ẫ ố M u s  04a/ĐK

Ủ Ộ Ộ ẫ ố M u s  04a/ĐK

ộ ậ Ệ ự Ậ Ủ   Ầ PH N GHI C A Ồ Ơ ƯỜ I NH N H  S NG C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc ­­­­­­­­­­­­­­­ ơ

ố ấ ấ ờ ộ ể Đã ki m tra n i dung đ n  ầ ủ đ y đ , rõ ràng, th ng  ấ ớ nh t v i gi y t xu t trình. Ấ

ế

Ở ậ ể Vào s  ổ ti p nh n h  s  s : ồ ơ ố   ….. Quy n …..

Ậ Ề Ở Ữ Ắ Ề Ớ Ấ Ả Ứ   Ấ Ơ Đ N ĐĂNG KÝ, C P GI Y CH NG Ấ   Ề Ử Ụ NH N QUY N S  D NG Đ T, QUY N S  H U NHÀ   VÀ TÀI S N KHÁC G N LI N V I Đ T

ườ Ngày …../…../….. i nh n h  s

ậ ồ ơ Ng ọ (Ký và ghi rõ h , tên)

Kính g i:ử   ……………………………………………

Ủ Ầ ƯỜ I. PH N KÊ KHAI C A NG I ĐĂNG KÝ

ỹ ướ ẩ ế ơ (Xem k  h ẫ ng d n vi ử   c khi kê khai; không t y xóa, s a t đ n tr

ữ ơ ướ ch a trên đ n)

ề ớ ấ ủ ở ữ ả ắ ấ i s  d ng đ t, ch  s  h u tài s n g n li n v i đ t, ng ườ   i

ườ ử ụ 1. Ng ấ ả qu n lý đ t

ữ ế t ch  in hoa):

1.1. Tên (vi ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… ……………………………..

ỉ ườ ng trú

(1):

ị 1.2. Đ a ch  th ……………………………………………………………………………

ề ả

­ Đăng ký QSDĐ   Đăng ký quy n qu n lý  đ t ấ  2. Đ  ề ngh :ị

ố ấ ố ớ ả

ấ ­ C p GCN đ i  ớ ấ  v i đ t C p GCN đ i v i tài s n  trên đ t ấ 

(Đánh  ấ d u √  vào ô  tr ng ố l a ự ch n)ọ

ử ấ

(2)

3. Th a đ t đăng ký  …………………………………………………………………………….

ử ấ ố ờ ả ồ ố

3.1. Th a đ t s : …………………………; 3.2. T  b n đ  s :  …………………………………;

ỉ ạ i:

ị 3.3. Đ a ch  t …………………………………………………………………………… …………;

ử ụ …………… m²; s  d ng chung: …………… m²; s  ử

ệ 3.4. Di n tích:  ụ d ng riêng: …………. m²;

ử ụ ụ ừ ờ th i

ể 3.5. S  d ng vào m c đích: ………………………………. , t đi m: ……………………..;

ờ ạ ị ượ ử ụ ề ấ c s  d ng đ t:

3.6. Th i h n đ  ngh  đ ………………………………………………………..;

ồ ố ử ụ (3):

3.7. Ngu n g c s  d ng …………………………………………………………………………;

ạ ử ấ ố ủ

ề ử ụ ộ

ế ố ớ 3.8. Có quy n s  d ng h n ch  đ i v i th a đ t s  ……., c a  ề ử ụ ……………….., n i dung quy n s  d ng  …………………………………………………………………………… …………..;

ả ắ ầ ượ ế ỉ ứ c ch ng ề ớ đ tấ  (Ch  kê khai n u có nhu c u đ

ậ 4. Tài s n g n li n v i  ả ề ở ữ nh n quy n s  h u tài s n)

ở ự 4.1. Nhà , công trình xây d ng khác:

ở , công trình

(4):

ạ a) Lo i nhà  …………………………………………………………………………;

ự ệ b) Di n tích xây d ng: …………………….. (m²);

ệ ố ớ ố ớ ặ ấ (đ i v i công trình ho c công su t

(đ i v i nhà) c) Di n tích sàn  khác): ………………………;

ở ữ ở ữ

d) S  h u chung: ……………………………..m², s  h u riêng:  ……………………………..m²;

