C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN XIN RÚT H C BƠ Ọ Ạ
Kính g i: Hi u tr ng Tr ng Ti u h c…………..ử ệ ưở ườ ể ọ
Tôi tên: ……………………………………………………………………
Là cha (m ) h c sinh: ……………………………..………………………ẹ ọ
L p: ……………….…… Năm h c: …………………………………….ớ ọ
Ngày sinh: …………………………………………………………………
Đa ch th ng trú: ………….…………………………..…………………ị ỉ ườ
………………………………………………………………………………
Nay tôi làm đn này xin cho cháu rút h c b t i tr ngơ ọ ạ ạ ườ
Lý do: ………………………………….……………………………………
……………………………………………….………………………………
Kính mong Hi u tr ng tr ng Ti u h c …………. xem xét.ệ ưở ườ ể ọ
Trân thành c m n!ả ơ
…, ngay…, thang…, năm …
Ng i làm đnườ ơ
(Ký và ghi ro ho tên)