C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đcộ l p –ậ Tự do – H nh phúcạ
..., ngày..... tháng .....năm ....
ĐN BÁO M T GI Y CH NG NH N QUY N S D NG ĐTƠ Ấ Ấ Ứ Ậ Ề Ử Ụ Ấ
Kính g iử: yỦ ban nhân dân ……………………..
Tôi tên là: ................................................................................................................
Sinh ngày.........tháng............năm....... T i...............................................................ạ
Ngh nghi p:...........................................................................................................ề ệ
Ch ng minh nhân dân s :........................... Ngày c p:.......... T i:..........................ứ ố ấ ạ
Th ng trú t i:.........................................................................................................ườ ạ
Kính trình v i y ban nhân dân xã................................... v vi c m t Gi y ch ngớ Ủ ề ệ ấ ấ ứ
nh n quy n s d ng đt. ậ ề ử ụ ấ
Vào ngày..........tháng.........năm........tôi có làm m t Gi y ch ng nh n quy n s ấ ấ ứ ậ ề ử
d ng đt s hi u Gi y ch ng nh n là................... đc y ban nhân dân huy n ụ ấ ố ệ ấ ứ ậ ượ Ủ ệ
c p ngày.......... tháng....... năm........... cho th a đt s .......... t b n đ ấ ử ấ ố ờ ả ồ
s .................. Đa ch th a đt:.......................................................ố ị ỉ ử ấ
…………………………………….
Lý do m t: ................................................................................................................ấ
................... ............................. ............................... ................................ ..................
Nay đ ph c v vi c xin c p l i gi y ch ng nh n quy n s d ng đt, tôi làm ể ụ ụ ệ ấ ạ ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
đn này đ ngh y ban nhân dân xã ........................................... xác nh n cho tôi ơ ề ị Ủ ậ
có đn trình báo v i n i dung nêu trên.ế ớ ộ
Tôi xin cam đoan gi y ch ng nh n quy n s d ng đt nói trên tôi không c m c ,ấ ứ ậ ề ử ụ ấ ầ ố
th ch p ho c không b c quan có th m quy n thu gi .ế ấ ặ ị ơ ẩ ề ữ
Tôi xin chân thành c m n!ả ơ
Ng i làm đnườ ơ
( Ký và ghi rõ h tên)ọ