ế ấ ố ầ

đ) K t c u: ……………………………………..; e) S  t ng:  ………………………………………;

ờ ạ ở ữ ế

g) Th i h n s  h u đ n:  ……………………………………………………………………………

ợ ườ ự ề ở ỉ ng h p có nhi u nhà

, công trình xây d ng khác thì ch  kê khai  ệ

, công trình xây  ơ ồ ở (Tr ổ các thông tin chung và t ng di n tích c a các nhà  ờ ậ ự d ng; đ ng th i l p danh sách nhà ở ủ , công trình kèm theo đ n)

ừ ả ấ 4.3. Cây lâu năm:

ừ 4.2. R ng s n xu t là r ng  tr ng:ồ

ạ ủ ế

a) Lo i cây ch  y u:  ……………………….

ệ b) Di n tích:  ………………………….. m²; ạ ủ ếu: ố ạ ậ ồ c) Ngu n g c t o l p: a) Lo i cây ch  y ……………….;

ừ

ự ồ ­ T  tr ng r ng:  ệ b) Di n tích:  …………………………m²;

ướ ề ­ Nhà n c giao không thu ti n: ở ữ  c) S  h u chung:  …………………..m²,

ở ữ ề c giao có thu ti n:

S  h u riêng:  ………………………m²; ướ ­ Nhà n 

ờ ạ ở ữ ế ể ề ậ ­ Nh n chuy n quy n:

d) Th i h n s  h u đ n:  ………………… 

ề ậ

ồ ố ồ ­ Ngu n v n tr ng, nh n quy n:  ……..    

ở ữ

ở ữ d) S  h u chung: ….m², S  h u  riêng: ....m2;

ờ ạ ở ữ ế đ) Th i h n s  h u đ n:  ………………………

ữ ấ ờ ộ n p kèm theo:

5. Nh ng gi y t …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………… ………………………………

…………………………………………………………………………… ………………………………

ụ ợ ố v iớ  lo iạ  nghĩa v  tài chính:

ầ 6. Có nhu c u ghi n  đ i  …………………………………………

ề :

ị Đ  ngh  khác …………………………………………………………………………… ……………..

ự ậ ế ơ à đúng s  th t, n u sai tôi hoàn

ướ ộ ệ ậ ị Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n l toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t.

ế ơ t đ n

…………., ngày .... tháng ... năm  …… Người vi ọ ấ

ế   (Ký, ghi rõ h  tên và đóng d u n u có)

Ủ Ủ Ậ ƯỜ Ị NG, TH

II. XÁC NH N C A  Y BAN NHÂN DÂN XÃ, PH TR NẤ 5

ở ữ ườ ậ i Vi ồ ộ ở ừ ườ , tr  tr

ở ể ố ớ ườ (Xác nh n đ i v i tr ị ệ t Nam đ nh c   ng ấ ủ ổ ứ ầ ư mua nhà, đ t c a t ợ ư   ng h p h  gia đình cá nhân, c ng đ ng dân c ; ư ở ướ ợ ng h p   n  ch c đ u t ộ c ngoài s  h u nhà  ự  xây d ng nhà đ  bán)

ộ ạ ớ

ệ 1. N i dung kê khai so v i hi n tr ng:  ……………………………………………………………..

ồ ố ử ụ ấ

2. Ngu n g c s  d ng đ t:  ………………………………………………………………………….

ờ ử ụ ụ ể

ấ 3. Th i đi m s  d ng đ t vào m c đích đăng ký:  ………………………………………………..

ờ ạ ậ ớ ấ ề ể ắ

ả 4. Th i đi m t o l p tài s n g n li n v i đ t:  ……………………………………………………….

ạ ớ ấ ề ấ ấ ả ắ

5. Tình tr ng tranh ch p đ t đai, tài s n g n li n v i đ t:  ………………………………………

ự ự ạ ấ ạ ợ ớ

ử ụ 6. S  phù h p v i quy ho ch s  d ng đ t, quy ho ch xây d ng:  ……………………………….

