C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
GI Y Đ NGHẤ Ề Ị KHÁM GIÁM ĐỊNH
Kính g i:ử…………………………………………..
Tên tôi là .............................................................Sinh ngày….. tháng….. năm……
Ch hi n t i: ỗ ở ệ ạ .........................................................................................................
Gi y CMND/Th căn c c/Hấ ẻ ướ ộ chi u s : ế ố Ngày c p: ấ………..N i c p:ơ ấ ………..
S s BHXH/Mã s BHXH: ố ổ ố ……………………………….. 1...............................
Ngh /công vi c ề ệ …………………………………………….. 2................................
Đi n tho i liên h : ệ ạ ệ ...................................................................................................
Đ ngh đc giám đnh m c đ suy gi m kh năng lao đng:ề ị ượ ị ứ ộ ả ả ộ
Đ ngh giám đnh: ề ị ị ……………………………….3.................................................
Lo i hình giám đnh: ạ ị ……………………………..4 ................................................
N i dung ộgiám đnh: ị……………………………..5 .................................................
Đang h ng ch đ: ưở ế ộ …………………………….6 .................................................
Xác nh n c a UBND ho c Công an c pậ ủ ặ ấ
xã7
Ng i vi t gi y đ nghườ ế ấ ề ị
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
_____________________
1 Ghi số sổ BHXH ho c mã s BHXH. Vi c ghi mã s b o hi m xã h i chặ ố ệ ố ả ể ộ ỉ áp d ngụ
khi c quan bơ ảo hiểm xã h i chính th c có thông báo v vi c s d ng mã s bộ ứ ề ệ ử ụ ố ảo
hi m xã h i thay cho s sể ộ ố ổ bảo hi m xểã h i.ộ
2 Ghi rõ hi n có đang làm vi c trong môi tr ng cệ ệ ườ ó y u t gây b nh ngh nghi pế ố ệ ề ệ
đc đ ngh khám hay khôngượ ề ị
Tr ng h p là thân nhân c a ng i lao đng ườ ợ ủ ườ ộ đ ngh khám giám đnh đề ị ị ể h ng trưở ợ
c p tuấ ất hằng tháng thì không cần khai n i dung ngh /công vi c.ộ ề ệ
3 Ghi rõ m t ộtrong các hình th c khám giám đnh sau: lứ ị ần đầu/tái phát/l iạ/ tổng
h p/phúc quyợ ết.
4 Ghi rõ m t trong các n i dung khám giám đnh sau: tai n n lao đng/b nh nghộ ộ ị ạ ộ ệ ề
nghi p/hệ ưu trí/tu t/ấhưởng BHXH m t lộ ần/hưởng ch ếđ thai s nộ ả
5 Ghi rõ b nh, t t c n khám giám đnh theo các giệ ậ ầ ị ấy t đi u trờ ề ị
6 Ghi rõ ch đ đang hế ộ ưởng và tỷ l t n th ng c th n u có. N u ch a ệ ổ ươ ơ ể ế ế ư đcượ
hưởng chế đ thộì ghi: ch a.ư
7 Ch áp d ng đi v i tr ng h p thân nhân c a ng i lao đng là ng i ch u tráchỉ ụ ố ớ ườ ợ ủ ườ ộ ườ ị
nhi m l p h s ệ ậ ồ ơ đ ngh giám đnhề ị ị .