ẫ M u TB­1B

Ỉ Ộ Ủ UBND T NH....

Ở ƯƠ Ạ [23] S  TH NG M I ộ ậ ạ Ệ   Ộ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ự Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc ố S : ….. ....., ngày....... tháng...... năm........

Ậ Ấ GI Y  BI ÊN  NH N

ươ (Liên 1: Giao cho th ng nhân

ư ạ ơ ị ế ồ ơ ậ Liên 2: L u t i đ n v  ti p nh n h  s

ư ạ ơ ị ử Liên 3: L u t ồ ơ i đ n v  x  lý h  s )

ươ ậ ủ ở S  Th ng m i ạ [24].....................................đã nh n c a:

ươ [Tên th ng nhân đăng ký]

ị

ỉ ụ ở Đ a ch  tr  s  chính: …………………………………………………………………….

ạ ệ

Đi n tho i: ………………………………………………………………………………

ạ ộ ượ ề ươ ạ ồ ồ ơ h  s  đăng ký ho t đ ng nh ng quy n th ng m i, bao g m:

........................................................................................................................... ...............

........................................................................................................................... ...............

........................................................................................................................... ...............

ế ả Ngày thông báo k t qu : ........../.........../.............

ƯỜ Ế Ồ Ơ Ậ NG ƯỜ Ộ Ồ Ơ I N P H  S NG I TI P NH N H  S

ọ ọ ấ (Ký, ghi rõ h  tên) (Ký, ghi rõ h  tên và đóng d u treo)