
M u s 03đ. T trình c a y ban nhân dân c p t nh đ ngh đi u ch nh ẫ ố ờ ủ Ủ ấ ỉ ề ị ề ỉ cơ
c u s d ng đtấ ử ụ ấ c a d ánủ ự 1
(Ban hành kèm theo Thông t s 33/2017/TT-BTNMT ngày 29 tháng 9 năm 2017 c a Bư ố ủ ộ
tr ng B Tài nguyên và Môi tr ngưở ộ ườ )
Y BAN NHÂN DÂN……..Ủ2 C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
S : ....ố ..., ngày..... tháng .....năm ....
T TRÌNH Ờ
V/v đ ngh đi u ch nh c c u s d ng đt ề ị ề ỉ ơ ấ ử ụ ấ đã đc th hi n trong ượ ể ệ Quy tế
đnh ịs ... ngày…tháng ...năm … ốc a Th t ng Chính phủ ủ ướ ủ)3
Kính g i: Th t ng Chính phử ủ ướ ủ
Căn c quy đnh t i Kho n 45 và Kho n 62 Đi u 2 Ngh đnh sứ ị ạ ả ả ề ị ị ố
01/2017/NĐ-CP ngày 06 tháng 01 năm 2017 c a Chính ph s a đi, b sung m tủ ủ ử ổ ổ ộ
s đi u c a các ngh đnh thi hành Lu t đt đai.ố ề ủ ị ị ậ ấ
Theo đ ngh c a ………………t i văn b n s ………….ề ị ủ ạ ả ố 4
1 B sung M u s 3đ vào Thông t s 30/2014/TT-BTNMT ngày 02 tháng 6 năm 2014 quy đnh v h ổ ẫ ố ư ố ị ề ồ
s giao đt, cho thuê đt, chuy n m c đích s d ng đt, thu h i đtơ ấ ấ ể ụ ử ụ ấ ồ ấ
2 Ghi tên t nh/thành ph tr c thu c trung ng n i có đtỉ ố ự ộ ươ ơ ấ
3 Ghi theo Quy t đnh thu h i đt, giao đt, cho thuê đt, cho phép chuy n m c đích s d ng đt c aế ị ồ ấ ấ ấ ể ụ ử ụ ấ ủ
Th t ng Chính ph ủ ướ ủ ban hành tr c ngày 01 tháng 7 năm ướ 2004
4 Ghi đy đ tên văn b n đ ngh c a ng i s d ng đt ho c c a c quan có th m quy nầ ủ ả ề ị ủ ườ ử ụ ấ ặ ủ ơ ẩ ề

y ban nhân dân t nh/thành ph ………………..báo cáo Th t ng ChínhỦ ỉ ố ủ ướ
ph cho đi u ch nh c c u s d ng đt đã th hi n trong ủ ề ỉ ơ ấ ử ụ ấ ể ệ Quy t đnh ế ị s …ố
ngày…tháng…..năm .. c a Th t ng Chính phủ ủ ướ ủ… 5, c th nh sau:ụ ể ư
1. Thông tin chung v d án…ề ự 6
- Tên d án:……………………………………………………….ự
- Thông tin v ch đu t :………………………………………ề ủ ầ ư
- Đa đi m khu đt:…………………………………………..ị ể ấ
- Thông tin v th a đt theo ề ử ấ quy t đnh thu h i đt, ế ị ồ ấ giao đt, ấcho thuê đt,ấ
cho phép chuy n m c đích s d ng đt c a Th t ng Chính ph đã ban hànhể ụ ử ụ ấ ủ ủ ướ ủ
tr c ngày 01 tháng 7 năm 2004 ướ (trong đó ghi thêm thu c đn v hành chính tr cộ ơ ị ướ
đây là…..nay là…..- n u có).ế
- Thông tin v th a đt theo các văn b n c a các c p tri n khai ề ử ấ ả ủ ấ ể quy t đnhế ị
thu h i đt, ồ ấ giao đt, ấcho thuê đt, cho phép chuy n m c đích s d ng đt c aấ ể ụ ử ụ ấ ủ
Th t ng Chính ph ủ ướ ủ (n u có)ế,
- Thông tin v vi c th c hi n nghĩa v tài chính ề ệ ự ệ ụ (n p ti n s d ng đt, ti nộ ề ử ụ ấ ề
thuê đt, phí, l phí….ghi n , mi n, gi m…),ấ ệ ợ ễ ả v tình tr ng pháp lý th a đt ề ạ ử ấ (nêu rõ
k t qu đi v i vi c c p ế ả ố ớ ệ ấ Gi y ch ng nh n quy n s d ng đtấ ứ ậ ề ử ụ ấ , quy n s h u nhàề ở ữ
và tài s n khác g n li n v i đt, gi i quy t tranh ch p, khi u ki n…).ở ả ắ ề ớ ấ ả ế ấ ế ệ
- Thông tin v thay đi quy n s d ng đt ề ổ ề ử ụ ấ (chuy n nh ng, cho thuê, gópể ượ
v n, th ch p, t ng cho, thu h i đt do vi ph m pháp lu t, thu h i đt trongố ế ấ ặ ồ ấ ạ ậ ồ ấ
tr ng h p khác…).ườ ợ
- Thông tin v ềgi y phép đu t ho c gi y ch ng nh n đu t ho c gi yấ ầ ư ặ ấ ứ ậ ầ ư ặ ấ
đăng ký kinh doanh ho c văn b n ch p thu n ch tr ng đu t ho c quy t đnhặ ả ấ ậ ủ ươ ầ ư ặ ế ị
