M u s 04a/ĐKẫ ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨAỘ Ộ Ủ
VI T NAMỆ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
ĐN ĐĂNG KÝ, C P GI Y CH NGƠ Ấ Ấ Ứ
NH N QUY N S D NG ĐT,Ậ Ề Ử Ụ Ấ
QUY N S H U NHÀ VÀ TÀIỀ Ở Ữ Ở
S N KHÁC G N LI N V I ĐTẢ Ắ Ề Ớ Ấ
Kính g i:ử
……………………………………………
M u s 04a/ĐKẫ ố
PH N GHI C AẦ Ủ
NG I NH N H SƯỜ Ậ Ồ Ơ
Đã ki m tra n i dung đn ể ộ ơ
đy đ, rõ ràng, th ng ầ ủ ố
nh t v i gi y t xu t trình.ấ ớ ấ ờ ấ
Vào s ổti p nh n h s s :ế ậ ồ ơ ố
….. Quy n …..ể
Ngày …../…../…..
Ng i nh n h sườ ậ ồ ơ
(Ký và ghi rõ h , tên)ọ
I. PH N KÊ KHAI C A NG I ĐĂNG KÝẦ Ủ ƯỜ
(Xem k h ng d n vi t đn tr c khi kê khai; không t y xóa, s aỹ ướ ẫ ế ơ ướ ẩ ử
ch a trên đn)ữ ơ
1. Ng i s d ng đt, ch s h u tài s n g n li n v i đt, ng iườ ử ụ ấ ủ ở ữ ả ắ ề ớ ấ ườ
qu n lý đtả ấ
1.1. Tên (vi t ch in hoa): ế ữ
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………..
1.2. Đa ch th ng trúị ỉ ườ (1):
……………………………………………………………………………
2. Đ ề
ngh :ị
- Đăng ký QSDĐ
- C p GCN đi ấ ố
v i đt ớ ấ
Đăng ký quy n qu n lý ề ả
đt ấ
C p GCN đi v i tài s n ấ ố ớ ả
trên đt ấ
(Đánh
d u √ ấ
vào ô
tr ng ố
l a ự
ch n)ọ
3. Th a đt đăng ký ử ấ (2)
…………………………………………………………………………….
3.1. Th a đt s : …………………………; 3.2. T b n đ s : ử ấ ố ờ ả ồ ố
…………………………………;
3.3. Đa ch t i: ị ỉ ạ
……………………………………………………………………………
…………;
3.4. Di n tích: ệ…………… m²; s d ng chung: ử ụ …………… m²; s ử
d ng riêng: ụ…………. m²;
3.5. S d ng vào m c đích: ………………………………. , t th i ử ụ ụ ừ ờ
đi m: ……………………..;ể
3.6. Th i h n đ ngh đc s d ng đt: ờ ạ ề ị ượ ử ụ ấ
………………………………………………………..;
3.7. Ngu n g c s d ngồ ố ử ụ (3):
…………………………………………………………………………;
3.8. Có quy n s d ng h n ch đi v i th a đt s ……., c a ề ử ụ ạ ế ố ớ ử ấ ố ủ
……………….., n i dung quy n s d ng ộ ề ử ụ
……………………………………………………………………………
…………..;
4. Tài s n g n li n v i ả ắ ề ớ đtấ (Ch kê khai n u có nhu c u đc ch ng ỉ ế ầ ượ ứ
nh n quy n s h u tài s n)ậ ề ở ữ ả
4.1. Nhà , công trình xây d ng khác:ở ự
a) Lo i nhà , công trìnhạ ở (4):
…………………………………………………………………………;
b) Di n tích xây d ng: …………………….. (m²);ệ ự
c) Di n tích sàn ệ(đi v i nhà)ố ớ ho c công su t ặ ấ (đi v i công trình ố ớ
khác): ………………………;
d) S h u chung: ……………………………..m², s h u riêng: ở ữ ở ữ
……………………………..m²;
đ) K t c u: ……………………………………..; e) S t ng: ế ấ ố ầ
………………………………………;
g) Th i h n s h u đn: ờ ạ ở ữ ế
……………………………………………………………………………
(Tr ng h p có nhi u nhà , công trình xây d ng khác thì ch kê khai ườ ợ ề ở ự ỉ
các thông tin chung và t ng di n tích c a các nhà , công trình xây ổ ệ ủ ở
d ng; đng th i l p danh sách nhà , công trình kèm theo đn)ự ồ ờ ậ ở ơ
4.2. R ng s n xu t là r ng ừ ả ấ ừ
tr ng:ồ
4.3. Cây lâu năm:
a) Lo i cây ch y u: ạ ủ ế
……………………….
