Mẫu 2.7/QLĐT.ĐXPNHTT&BLKQHT
BỘ TƯ PHÁP
HỌC VIỆN TƯ PHÁP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày …..tháng…..năm……..
ĐƠN XIN PHÉP NGHỈ HỌC TẠM THỜI
VÀ BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP
(Sử dụng trong trường hợp đã có kết quả thi học phần
của ít nhất 01 học phần đạt yêu cầu)
Kính gửi: Lãnh đạo Học viện Tư pháp
Họ và tên học viên:……………………………. Giới tính: Nam/Nữ; Dân tộc:…….…...…
Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….…………………….….…….
Nơi sinh:..........................................................................................……………………..
Nơi cư trú:……………………………………………………………………………….
Là học viên Lớp….- Đào tạo………………..khoá.. …năm……….(Lớp học. ………)
tại……………………………………………………………
Em làm đơn xin được nghỉ học tạm thời và bảo lưu kết qủa học tập đối với học phần
sau:
.………………………...…………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………….……………….
Lý do:……………………………………………….…………….…………………….
.………………………...………………………………………………………………..
Em xin chấp hành nghiêm chỉnh Quy định của Học viện Tư pháp và Quy chế của Bộ
Giáo dục và Đào tạo.
(Lưu ý: Học viên chỉ được phép kéo dài khóa học không vượt qúa thời hạn theo Quy chế
đào tạo của Học viện Tư pháp. Khi trở lại tiếp tục học, học viên phải làm đơn theo Mẫu 2.8
và nộp kèm theo Đơn xin phép nghỉ học tạm thời và bảo lưu kết quả học tập đã được duyệt;
bản phô tô Bằng tốt nghiệp cử nhân phù hợp với chức danh đào tạo và 02 ảnh màu cỡ 4x6
cm).
……….....…………………………….……………….…..:
……………………………………….………………….…
………………………………………………………..……
………………………….………………………………….
………., ngày…..tháng ….năm……..
Trưởng phòng Đào tạo và Công tác học viên/
Trưởng Cơ sở tại TP. Hồ Chí Minh
Học viên
(Ký tên, ghi rõ họ, đệm, tên)
Ý KIẾN PHÊ DUYỆT CỦA LÃNH ĐẠO HỌC VIỆN