5 Ghi theo Quy t đnh thu h i đt, giao đt, cho thuê đt, cho phép chuy n m c đích s d ng đt c aế ị ồ ấ ấ ấ ể ụ ử ụ ấ ủ
Th t ng Chính ph ủ ướ ủ ban hành tr c ngày 01 tháng 7 năm ướ 2004
6 Ghi tên d án đu t theo văn b n c a c p có th m quy nự ầ ư ả ủ ấ ẩ ề

ch tr ng đu t ho c gi y ch ng nh n đăng ký đu t đã c pủ ươ ầ ư ặ ấ ứ ậ ầ ư ấ , văn b n gia h n,ả ạ
văn b n t m d ng, văn b n h y, văn b n ch m d t…ả ạ ừ ả ủ ả ấ ứ
- Nêu thông tin thay đi trong quá trình đu t ổ ầ ư (c ph n hóa, chuy n nh ngổ ầ ể ượ
d án, chia, tách, sáp nh p, mua bán, chuy n đi công ty….)ự ậ ể ổ
- Thông tin v k t qu đu t tính đn th i đi m báo cáo…ề ế ả ầ ư ế ờ ể
- Thông tin v d báo kh năng đu t trong giai đo n ti p theo…ề ự ả ầ ư ạ ế
- Thông tin v s phù h p v i quy ho ch, k ho ch s d ng đt…ề ự ợ ớ ạ ế ạ ử ụ ấ
- Thông tin đánh giá v năng l c tài chính ề ự (v n, ngu n v n, kh năng huyố ồ ố ả
đng v n…) ộ ố đ ti p t c th c hi n ph n còn l i c a d án đu t .ể ế ụ ự ệ ầ ạ ủ ự ầ ư
2. N i dung đ ngh đi u ch nh c c u s d ng đtộ ề ị ề ỉ ơ ấ ử ụ ấ
2.1. Lý do đ ngh đi u ch nh:ề ị ề ỉ
- Nêu rõ lý do đ ngh c a ng i s d ng đt…ề ị ủ ườ ử ụ ấ
- Nêu rõ lý do đ ngh c a c quan có th m quy n ề ị ủ ơ ẩ ề (có văn b n c a cả ủ ơ
quan có th m quy n đ ngh đi u ch nh quy t đnh thu h i đt,ẩ ề ề ị ề ỉ ế ị ồ ấ giao đt, ấcho
thuê đt, cho phép chuy n m c đích s d ng đt c a Th t ng Chính ph - n uấ ể ụ ử ụ ấ ủ ủ ướ ủ ế
có).
2.2. N i dung đ ngh đi u ch nh c c u s d ng đt th hi n trongộ ề ị ề ỉ ơ ấ ử ụ ấ ể ệ
quy t đnh thu h i đt,ế ị ồ ấ giao đt, ấcho thuê đt, cho phép chuy n m c đích sấ ể ụ ử
d ng đt c a Th t ng Chính ph ụ ấ ủ ủ ướ ủ
Trên c s đ ngh c a ơ ở ề ị ủ 7…..và k t qu ki m tra, đánh giá h s và th c đaế ả ể ồ ơ ự ị
do y ban nhân dân …………..t ch c, y ban nhân dân ……th ng nh t đ nghỦ ổ ứ Ủ ố ấ ề ị
B Tài nguyên và Môi tr ng xem xét th m đnh trình Th t ng Chính ph choộ ườ ẩ ị ủ ướ ủ
phép đi u ch nh c c u s d ng đt th hi n trong Quy t đnh s ……………ngàyề ỉ ơ ấ ử ụ ấ ể ệ ế ị ố
………………c a Th t ng Chính ph …….. ủ ủ ướ ủ theo các n i dung sau:ộ
ST
TN i dung đi uộ ề
ch nhỉC c u s d ng đtơ ấ ử ụ ấ
theo Quy t đnh s …ế ị ố Đ ngh đi u ch nhề ị ề ỉ
c c u s d ngơ ấ ử ụ
7 Ghi đy đ tên văn b n đ ngh c a ng i s d ng đt ho c c a c quan có th m quy nầ ủ ả ề ị ủ ườ ử ụ ấ ặ ủ ơ ẩ ề

ngày…tháng…năm…
c a ủTh t ng Chínhủ ướ
phủđtấ
1 C c u s d ng đtơ ấ ử ụ ấ
tính theo t ng di nổ ệ
tích đt đc giao,ấ ượ
thuê …(ghi theo n iộ
dung quy t đnh c aế ị ủ
Th t ng Chínhủ ướ
ph ), trong đó:ủ
1.1 T ng di n tích đt thuổ ệ ấ
h iồ
1.2 T ng di n tích đtổ ệ ấ
giao cho ch đu tủ ầ ư
s d ng theo hìnhử ụ
th c giao đt khôngứ ấ
thu ti n s d ng đtề ử ụ ấ
(n u có)ế
1.3 T ng di n tích đtổ ệ ấ
giao cho ch đu tủ ầ ư
s d ng theo hìnhử ụ
th c giao đt có thuứ ấ
ti n s d ng đtề ử ụ ấ
(n u có)ế
1.4 T ng di n tích đtổ ệ ấ
cho ch đu t sủ ầ ư ử
d ng theo hình th cụ ứ
thuê đt (n u có)ấ ế
1.5 T ng di n tích đtổ ệ ấ
giao cho ch đu tủ ầ ư
qu n lý (n u có)ả ế
1.6 Thông tin khác…
2 C c u s d ng đtơ ấ ử ụ ấ
tính theo t ng m cừ ụ
đích s d ngử ụ
đt/t ng h ng m cấ ừ ạ ụ
…
2.1 H ng m c/m c đích…ạ ụ ụ
a Di n tích đtệ ấ

b V trí, ranh gi iị ớ
c Th i h n….., kờ ạ ể
t ….đn…ừ ế
d Hình th c s d ngứ ử ụ
(giao/thuê….)