b) Di n tích: ệ
………………………….. m²;
c) Ngu n g c t o l p:ồ ố ạ ậ
- T tr ng r ng:ự ồ ừ
- Nhà n c giao không thu ti n:ướ ề
a) Lo i cây ch yạ ủ ếu:
……………….;
b) Di n tích: ệ
…………………………m²;
c) S h u chung: ở ữ
…………………..m²,
- Nhà n c giao có thu ti n:ướ ề
- Nh n chuy n quy n:ậ ể ề
- Ngu n v n tr ng, nh n quy n: ồ ố ồ ậ ề
……..
d) S h u chung: ….m², S h u ở ữ ở ữ
riêng: ....m2;
đ) Th i h n s h u đn: ờ ạ ở ữ ế
………………………
S h u riêng: ở ữ
………………………m²;
d) Th i h n s h u đn: ờ ạ ở ữ ế
…………………
5. Nh ng gi y t n p kèm theo: ữ ấ ờ ộ
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………
6. Có nhu c u ghi n đi ầ ợ ố v iớ lo iạ nghĩa v tài chính:ụ
…………………………………………
Đ ngh khácề ị :
……………………………………………………………………………
……………..
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đn lộ ơ à đúng s th t, n u sai tôi hoàn ự ậ ế
toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t.ị ệ ướ ậ
…………., ngày .... tháng ... năm
……
Người vi t đnế ơ
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u n uọ ấ ế
có)
II. XÁC NH N C A Y BAN NHÂN DÂN XÃ, PH NG, TH Ậ Ủ Ủ ƯỜ Ị
TR NẤ5
(Xác nh n đi v i tr ng h p h gia đình cá nhân, c ng đng dân c ;ậ ố ớ ườ ợ ộ ộ ồ ư
ng i Vi t Nam đnh c n c ngoài s h u nhà , tr tr ng h p ườ ệ ị ư ở ướ ở ữ ở ừ ườ ợ
mua nhà, đt c a t ch c đu t xây d ng nhà đ bán)ấ ủ ổ ứ ầ ư ự ở ể
1. N i dung kê khai so v i hi n tr ng: ộ ớ ệ ạ
……………………………………………………………..
2. Ngu n g c s d ng đt: ồ ố ử ụ ấ
………………………………………………………………………….
3. Th i đi m s d ng đt vào m c đích đăng ký: ờ ể ử ụ ấ ụ
………………………………………………..
4. Th i đi m t o l p tài s n g n li n v i đt: ờ ể ạ ậ ả ắ ề ớ ấ
……………………………………………………….
5. Tình tr ng tranh ch p đt đai, tài s n g n li n v i đt: ạ ấ ấ ả ắ ề ớ ấ
………………………………………
6. S phù h p v i quy ho ch s d ng đt, quy ho ch xây d ng: ự ợ ớ ạ ử ụ ấ ạ ự
……………………………….
