả ệ ộ ố
cho tôi, b o đm an ninh tr t t , an toàn xã h i, b o v quy n con ng i theoả ả ậ ự ộ ả ệ ề ườ
quy đnh pháp lu t.ị ậ
Tôi xin cam đoan nh ng trình bày trên là hoàn toàn đúng s th t, n u sai tôi hoànữ ự ậ ế
toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t.ị ệ ướ ậ
Ng i t cáoườ ố
(Ký và ghi rõ h tên)ọ

