T NG C C THUỔ Ụ Ế C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
General Department of Taxation SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
C cụ
Thuế................................................................................
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Tax Department of....................... Independence – Freedom – Happiness
Số (No.): -----------------------------------
..........................., ngày (day) .............tháng (month) ............năm (year) ..............
GI Y XÁC NH N THU THU NH P ĐÃ N P T I VI T NAMẤ Ậ Ế Ậ Ộ Ạ Ệ
ĐI V I THU NH P T TI N LÃI C PH N, LÃI TI N CHO VAY,Ố Ớ Ậ Ừ Ề Ổ Ầ Ề
TI N B N QUY N HO C Ề Ả Ề Ặ PHÍ D CH V K THU TỊ Ụ Ỹ Ậ
CERTIFICATE OF TAX PAID ON DIVIDEND, INTEREST, ROYALTY OR
TECHNICAL FEE
C c Thu t nh/thành ph ..........................................................................xácụ ế ỉ ố
nh n đã thu (và/ho c mi n, gi m) s thu thu nh p c a đi t ng n p thu d iậ ặ ễ ả ố ế ậ ủ ố ượ ộ ế ướ
đây đi v i thu nh p t :ố ớ ậ ừ
The Tax Department of.........................................................certifies that it has
received (and/or granted the exemption, the reduction of) the income tax amount from
(to) the following taxpayer in respect of income on:
Ti n lãi c ph n ề ổ ầ Lãi ti n cho vay ềTi n b n quy n ề ả ề Phí d ch v k thu t ị ụ ỹ ậ
Dividend Interest Royalty Technical fee
Đi t ng th c h ngố ượ ự ưở (beneficial owner)
Tên
(Name):...........................................................................................................................
Đa ch ị ỉ (kinh doanh ho c n i c trú)ặ ơ ư :............................................................................
Address (of business or resident place)
Mã s thu (ho c ch ng minh th /h ố ế ặ ứ ư ộ
chi u):..................................................................ế
Tax identification number (or I.D card/passport)
Đi t ng đc u quy n nh n thu nh pố ượ ượ ỷ ề ậ ậ (trong tr ng h p không ph i là điườ ợ ả ố
t ng th c h ng)ượ ự ưở
Designated person as beneficiary (other than the beneficial owner)
Tên (Name):.......................................................................................................................
Đa ch (kinh doanh ho c n i c trú):............................................................................ị ỉ ặ ơ ư
Address (of business or resident place)
Mã s thu (ho c ch ng minh th /h chi u):..............................................................ố ế ặ ứ ư ộ ế
Tax identification number (or I.D card/passport)
1
M u s : ẫ ố 05/HTQT
(Ban hành kèm theo Thông t ư
s 156 /2013/TT-BTC ngàyố
6/11/2013 c a B Tài chính)ủ ộ
Đi t ng tr thu nh pố ượ ả ậ (Income payer)
Tên (Name):.......................................................................................................................
Đa ch (kinh doanh ho c n i cị ỉ ặ ơ ư
trú):...............................................................................
Address (of business or resident place)
Mã s thu (ho c ch ng minh th /h chi u):...............................................................ố ế ặ ứ ư ộ ế
Tax identification number (or I.D card/passport)
Lý do chi tr thu nh pả ậ (reason for which the payment is made):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Thu nh pậ
ch u thuị ế
Taxable
income
S thu ph i n pố ế ả ộ
Tax payable
S thu đãố ế
n p*ộ
Tax paid
Ngày n pộ
Due date
T ng sổ ố
thu ph iế ả
n pộ
Total of tax
payable
S thuố ế
th c ph iự ả
n pộ
Actual tax
due
S thuố ế
đc mi nượ ễ
gi mả
Exempted or
reduced
amount of
tax
* S thu đã n p b ng ch (Tax paid amount in words):ố ế ộ ằ ữ
…………………………………...
……………………………………………………………………………………….....
C C TR NG C C THU ..............Ụ ƯỞ Ụ Ế
Director of Tax Department of.............................
(Ký, ghi rõ h tên, và đóng d u)ọ ấ – (Sign, name and seal)
2