ẫ ố

M u s  66/TB­TGN

Ban hành kèm theo Thông t

s  07/2019/TT­BCA

Ộ

Ộ

Ủ

ộ ậ ự ạ

ư ố ngày 20/3/2019 Ệ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

....................(1)                                          ....................(2)                                          S :ố ............/TB­TGN

.......(3)......., ngày ......... tháng ......... năm .........

ề ệ ạ ủ ụ V  vi c t m gi i theo th  t c hành chính THÔNG BÁO ữ ườ  ng

Kính g i: ử  ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ (4)

.............................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

; ứ ề ứ ủ ụ ậ ử Căn c  Đi u 122 Lu t x  lý vi ph m hành chính ạ ế ị Căn c  Quy t đ nh t m gi ạ i theo th  t c hành chính s ữ ườ  ng ố……...........................................….… ngày……../……../…….. do…....……………………...….……………………………………………………………………….................................ký; ố ớ ủ ụ ữ ườ  ng i theo th  t c hành chính đ i v i: ố ị ạ Đang t m gi Ông(Bà):................................................................................Sinh ngày:............/.........../.................Qu c t ch: Nghề nghi p:ệ ............................................................................................................................................................................................................................... ở ệ   hi n ơ N i t i:ạ ............................................................................................................................................................................................................................. ộ CMND/CCCD ặ ho c h ế chi u ố ............................Ngày s : c p:ấ .............................N iơ c p:ấ ............................................................................... t mạ Lý do gi :ữ ............................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................  đ nế

............gi

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

ữ ạ ắ ờ ờ ể ừ .............giờ..............phút,  ngày............./.........../........... ầ ,   b t   đ u   k   t là: Th i   gian   t m   gi ...........giờ...........phút, ngày.........../.........../........... ạ   t m ơ N i gi :ữ .................................................................................................................................................................................................................................

ậ V y thông báo đ ể......................................................................................................................bi t./.ế

ậ

ơ

NG

I RA THÔNG BÁO

ứ ụ ọ

ƯỜ ấ

(Ký, đóng d u; ghi rõ ch c v , h  tên)

N i nh n: ư ­ Nh  trên; ­ L u:ư ……….

ơ

ơ

ị

ổ ứ ơ

ặ ọ ậ ủ

ệ

ườ ị ạ

ữ

ườ

ữ

(4) Ghi rõ gia đình, t

ch c n i làm vi c ho c h c t p c a ng

i b  t m gi

. Tr

ợ ạ ng h p t m gi

ng

ườ   i

ư

ữ

ặ

ườ

ặ

ộ

ủ ả (1) Tên c  quan ch  qu n; (2) Tên đ n v  ra thông báo;  ờ ch a thành niên VPHC vào ban đêm ho c gi

trên 6 gi

ị (3) Ghi rõ đ a danh hành chính; ẹ  thì ghi rõ cha, m  ho c ng

i giám h