
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do- H nh phúcộ ậ ự ạ
….., ngày…. .tháng…... năm 2021
ĐN T CÁOƠ Ố
(V/v: Hành vi có d u hi u ph m T i vu kh ng, T i làm nh c ng i khác)ấ ệ ạ ộ ố ộ ụ ườ
Kính g i:……………………………………………………………………………..ử
Tôi tên là: ……………………………………………………………………………
Sinh ngày: …………………………………………………………………………
Ch ng minh nhân dân s :ứ ố
……………………………………………………………
Ngày c p: …./…/……. N i c p: …………………………………………………ấ ơ ấ
H kh u th ng trú:ộ ẩ ườ
…………………………………………………………………
Ch hi n t i:ỗ ở ệ ạ
………………………………………………………………………
SĐT liên h : ………………………………………………………………………ệ
Tôi làm đn này t cáoơ ố và đ ngh Quý c quan ti n hành đi u tra, x lý đi v iề ị ơ ế ề ử ố ớ
hành vi vi ph m pháp lu t c a:ạ ậ ủ
Ông/ Bà: ……………………………………………………………………………..
Sinh ngày: ……………………………………………………………………………