C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc L p-T Do-H nh Phúcộ ậ ự ạ
ĐN XIN XÁC NH N C TRÚ TH C TƠ Ậ Ư Ự Ế
Kính g iử: ......................................
Tôi tên:.................................................... Bí danh: ..................................................................................
Sinh ngày: .............................................. T i ạ..........................................................................................
CMND s : .................. C p Ngày……………………….T i ố ấ ạ ...............................................................
H kh u th ng trú: ộ ẩ ườ ..............................................................................................................................
Tôi làm đn này kính xin đc xác nh n hi n đang c trú t i đa ch : ơ ượ ậ ệ ư ạ ị ỉ ................................................
Danh sách nh ng ng i cùng c trú:ữ ườ ư
1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................
4. .............................................................................................................................................................
5. .............................................................................................................................................................
6. .............................................................................................................................................................
7. .............................................................................................................................................................
8. .............................................................................................................................................................
9. .............................................................................................................................................................
Lý do: .....................................................................................................................................................
Chân thành cám n.ơ
................., ngày...tháng...năm...
XÁC NH N CÔNG AN PH NẬ ƯỜ GNg i làm đnườ ơ