C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI ĐĂNG KÝ VI C THAY ĐI, C I CHÍNH, Ờ Ệ Ổ Ả
B SUNG THÔNG TIN H T CH, XÁC ĐNH L I DÂN T CỔ Ộ Ị Ị Ạ Ộ
Kính g i: ử(1) ...........................................................................................................
H , ch đm, tên ng i yêu c u:ọ ữ ệ ườ ầ ...............................................................................................
N i c trú:ơ ư (2).....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Gi y t tùy thân: ấ ờ (3)............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Quan h v i ng i đc thay đi, c i chính, xác đnh l i dân t c, b sung thông tin hệ ớ ườ ượ ổ ả ị ạ ộ ổ ộ
t ch:ị....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Đ ngh c quan ề ị ơ đăng ký vi c ệ(4) .................................................................................................
cho ng i có tên d i đây:ườ ướ
H , ch đm, tên:ọ ữ ệ ..........................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................................................
Gi i tính:ớ................Dân t c:ộ.......................................................Qu c t ch: ố ị ....................................
N i c trú: ơ ư (2) ....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Gi y t tùy thân: ấ ờ (3)............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Đã đăng ký (5) ..............................................................................................................................
t iạ..................................................................................................................................................
.
ngày......... tháng ......... năm ........... s : ................ Quy n s :............................... ố ể ố .........................
N i dungộ: (6)......................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Lý do:
.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tôi cam đoan nh ng n i dung khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c pháp lu tữ ộ ự ậ ị ệ ướ ậ
v cam đoan c a mình.ề ủ
Đ ngh c p b n saoề ị ấ ả (7): Có , Không ; s l ng:...........b nố ượ ả (7).
Làm t i: ạ........................................., ngày .......... tháng ......... năm
................................................................
Ng i yêu c uườ ầ
(Ký, ghi rõ h , ch đm, tên)ọ ữ ệ
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên c quan đăng ký vi c thay đi, c i chính, b sung thông tin h t ch, xácơ ệ ổ ả ổ ộ ị
đnh l i dân t c.ị ạ ộ
(2) Ghi theo n iơ đăng ký th ng trú; n u không có n i đăng ký th ng trú thì ghi theoườ ế ơ ườ
n iơ đăng ký t m trú; tr ng h p không có n i đăng ký th ng trú và n i đăng ký t m trúạ ườ ợ ơ ườ ơ ạ
thì ghi theo n i đang sinh s ng.ơ ố
(3) Ghi thông tin v ềgi y t tùy thân, ghi rõ s , c quan c p, ngày c p h chi u,ấ ờ ố ơ ấ ấ ộ ế
ch ng minh nhân dân ho c gi y t h p l thay th (ứ ặ ấ ờ ợ ệ ế Ví d :ụ Ch ng minh nhân dân sứ ố
001089123 do Công an thành ph Hà N i c p ngày 20/10/2004).ố ộ ấ
(4) Ghi rõ n i dung lo i vi c đ ngh đăng ký.ộ ạ ệ ề ị
Ví d :ụ thay đi h , tên/ c i chính ph n khai v ch đm c a ng i m / xác đnhổ ọ ả ầ ề ữ ệ ủ ườ ẹ ị
l i dân t c/ b sung ph n khai v năm sinh c a ng i cha.ạ ộ ổ ầ ề ủ ườ
(5) Ghi rõ lo i vi c h t ch đã đăng ký tr c đây có liên quan. ạ ệ ộ ị ướ
Ví dụ: Đã đăng ký khai sinh t i UBND xã Hà H i, huy n Th ng Tín, thành ph Hàạ ồ ệ ườ ố
N i ngày 05 tháng 01 năm 2015, s 10 quy n s 01/2015.ộ ố ể ố
(6) Ghi rõ n i dung thay đi, c i chính h t ch, b sung thông h t ch, xác đnh l i dânộ ổ ả ộ ị ổ ộ ị ị ạ
t cộ
Ví d : ụ- Đc thay đi h t Nguy n Văn Nam thanh Vu Văn Nam. ượ ổ ọ ừ ễ
- Đc c i chính năm sinh t 1975 thành 1976ượ ả ừ
(7) Đ ngh đánh d u X vào ô n u có yêu c u c p b n sao và ghi rõ s l ng.ề ị ấ ế ầ ấ ả ố ượ