ẫ M u TB­1A

Ộ ƯƠ Ộ Ủ B  TH Ạ NG M I

ố     S : ….. ộ ậ ạ Ệ   Ộ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ự Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

ộ Hà N i, ngày.......tháng......năm.....

Ậ Ấ GI Y  BI ÊN  NH N

ươ (Liên 1: Giao cho th ng nhân

ư ạ ơ ị ế ồ ơ ậ Liên 2: L u t i đ n v  ti p nh n h  s

ư ạ ơ ị ử Liên 3: L u t ồ ơ i đ n v  x  lý h  s )

ươ ậ ủ ạ ộ B  Th ng m i đã nh n c a:

ươ [Tên th ng nhân đăng ký]

ị

ỉ ụ ở Đ a ch  tr  s   chính:.........................................................................................................

Đi n ệ ạ tho i:................................................................................................................. .......

ạ ộ ượ ề ươ ạ ồ ồ ơ h  s  đăng ký ho t đ ng nh ng quy n th ng m i, bao g m:

........................................................................................................................... ...............

........................................................................................................................... ...............

........................................................................................................................... ...............

ế ả Ngày thông báo k t qu : ........../.........../.............

ƯỜ Ế Ồ Ơ Ậ NG ƯỜ Ộ Ồ Ơ I N P H  S NG I TI P NH N H  S

ọ ọ ấ (Ký, ghi rõ h  tên) (Ký, ghi rõ h  tên và đóng d u treo)