…….Tên c s y t :….ơ ở ế
Mã c s y t : ……ơ ở ế
M u s 21/BHYTẫ ố
TH NG KÊ D CH V K THU T THANH TOÁN BHYT Ố Ị Ụ Ỹ Ậ
Đi v i ng i b nh BHYT đăng ký ban đu/đa tuy n đnố ớ ườ ệ ầ ế ế
Tháng….Quý.…. Năm …..
STT Mã s theoố
danh m cụ
BYT
Tên d ch v y tị ụ ế
S l ng ố ượ Đn giáơ
(đng)ồThành ti nề
(đng)ồ
Ngo iạ
trúN i trúộ
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I. Khám b nh ệ
1001.1 04.1
II. Gi ng b nhườ ệ
1001.2 04.2.B3.1.K
1001.2 04.2.B3.1.K.2
….
III. Xét nghi mệ
......
IV. Ch n đoán hình nh, thăm dò ch c ẩ ả ứ
năng
V. Th thu t, ph u thu tủ ậ ẫ ậ
.......
T NG C NG (I+II+….+V)Ổ Ộ
........., ngày...tháng...năm...
Ng i l p bi uườ ậ ể
(Ký, h tên)ọ
Tr ng phòng ……ưở
(Ký, h tên)ọ
Giám đcố
(Ký, h tên, đóng d u)ọ ấ