CỘNG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
GI Y Y QUY NẤ Ủ Ề
S Công ch ng: ố ứ …...……….... Quy n s : 03 ể ố TP/CC-SCC/HĐGD.
VĂN PHÒNG CÔNG CH NG Đ I VI T Ứ Ạ Ệ - THÀNH PH HÀ N IỐ Ộ
Tr s : S 335, phụ ở ố ố Kim Mã, ph ng Ng c Khánh, qu n Ba Đườ ọ ậ ình, Hà N iộ
Tel: 04. 3747 8888 Fax: 04. 3747 3966
C NG HỘÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ủ Ệ
Đ c l p - T do -H nh phúcộ ậ ự ạ
GI Y U QUY N Ấ Ỷ Ề
Hôm nay, ngày ...... tháng ........ năm 2010, t i tr s Văn phạ ụ ở òng Công ch ngứ
Đ i Vi t - TP Hà N i, s 335, phạ ệ ộ ố ố Kim Mã, ph ng Ng c Khánh, qu n Baườ ọ ậ
Đình, thành ph Hà N i.ố ộ
Tôi là: .................................., sinh năm: ..........., CMND s : ............. do Công anố
.................. c p ngày ............., ấđăng ký h kh u th ng trú t i:ộ ẩ ườ ạ
S .......................ố
Tôi l p Gi y u quy n này v i n i dung nh sau:ậ ấ ỷ ề ớ ộ ư
1. Tôi là ............. ... là ch s h u ............................... theo các gi y t sau:ủ ở ữ ấ ờ
- ....
- ....
2. B ng Gi y này, tôi u quy n cho ông/bà ằ ấ ỷ ề .......................... (ng i có tên vàườ
đ a ch ghi d i đâyị ỉ ướ )
đ c ............................................................................................ượ
- ...
- ...
Ông/Bà ....................................... sinh năm: ………..., CMND số : ...................
do Công an ……………… c p ngày ấ.........................., đăng ký h kh u th ngộ ẩ ườ
trú t i: S ............................., thành ph Hà N i.ạ ố ố ộ
3. Th i h n y quy n làờ ạ ủ ề : ..................(...............) tháng k tể ừ ngày ký Gi yấ
này .
Tôi cam đoan ch u hoàn toàn trách nhi m trị ệ c pháp lu t v các n i dungướ ậ ề ộ
đ c tôi u quy n ghi trong Gi y u quy n này.ượ ỷ ề ấ ỷ ề
Tôi đã đ c l i nguyên văn Gi y u quy n này, đọ ạ ấ ỷ ề ã hiểu rõ nội dung và ký d iướ
đây đ làm b ng ch ng.ể ằ ứ
NG I Y QUY NƯỜ Ủ Ề
L I CH NG C A CÔNG CH NG VIÊNỜ Ứ Ủ Ư
Hôm nay, ngày...... tháng ..... năm 2010 (Ngày ...................................., năm hai
nghìn không trăm m i),ườ t i tr s Văn phạ ụ ở òng Công ch ng Đ i Vi t - TP Hàứ ạ ệ
N i: S 335, phộ ố ố Kim Mã, ph ng Ng c Khánh, qu n Ba Đườ ọ ậ ình, thành ph Hàố
N i.ộ
Tôi, Bùi Văn Dòn - Công ch ng viên Văn phứòng Công ch ng Đ i Vi t -ứ ạ ệ
TP Hà Nội ký tên d i đây ướ
CÔNG CH NG:Ứ
- Gi y u quy n này đ c l p b i ông/bà ấ ỷ ề ượ ậ ở ....................... có tên và đ a ch nhị ỉ ư
đã ghi trên;ở
- Ng i y quy n t nguy n l p Gi y u quy n này và cam đoan ch u tráchườ ủ ề ự ệ ậ ấ ỷ ề ị
nhi m v n i dung; ệ ề ộ
- N i dung u quy n phù h p v i pháp lu t và đ o độ ỷ ề ợ ớ ậ ạ ức xã h i; ộ
- Vào th i đi m l p Gi y y quy n này, ng i y quy n đ năng l c hành viờ ể ậ ấ ủ ề ườ ủ ề ủ ự
dân s phù h p theo quy đ nh c a pháp lu t;ự ợ ị ủ ậ
- Sau khi t đ c l i toàn văn, ng i y quy n công nh n đự ọ ạ ườ ủ ề ậ ã hiểu rõ toàn bộ
n i dung và độã ký vào Gi y u quy n này tr c s có m t c a tôi.ấ ỷ ề ướ ự ặ ủ
Gi y y quy n này g m ….t , ……trang (ấ ủ ề ồ ờ trong đó có 01 trang bìa và 01
trang l i ch ngờ ứ ), đ c l p thành 03 b n chính. L u t i Văn phượ ậ ả ư ạ òng Công
ch ng Đ i Vi t - TP Hà N i 01 b n.ứ ạ ệ ộ ả
S Công ch ng: ố ứ ….....…………… Quy n s : 03 ể ố TP/CC-SCC/HĐGD.
CÔNG CH NG VIÊNỨ
3