7. N i dung khác: ộ
……………………………………………………………………………
…………
Ngày …… tháng …… năm ……
Công ch c đa chínhứ ị
(Ký, ghi rõ h , tên)ọ
Ngày …… tháng …… năm ……
TM. y banỦ nhân dân
Ch t chủ ị
(Ký tên, đóng d u)ấ
(Tr ng h p có gi y t v quy n s d ng đt, quy n s h u tài s nườ ợ ấ ờ ề ề ử ụ ấ ề ở ữ ả
g n li n v i đt thì không xác nh n các n i dung t i các Đi m 2, 3, 4,ắ ề ớ ấ ậ ộ ạ ể
5, 6 và 7 M c này; đăng ký riêng v đt thì không xác nh n n i dungụ ề ấ ậ ộ
Đi mể 4; đăng ký riêng tài s n thì không xác nh n n i dung ả ậ ộ Đi mể 2 và
Đi m 3 M c này)ể ụ
III. Ý KI N C A C QUAN ĐĂNG KÝ ĐT ĐAIẾ Ủ Ơ Ấ
……………………………………………………………………………
………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………
(Ph i nêu rõ có đ hay không đ đi u ki n c p GCN, lý do và căn c ả ủ ủ ề ệ ấ ứ
pháp lý áp d ng; tr ng h p th a đt có v n, ao g n li n nhà thì ụ ườ ợ ử ấ ườ ắ ề ở
ph i xác đnh rõ di n tích đt đc công nh n và căn c pháp lý)ả ị ệ ấ ở ượ ậ ứ
Ngày …… tháng …… năm ……
Ng i ki m traườ ể
(Ký, ghi rõ h , tên và ch c v )ọ ứ ụ
Ngày …… tháng …… năm ……
Giám đcố
(Ký tên, đóng d u)ấ
H ng d n:ướ ẫ
(1) Cá nhân ghi h tên, năm sinh, s gi y CMND; h gia đình ghi ch ọ ố ấ ộ ữ
“H ông” (ho c “H bà”), sau đó ghi h tên, năm sinh, s gi y ch ng ộ ặ ộ ọ ố ấ ứ
minh nhân dân (n u có) c a hai v ch ng ch h (ng i có chung ế ủ ợ ồ ủ ộ ườ
quy n s d ng đt c a h ). T ch c ghi tên và quy t đnh thành l p ề ử ụ ấ ủ ộ ổ ứ ế ị ậ
ho c gi y đăng ký kinh doanh, gi y phép đu t (g m tên và s , ngày ặ ấ ấ ầ ư ồ ố
ký, c quan ký văn b n). Cá nhân n c ngoàiơ ả ướ và ng i Vi t Nam đnhườ ệ ị
c n c ngoài ghi h tên, năm sinh, qu c t ch, s và ngày c p, n i ư ở ướ ọ ố ị ố ấ ơ
c p h chi u. Tr ng h p nhi u ch cùng s d ng đt, cùng s h u ấ ộ ế ườ ợ ề ủ ử ụ ấ ở ữ
tài s n thì kê khai tên các ch đó vào danh sách kèm theo).ả ủ
(2) Tr ng h p đăng ký nhi u th a đt nông nghi p mà không đ ườ ợ ề ử ấ ệ ề
ngh c p gi y ho c đ ngh c p chung m t GCN nhi u th a đt nông ị ấ ấ ặ ề ị ấ ộ ề ử ấ
nghi p thì t i dòng đu c a đi m 3 m c I ch ghi t ng s th a và kê ệ ạ ầ ủ ể ụ ỉ ổ ố ử
khai t ng th a vào danh sách kèm theo (M u 04c/ĐK).ừ ử ẫ
(3) Ghi c th : đc Nhà n c giao có thu ti n hay giao không thu ụ ể ượ ướ ề
ti n hay cho thuê tr ti n m t l n hay thuê tr ti n hàng năm ho c ề ả ề ộ ầ ả ề ặ
ngu n g c khác.ồ ố
(4) Ghi c th : Nhà riêng l , căn h chung c , văn phòng, nhà ụ ể ở ẻ ộ ư
x ng, nhà kho,…ưở