
M u s ẫ ố 40-DS (Ban hành kèm theo Ngh quy t s 01/2017/NQ-HĐTP ngày 13 tháng 01 năm 2017ị ế ố
c a H i đng Th m phán Tòa án nhân dân t i cao)ủ ộ ồ ẩ ố
TOÀ ÁN NHÂN DÂN......(1)
S :ố...../...../QĐST-HNGĐ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
...., ngày...... tháng ...... năm ......
QUY T ĐNHẾ Ị
CÔNG NH N THU N TÌNH LY HÔN Ậ Ậ
VÀ S THO THU N C A CÁC ĐNG SỰ Ả Ậ Ủ ƯƠ Ự
Căn c h s v án dân s th lý s ....................../.................../TLST/HNGĐứ ồ ơ ụ ự ụ ố
ngày.....tháng....năm......, gi aữ(2):
.........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.........................................................................
Căn c vào Đi u 212 và Đi u 213 c a B lu t t t ng dân s ;ứ ề ề ủ ộ ậ ố ụ ự
Căn c vào các đi u 55,..... c a Lu t hôn nhân và gia đình;ứ ề ủ ậ
Căn c vào biên b n ghi nh n s t nguy n ly hôn và hoà gi i thành ngày…..tháng……ứ ả ậ ự ự ệ ả
năm …..
XÉT TH Y:Ấ
Vi c thu n tình ly hôn và tho thu n c a các đng s đc ghi trong biên b n ghi nh nệ ậ ả ậ ủ ươ ự ượ ả ậ
s t nguy n ly hôn và hoà gi i thành ngày…. tháng..... năm ....... là hoàn toàn t nguy n vàự ự ệ ả ự ệ
không vi ph m đi u c m c a lu t, không trái đo đc xã h i.ạ ề ấ ủ ậ ạ ứ ộ
Đã h t th i h n 07 ngày, k t ngày l p biên b n ghi nh n s t nguy n ly hôn và hoà gi iế ờ ạ ể ừ ậ ả ậ ự ự ệ ả
thành, không có đng s nào thay đi ý ki n v s tho thu n đó.ươ ự ổ ế ề ự ả ậ
QUY T ĐNH:Ế Ị
1. Công nh n s thu n tình ly hôn gi a ậ ự ậ ữ (3)..............................................................
................................................................................................................................
2. Công nh n s tho thu n c a các đng s c th nh sau:ậ ự ả ậ ủ ươ ự ụ ể ư (4) .......................
................................................................................................................................
3. Quy t đnh này có hi u l c pháp lu t ngay sau khi đc ban hành và không b khángế ị ệ ự ậ ượ ị
cáo, kháng ngh theo th t c phúc th m.ị ủ ụ ẩ
N i nh n:ơ ậ TH M PHÁNẨ

- Đng s ;ươ ự
- Vi n ki m sát nhân dân cùng c p;ệ ể ấ
- C quan đã th c hi n vi c đăng k t hôn;ơ ự ệ ệ ế
-L u h s v án.ư ồ ơ ụ
(Ký tên, ghi rõ h tên, đóng d u)ọ ấ

H ng d n s d ng m u s ướ ẫ ử ụ ẫ ố 4 0-DS:
(1) Ghi tên Toà án nhân dân ra quy t đnh công nh n s tho thu n c a các đng s ; n u là Toàế ị ậ ự ả ậ ủ ươ ự ế
án nhân dân c p huy n thì c n ghi rõ Toà án nhân dân huy n nào thu c t nh, thành ph tr c thu c trungấ ệ ầ ệ ộ ỉ ố ự ộ
ng nào (ví d : Toà án nhân dân huy n X, t nh H), n u là Toà án nhân dân t nh, thành ph tr c thu cươ ụ ệ ỉ ế ỉ ố ự ộ
trung ng, thì ghi rõ Toà án nhân dân ươ t nh (thành ph ) đó (ví d : Toà án nhân dân thành ph Hà N i)ỉ ố ụ ố ộ .
(2) Ghi h tên, đa ch c a đng s . Tu theo đ tu i mà ghi Ông ho c Bà, Anh ho c Ch tr c khiọ ị ỉ ủ ươ ự ỳ ộ ổ ặ ặ ị ướ
ghi h tên.ọ
(3) Ghi h tên c a đng s ly hôn.ọ ủ ươ ự
(4) Ghi đy đ l n l t các tho thu n c a các đng s v t ng v n đ ph i gi i quy t trong vầ ủ ầ ượ ả ậ ủ ươ ự ề ừ ấ ề ả ả ế ụ
án đã đc th hi n trong biên b n ghi nh n s t nguy n ly hôn và hoà gi i thành (k c án phí).ượ ể ệ ả ậ ự ự ệ ả ể ả