đM c đích/ch c năng…ụ ứ
e Nh ng h n ch vữ ạ ế ề
quy n c a ng i sề ủ ườ ử
d ng đt (n u có)ụ ấ ế
………………….
2.3. Đánh giá tác đng c a vi c đi u ch nh c c u s d ng đt ộ ủ ệ ề ỉ ơ ấ ử ụ ấ
- Tác đng v kinh t ộ ề ế (tăng/gi m thu/chi ngân sách nhà n c, thay đi l iả ướ ổ ợ
ích nhà n c/xã h i/ch đu t , tăng/gi m v n đu t c a ch đu t , khướ ộ ủ ầ ư ả ố ầ ư ủ ủ ầ ư ả
năng tiêu th s n ph m t t h n/kém h n…s phù h p v i các quy ho ch, kụ ả ẩ ố ơ ơ ự ợ ớ ạ ế
ho ch liên quan… )ạ
- Tác đng v xã h i, môi tr ng… ộ ề ộ ườ (tăng/gi m m t đ dân s , tăng/gi mả ậ ộ ố ả
l u l ng giao thông, tăng/gi m các ch s ô nhi m môi tr ng…)ư ượ ả ỉ ố ễ ườ
2.4. Cam k t đm b o th c hi n theo c c u s d ng đt sau khiế ả ả ự ệ ơ ấ ử ụ ấ
đc đi u ch nhượ ề ỉ
- Xác đnh l i lo i đt, m c đích s d ng đt sau khi đc đi u ch nh cị ạ ạ ấ ụ ử ụ ấ ượ ề ỉ ơ
c u s d ng đt đ xác đnh nghĩa v tài chính phát sinh t vi c đi u ch nh cấ ử ụ ấ ể ị ụ ừ ệ ề ỉ ơ
c u s d ng đt ấ ử ụ ấ (ti n s d ng đt, ti n thuê đt, phí và l phí…)ề ử ụ ấ ề ấ ệ
- T ch c thu đy đ nghĩa v tài chính phát sinh t vi c đi u ch nh c c uổ ứ ầ ủ ụ ừ ệ ề ỉ ơ ấ
s d ng đt ử ụ ấ (n p ti n s d ng đt, ti n thuê đt, phí và l phí…)ộ ề ử ụ ấ ề ấ ệ
- Ch u trách nhi m đm b o không gây thi t h i, nh h ng đn quy n l iị ệ ả ả ệ ạ ả ưở ế ề ợ
c a ng i th 3 ủ ườ ứ (bên thuê đt, nh n th ch p, nh n góp v n…)ấ ậ ế ấ ậ ố , ph ng án gi iươ ả
quy t quy n l i c a ng i th 3 ế ề ợ ủ ườ ứ (n u có)ế.
- Bàn giao đt trên th c đa, xác đnh c th m c gi i đi u ch nh..ấ ự ị ị ụ ể ố ớ ề ỉ
- Hoàn thi n h s đa chính cho phù h p v i n i dung đã đi u ch nh cệ ồ ơ ị ợ ớ ộ ề ỉ ơ
c u s d ng đt….ấ ử ụ ấ
- T ch c th c hi n đúng ti n đ th c hi n d án, s d ng đt, c thổ ứ ự ệ ế ộ ự ệ ự ử ụ ấ ụ ể
là………
3. H s g i kèmồ ơ ử (01 b g m các văn b n sau)ộ ồ ả
- Văn b n đ ngh ả ề ị c a ch đu t ủ ủ ầ ư v n i dung đi u ch nh c c u s d ngề ộ ề ỉ ơ ấ ử ụ
đtấ;