C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN TRÌNH BÁO M T GI Y CH NG NH N QUY N S D NG ĐTƠ Ấ Ấ Ứ Ậ Ề Ử Ụ Ấ
Kính g i: y ban nhân dân xã/ph ng/th tr n…………………ử Ủ ườ ị ấ
Tôi tên là: ……………………………………………………………………………..
Sinh ngày……. tháng …….Năm ………….T i………………………………………ạ
Ngh nghi p: …………………………………………………………………………ề ệ
CMND s : ………………..ngày c p: …………………..T i:………………………..ố ấ ạ
Th ng trú t i: ………………………………………………………………………..ườ ạ
Kính trình v i y ban nhân dân xã……………. v vi c m t gi y ch ng nh nớ Ủ ề ệ ấ ấ ứ ậ
quy n s d ng đt. Vào ngày …… tháng …… năm ……… tôi có m t Gi y ch ngề ử ụ ấ ấ ấ ứ
nh n quy n s d ng đt s hi u Gi y ch ng nh n là………………………. đcậ ề ử ụ ấ ố ệ ấ ứ ậ ượ
y ban nhân dân huy n………………… c p ngày……….tháng ………. nămỦ ệ ấ
……….. cho th a đt s …………t b n đ s ………………. Đa ch th a đt:ử ấ ố ờ ả ồ ố ị ỉ ử ấ
…………………..
Lý do m t: …………………………………………………..…………………………ấ
…………………………………………………………………………………………
Nay đ ph c v vi c xin c p gi y ch ng nh n quy n s d ng đt, tôi làm đn nàyể ụ ụ ệ ấ ấ ứ ậ ề ử ụ ấ ơ
đ ngh y ban nhân dân xã …………………………….. xác nh n cho tôi có đnề ị Ủ ậ ế
trình báo v i n i dung đn nêu trên.ớ ộ ơ
Tôi xin cam đoan gi y ch ng nh n quy n s d ng đt nói trên tôi không c m c ,ấ ứ ậ ề ử ụ ấ ầ ố
th ch p ho c không b c quan có th m quy n thu gi .ế ấ ặ ị ơ ẩ ề ữ
Tôi xin chân thành c m n!ả ơ
……, ngày …. tháng ….năm
Ng i vi t đnườ ế ơ
Ng i ch ng th nh tườ ứ ứ ấ
Ng i ch ng th haiườ ứ ứ