MẪU KẾT QUẢ GIÁM SÁT TRỌNG ĐIỂM NHÓM NAM THANH NIÊN KHÁM SƠ TUYỂN NGHĨA VỤ QUÂN
SỰ
(Ban hành kèm Thông tư số 09/2012/TT - BYT ngày 24 tháng 5 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
Số: ........../.........
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......., ngày.....tháng ..... năm.......
KẾT QUẢ GIÁM SÁT TRỌNG ĐIỂM NHÓM NAM THANH NIÊN KHÁM SƠ TUYỂN NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
Vị trí lấy mẫu:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Xét nghiệm HIV
Xét nghiệm
giang mai
STT
Mã Năm
sinh Địa chỉ cư trú
(Phường/Xã, Quận/Huyện)
(-) (+) (-) (+)
Ghi chú
NGƯỜI TỔNG HỢP
(Ký, ghi rõ họ tên)
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)