(Ban hành kèm theo Quy chế hoạt động lưu ký chứng khoán)
Mẫu 12/LK
TRUNG TÂM
LƯU KÝ CHỨNG KHOÁN VIỆT NAM
Số:........./.............
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
........, ngày........tháng..........năm...........
GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP
SỔ/GIẤY CHỨNG NHẬN SỞ HỮU CHỨNG KHOÁN
Kính gửi: ……………………………………………
Căn cứ vào Yêu cầu rút chứng khoán của người sở hữu, Trung tâm Lưu ký Chứng khoán Việt
Nam (VSD) đề nghị Công ty cấp Sổ/Giấy chứng nhận sở hữu chứng khoán chi tiết như sau:
- Tên chứng khoán:……………………………………………………
(Ban hành kèm theo Quy chế hoạt động lưu ký chứng khoán)
Mẫu 12/LK
- Mã chứng khoán:………………………………………………………
STT Họ tên Số ĐKNSH* Ngày cấp* Địa chỉ Loại CK Số lượng
Ghi chú
Tổng cộng
Đề nghị Công ty gửi lại Sổ/Giấy chứng nhận sở hữu trên đến VSD chậm nhất vào
ngày:………………………………
Xin cảm ơn sự hợp tác của Quý Công ty!
Tổng Giám đốc/Giám đốc chi nhánh
(Ban hành kèm theo Quy chế hoạt động lưu ký chứng khoán)
Mẫu 12/LK
(Chữ ký, họ tên, đóng dấu)
Ghi chú:* Thông tin nhận diện tổ chức, cá nhân bao gồm số ĐKNSH và ngày cấp.