Ộ
Ộ
Ủ
Ệ
ộ ậ
ự
ạ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
Ờ
T KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH
ạ
ỷ
U ban nhân dân xã Tân Th nh Kính g i: ử (1)...................................................................................
ữ ệ đ m, tên ch ng ườ i yêu
ọ H , c u:ầ .........................................................................................
(2)..................................................................................................................
ấ ờ Gi y t tùy thân:
(3)...........................................................................................................................
ơ ư N i c trú:
.................................................................................................................................................
ệ ớ Quan h v i ng ườ ượ i đ c khai sinh: .........................................................................................
ơ Đ nghề ị c quan đăng ký khai sinh cho ng ườ ướ i d i đây:
ọ ................................................................................................................ ữ ệ H , ch đ m, tên:
ữ ằ Ngày, tháng, năm sinh: ............................................ghi b ng ch :.........................................
.................................................................................................................................................
(4).……………………………………………………………..…………………………………………….
ơ N i sinh:
ớ ố ị …………………………………… Gi i tính:....................... Dân t c: ộ ............................Qu c t ch:
Quê quán: ................................................................................................................................
ữ ệ ọ ……………………………………….…………………………….…………………… H , ch đ m, tên cha:
ố ị …………………………………….… ộ Năm sinh: ...................... Dân t c: ..........................Qu c t ch:
(3) .............................................................................................................................
ơ ư N i c trú:
....................................................................................................................................................
ữ ẹ …………………………………………………………………..…. ệ đ m, tên m : ọ H , ch …………………….
ố ị ………………………………….… Năm sinh: ...................... Dân t c: ộ ............................Qu c t ch:
(3) .............................................................................................................................
ơ ư N i c trú:
...................................................................................................................................................
ự ậ ề ị ượ ự ỏ c s th a
ộ ủ ậ ậ ấ ị Tôi cam đoan n i dung đ ngh đăng ký khai sinh trên đây là đúng s th t, đ thu n nh t trí c a các bên liên quan theo quy đ nh pháp lu t.
ệ ị ướ ậ ề ộ ủ Tôi ch u hoàn toàn trách nhi m tr c pháp lu t v n i dung cam đoan c a mình.
Làm t i: ạ ……………………., ngày ........... tháng ......... năm ..............
ườ ầ Ng i yêu c u
ữ ệ
ọ
(Ký, ghi rõ h , ch đ m, tên)
..........................................
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên c quan đăng ký khai sinh
ơ
Ủ ườ ệ Ví d : ụ y ban nhân dân ph ộ ng Đi n Biên, Ba Đình, Hà N i
ố ồ Ủ ậ y ban nhân dân qu n 1, thành ph H Chí Minh
ề ấ ờ ố ơ tùy thân c a ng
(2) Ghi thông tin v gi y t ấ ủ ặ ứ ế ộ ườ ấ ờ ợ ệ ngày c p h chi u, ch ng minh nhân dân ho c gi y t ấ i đi đăng ký, ghi rõ s , c quan c p, ế thay th h p l
ộ ấ ứ ố ố Ví d :ụ Ch ng minh nhân dân s 001089123 do Công an thành ph Hà N i c p ngày
20/10/2014.
(3) Ghi theo đ a ch đăng ký th ị
ị ế ườ ơ ỉ ườ
ườ ườ ơ ỉ ng h p không có n i đăng ký th ng trú thì ghi ơ ng trú và n i đăng ký
ạ ị ng trú; n u không có n i đăng ký th ợ ố ỉ theo đ a ch đăng ký t m trú; tr ạ t m trú thì ghi theo đ a ch đang sinh s ng.
(4) Tr
ườ ợ ạ ơ ở ế ơ ở ế ị ng h p sinh t i c s y t thì ghi rõ tên c s y t và đ a danh hành chính
ụ ả ệ ệ ộ Ví d :ụ B nh vi n Ph s n, Hà N i
ế ừ ơ ệ ả ắ ỉ ạ Tr m y t xã Đình B ng, huy n T S n, t nh B c Ninh.
ơ ở ế ủ ấ ị Tr ng h p sinh ra ngoài c s y t thì ghi đ a danh c a 03 c p hành chính (xã,
ườ ỉ ợ ơ ệ huy n, t nh), n i sinh ra.
ừ ơ ắ ả ỉ ệ Ví d :ụ xã Đình B ng, huy n T S n, t nh B c Ninh.
