C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
----------
ĐN XIN XÁC NH N CÓ NHÀ Ơ Ậ Ở
Kính g i: - ử...............................
Tôi tên là: ..........................................................................................................................................
H kh u th ng trú: ộ ẩ ườ ........................................................................................................................
Tôi có ngôi nhà t i: ạ..........................................................................................................................
Ngôi nhà trên do tôi (mua, xây d ng): ……….. và t ngày …….. tháng ……. năm ………. ự ở ừ
đn nay.ế
* V s đ nhà: ề ơ ồ
+ Phía Đông giáp: .............................................................................................................................
+ Phía Tây giáp: ................................................................................................................................
+ Phía Nam giáp: ..............................................................................................................................
+ Phía B c giáp: ắ...............................................................................................................................
Nhà có di n tích: …………….. mệ2; dài: ……….., r ng: ………. m.ộ
Tôi cam đoan ngôi nhà c a tôi không có ai tranh ch p, ki n t ng gì và hi n nay (có n m trongủ ấ ệ ụ ệ ằ
khu quy ho ch gi i t a hay không?) ạ ả ỏ ...............................................................................................
Kính đ ngh UBND Ph ng ……………….. xác nh n đ tôi b túc h s đăngề ị ườ ậ ể ổ ồ ơ
ký h kh u./.ộ ẩ
..........., ngày...tháng...năm...
Ng i làm đnườ ơ
XÁC NH N C A UBND PH NG HÒA MINHẬ Ủ ƯỜ
(Yêu c u đy đ nhà đã lầầủ àm ch a, có n m trong khu quy ho ch có thông báo ư ằ ạ
gi i t a ch a và có tranh ch p gì không?).ả ỏ ư ấ
..........., ngày...tháng...năm...
Y BAN NHÂN DÂN PH NGỦ ƯỜ
Bà H Th Hanh hi n có nhà n đnh,ồ ị ệ ở ổ ị
không tranh ch p trên lô đt 66-I t b n đ 00ấ ấ ờ ả ồ
Khu dân c Trung Nghĩa thu c t 37 - Hòaư ộ ổ
Minh là đúng./.