ộ

7. N i dung khác:  …………………………………………………………………………… …………

Ngày …… tháng …… năm ……

Ủ TM.  y ban nhân dân

Ngày …… tháng …… năm …… ứ ị Công ch c đ a chính ọ (Ký, ghi rõ h , tên)

Ch  t chủ ị (Ký tên, đóng d u)ấ

ườ ấ ờ ề ề ử ụ ấ

ợ ng h p có gi y t ề ớ ấ ậ ạ ộ

ề ấ ụ ộ

ậ ộ

ả   ề ở ữ  v  quy n s  d ng đ t, quy n s  h u tài s n (Tr ể ắ i các Đi m 2, 3, 4, g n li n v i đ t thì không xác nh n các n i dung t   ậ 5, 6 và 7 M c này; đăng ký riêng v  đ t thì không xác nh n n i dung   Đi mể  2 và   Đi mể  4; đăng ký riêng tài s n thì không xác nh n n i dung  ể ụ ả Đi m 3 M c này)

Ủ Ơ Ấ Ế III. Ý KI N C A C  QUAN ĐĂNG KÝ Đ T ĐAI

…………………………………………………………………………… ………………………………

…………………………………………………………………………… ………………………………

ả

ệ ấ ườ ụ ở

n, ao g n li n nhà  ậ ề ứ ả ứ ủ ề ủ (Ph i nêu rõ có đ  hay không đ  đi u ki n c p GCN, lý do và căn c   ử ấ ườ ợ ng h p th a đ t có v pháp lý áp d ng; tr  thì  ấ ở ượ ệ ị  đ ph i xác đ nh rõ di n tích đ t ắ c công nh n và căn c  pháp lý)

Ngày …… tháng …… năm ……

Ng

ườ ể i ki m tra ọ ứ ụ (Ký, ghi rõ h , tên và ch c v ) Ngày …… tháng …… năm …… Giám đ cố (Ký tên, đóng d u)ấ

ướ ẫ H ng d n:

ọ ộ

ặ ộ ộ

ố ấ ọ ợ ồ ủ ộ ứ ố ấ i có chung

ườ ế ị ậ

ề ử ụ ấ ố ặ

ướ ườ ơ ả ị ữ (1) Cá nhân ghi h  tên, năm sinh, s  gi y CMND; h  gia đình ghi ch   “H  ông” (ho c “H  bà”), sau đó ghi h  tên, năm sinh, s  gi y ch ng  ế ủ minh nhân dân (n u có) c a hai v  ch ng ch  h  (ng ổ ứ ấ ủ ộ quy n s  d ng đ t c a h ). T  ch c ghi tên và quy t đ nh thành l p  ấ  (g m tên và s , ngày  ho c gi y đăng ký kinh doanh, gi y phép đ u t ệ t Nam đ nh ký, c  quan ký văn b n). Cá nhân n ầ ư ồ  và ng c ngoài i Vi

ố ị ọ ố ấ

ơ c ngoài ghi h  tên, năm sinh, qu c t ch, s  và ngày c p, n i  ở ữ ế ử ụ ườ ủ ợ ề ấ ng h p nhi u ch  cùng s  d ng đ t, cùng s  h u

ư ở ướ c    n ấ ộ c p h  chi u. Tr ủ ả tài s n thì kê khai tên các ch  đó vào danh sách kèm theo).

ợ ườ ệ ề ng h p đăng ký nhi u th a đ t nông nghi p mà không đ

ề ị ấ ử ấ ặ ề ề

ầ ủ ố ử ụ ổ ể ỉ

ẫ ử ấ (2) Tr ấ ị ấ ộ ngh  c p gi y ho c đ  ngh  c p chung m t GCN nhi u th a đ t nông  ạ ệ i dòng đ u c a đi m 3 m c I ch  ghi t ng s  th a và kê  nghi p thì t ử ừ khai t ng th a vào danh sách kèm theo (M u 04c/ĐK).

ụ ể ượ

c Nhà n ả ề ướ ộ ầ ề

ồ ố ề c giao có thu ti n hay giao không thu  (3) Ghi c  th : đ ặ ả ề ti n hay cho thuê tr  ti n m t l n hay thuê tr  ti n hàng năm ho c  ngu n g c khác.

ở ẻ ộ riêng l ư , căn h  chung c , văn phòng, nhà

(4) Ghi c  th : Nhà  ưở x ụ ể ng, nhà kho,…