C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc L p – T Do – H nh Phúcộ ậ ự ạ
______________
GI Y M N XEẤ ƯỢ
Hôm nay, ngày….. tháng….. năm…….
Tên tôi là:..........................................................................................................................................
Đa ch :ị ỉ .............................................................................................................................................
S CMND:ố................................. ngày c p:ấ........................ N i c p:ơ ấ ...........................................
Tôi có m n c a anh/ch :ượ ủ ị ................................................................................................................
Đa ch :ị ỉ .............................................................................................................................................
CMND s :ố.............................................. do CA .....................................c p ngày:ấ.....................
Đi n tho i:ệ ạ .......................................................................................................................................
M t chi c xe:ộ ế ................................................................................. cùng tòan b gi y t đăng ký.ộ ấ ờ
BKS:................................................................................ nhãn hi uệ..............................................
Cùng đăng ký mang tên:............................................ S đăng kýố................................................
C p ngày:ấ........................................................................................................................................
Tôi h n anh/chẹ ị...................................................................... đn ngàyế…. tháng….. năm 200….
S hoàn tr anh/chẽ ả ị.................................................................... chi c xe cùng tòan b gi y t .ế ộ ấ ờ
N u sai h n tôi xin ch u toàn b trách nhi m tr c anh/chế ẹ ị ộ ệ ướ ị......................... và tru c ớ
pháp lu t N c C ng Hòa Xã H i Ch Nghĩa Vi t Namậ ướ ộ ộ ủ ệ
Ng i cho m n xeườ ượ
(Ký, ghi rõ H tên)ọNg i làm ch ngườ ứ
(Ký, ghi rõ H tên)ọNg i m n xeườ ượ
(Ký, ghi rõ H tên)ọ