
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN XIN CHUY N T TR NG H C N C NGOÀI Ơ Ể Ừ ƯỜ Ọ Ở ƯỚ
V H C T I VI T NAMỀ Ọ Ạ Ệ
Kính g i: Tr ng/H c vi n…ử ườ ọ ệ 1
Tôi tên là: ........................................................... Nam/n : ữ
............................................................................
Ngày sinh: ...........................................................................................................................
Đc c đi h c n c ngoài theo Quy t đnh (n u có) s ………............. ngày ...... ượ ử ọ ở ướ ế ị ế ố
tháng ……... năm ………….. c a ủ2 ....................................................................................
Tên tr ng đn h c: ...................................................ườ ế ọ ........................................................
Trình đ đào t o: .............................ộ ạ ...................................................................................
Khoa: ............................................................ Chuyên ngành:.............................................
T ng th i gian đào t o theo Quy t đnh c đi h c/Văn b n ti p nh n:ổ ờ ạ ế ị ử ọ ả ế ậ ............................
Ngày nh p h c:ậ ọ ...................................................................................................................
Lý do xin chuy n t tr ng n c ngoài v h c t p Vi t Nam:ể ừ ườ ướ ề ọ ậ ệ ........................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
1 Ghi tên c s giáo d c mà l u h c sinh xin chuy n đn đ ti p t c h c t p.ơ ở ụ ư ọ ể ế ể ế ụ ọ ậ
2 Đi v i l u h c sinh h c b ng.ố ớ ư ọ ọ ổ

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Trân tr ng đ ngh Tr ng/H c vi nọ ề ị ườ ọ ệ .................................................................................
…………………. xem xét, cho tôi đc chuy n v Quý tr ng ti p t c h c t p.ượ ể ề ườ ế ụ ọ ậ
Đa ch liên l c c a tôi:ị ỉ ạ ủ
.............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
E-mail:
.............................................................................................................................................
Đi n tho i nhà: ệ ạ ..................................... Đi n tho i di đng:ệ ạ ộ
.........................................................................
..........., ngày ... tháng ... năm …......
Ng i làm đnườ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
H s ồ ơ 3 g i kèm theo g m:ử ồ
1. ….
…………………………………………………………………………………………………….
2. ….
…………………………………………………………………………………………………….
3 Danh m c các gi y t trong H s đc ụ ấ ờ ồ ơ ượ quy đnh t i đi m b) kho n 3 Đi u 10 c a Quy ch này.ị ạ ể ả ề ủ ế

