M u TB-1Aẫ
B TH NG M IỘ ƯƠ Ạ
S : …..ố
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Hà N i, ngày.......tháng......năm.....ộ
GI Y BIÊN NH NẤ Ậ
(Liên 1: Giao cho th ng nhânươ
Liên 2: L u t i đn v ti p nh n h sư ạ ơ ị ế ậ ồ ơ
Liên 3: L u t i đn v x lý h s )ư ạ ơ ị ử ồ ơ
B Th ng m i đã nh n c a:ộ ươ ạ ậ ủ
[Tên th ng nhân đăng ký]ươ
Đa ch tr s ị ỉ ụ ở
chính:.........................................................................................................
Đi n ệ
tho i:.................................................................................................................ạ
.......
h s đăng ký ho t đng nh ng quy n th ng m i, bao g m: ồ ơ ạ ộ ượ ề ươ ạ ồ
...........................................................................................................................
...............
...........................................................................................................................
...............
...........................................................................................................................
...............
Ngày thông báo k t qu : ........../.........../.............ế ả
NG I N P H SƯỜ Ộ Ồ Ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
NG I TI P NH N H SƯỜ Ế Ậ Ồ Ơ
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u treo)ọ ấ