Tên đn vơ ị: ………………………….
Mã đn v :ơ ị …………………………...
Đa ch :ị ỉ ………………………………
PHI U YÊU C UẾ Ầ
(V/v tr s BHXH do c quan BHXH đang th c hi n rà soát)ả ổ ơ ự ệ
Ngày ……/…../20……, đn v ……………..ơ ị có n p sộ ổ BHXH c a ng i lao đng cho ủ ườ ộ
BHXH ……………….. đ rà soát, nh p thông tin trên s vào c s d li u theo mã s b u g i ể ậ ổ ơ ở ữ ệ ố ư ử
s ………………ố ho c theo phi u giao nh n h s s 626 (ho c phi u GNHS 320 cũ)/ặ ế ậ ồ ơ ố ặ ế
……………/SO, nay phát sinh ng i lao đng d ng đóng BHXH, BHTN (ngh vi c, h ng ch ườ ộ ừ ỉ ệ ưở ế
đ,....) theo danh sách sau:ộ
STT H và tênọS s BHXHố ổ Lý do Ghi chú
1 2 3 5
1
2
…
T ng s s BHXH đ ngh xác nh n:ổ ố ổ ề ị ậ …………………………………
……………, Ngày …. tháng …. năm 20….
Th tr ng đn vủ ưở ơ ị
(ký, ghi rõ h tên, đóng d u)ọ ấ
L u ý: tr ng h p sư ườ ợ ố l ng sượ ổ BHXH trong danh sách có nhi u mã b uề ư g i khác nhau thì đn vử ơ ị
ghi mã s b u g i vào c t ghi chú cùng dòng theo t ng số ư ử ộ ừ ố s .ổ