M u TB-1Bẫ
UBND T NH....Ỉ
S TH NG M IỞ ƯƠ Ạ [23]
S : …..ố
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
....., ngày....... tháng...... năm........
GI Y BIÊN NH NẤ Ậ
(Liên 1: Giao cho th ng nhânươ
Liên 2: L u t i đn v ti p nh n h sư ạ ơ ị ế ậ ồ ơ
Liên 3: L u t i đn v x lý h s )ư ạ ơ ị ử ồ ơ
S Th ng m iở ươ ạ [24].....................................đã nh n c a:ậ ủ
[Tên th ng nhân đăng ký] ươ
Đa ch tr s chính:ị ỉ ụ ở
…………………………………………………………………….
Đi n tho i:ệ ạ
………………………………………………………………………………
h s đăng ký ho t đng nh ng quy n th ng m i, bao g m: ồ ơ ạ ộ ượ ề ươ ạ ồ
...........................................................................................................................
...............
...........................................................................................................................
...............
...........................................................................................................................
...............
Ngày thông báo k t qu : ........../.........../.............ế ả
NG I N P H SƯỜ Ộ Ồ Ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
NG I TI P NH N H SƯỜ Ế Ậ Ồ Ơ
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u treo)ọ ấ