
Y BAN NHÂN DÂN……..Ủ1
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
-------------
….ngày…tháng…năm….
T TRÌNH Ờ
V/v chuy n m c đích s d ng đt tr ng lúa, đt r ng phòng h , đt r ngể ụ ử ụ ấ ồ ấ ừ ộ ấ ừ
đc d ng trên đa bàn t nh…. năm ……ặ ụ ị ỉ
Kính g i: Th t ng Chính phử ủ ướ ủ
Th c hi n quy đnh c a pháp lu t…; ự ệ ị ủ ậ 2
Căn c Ngh quy t s ..../NQ-CP ngày …./…/……. c a Chính ph v vi cứ ị ế ố ủ ủ ề ệ
xét duy t quy ho ch s d ng đt đn năm ... và k ho ch s d ng đt 5 nămệ ạ ử ụ ấ ế ế ạ ử ụ ấ
(………………..) t nh...ỉ
Th c hi n k ho ch phát tri n kinh t - xã h i năm …... và căn c k t qu ràự ệ ế ạ ể ế ộ ứ ế ả
soát th c t ,ự ế y ban Ủnhân dân t nh…..báo cáo tình hình chuy n m c đích s d ngỉ ể ụ ử ụ
đt tr ng lúa, đt r ng đc d ng và đt r ng phòng h và đ ngh Th t ngấ ồ ấ ừ ặ ụ ấ ừ ộ ề ị ủ ướ
Chính ph cho phép chuy n m c đích s d ng đt tr ng lúa, đt r ng đc d ng vàủ ể ụ ử ụ ấ ồ ấ ừ ặ ụ
đt r ng phòng h .... năm …... trên đa bàn, c th nh sau:ấ ừ ộ ị ụ ể ư
I. Tình hình chuy n m c đích s d ng đt trên đa bànể ụ ử ụ ấ ị
1. V ch tiêu chuy n m c đích s d ng đt trên đa bàn đc xét duy t,ề ỉ ể ụ ử ụ ấ ị ượ ệ
g m:ồ
1.1. V ch tiêu chuy n m c đích s d ng đt ……………… trên đa bànề ỉ ể ụ ử ụ ấ ị
đc xét duy t, g m:ượ ệ ồ
a) Ch tiêu chuy n m c đích s d ng đt ………….trên đa bàn c p t nhỉ ể ụ ử ụ ấ ị ấ ỉ
đc xét duy t là…….ha;ượ ệ
b) Ch tiêu chuy n m c đích s d ng đt ………….trên đa bàn c p huy nỉ ể ụ ử ụ ấ ị ấ ệ
n i có đt xin chuy n m c đích đc xét duy t là…….ha;ơ ấ ể ụ ượ ệ
1.2. V ch tiêu chuy n m c đích s d ng đt ……………… trên đa bànề ỉ ể ụ ử ụ ấ ị
đc xét duy t, g m:ượ ệ ồ
a) Ch tiêu chuy n m c đích s d ng đt ………….trên đa bàn c p t nhỉ ể ụ ử ụ ấ ị ấ ỉ
đc xét duy t là…….ha;ượ ệ
b) Ch tiêu chuy n m c đích s d ng đt ………….trên đa bàn c p huy nỉ ể ụ ử ụ ấ ị ấ ệ
1 Ghi tên tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương nơi có đất
2 Liệt kê cụ thể các căn cứ pháp lý liên quan đến việc chuyển mục đích sử dụng đất trồng lúa,
đất rừng đặc dụng, đất rừng phòng hộ.

n i có đt xin chuy n m c đích đc xét duy t là…….ha;ơ ấ ể ụ ượ ệ
……………………………………………..
2. T ng di n tích đt tr ng lúa, đt r ng đc d ng và đt r ng phòng h đãổ ệ ấ ồ ấ ừ ặ ụ ấ ừ ộ
c p có th m quy n cho phép chuy n m c đích s d ng đt tính đn th iấ ẩ ề ể ụ ử ụ ấ ế ờ
đi m…………………, bao g m:ể ồ
2.1. T ng di n tích đt …………………………………………. đã đc Thổ ệ ấ ượ ủ
t ng Chính ph cho phép chuy n m c đích s d ng đt là ……….ha đ th cướ ủ ể ụ ử ụ ấ ể ự
hi n …….. công trình, d án;ệ ự
………………………………………………………….
2.2. T ng di n tích đt ………………… đã đc H i đng nhân dân c pổ ệ ấ ượ ộ ồ ấ
t nh cho phép chuy n m c đích s d ng đt là ……….ha đ th c hi n …….. côngỉ ể ụ ử ụ ấ ể ự ệ
trình, d án;ự
………………………………………………………….
3. Th c tr ng vi c chuy n m c đích s d ng đt:ự ạ ệ ể ụ ử ụ ấ
3.1. T ng di n tích đt …………………………………………. đã đc Thổ ệ ấ ượ ủ
t ng Chính ph cho phép chuy n m c đích s d ng đt và đã th c hi n làướ ủ ể ụ ử ụ ấ ự ệ
……….ha đ th c hi n …….. công trình, d án;ể ự ệ ự
T ng di n tích đt …………………………………………. đã đc Thổ ệ ấ ượ ủ
t ng Chính ph cho phép chuy n m c đích s d ng đt nh ng ch a th c hi n làướ ủ ể ụ ử ụ ấ ư ư ự ệ
……….ha đ ngh xem xét đi u ch nh (kèm theo danh m c các công trình, d ánề ị ề ỉ ụ ự
ch a tri n khai);ư ể
……………………………………………………………………………………
..
3.2. T ng di n tích đt …………………………………………. đã đc H iổ ệ ấ ượ ộ
đng nhân dân c p t nh cho phép chuy n m c đích s d ng đt và đã th c hi n làồ ấ ỉ ể ụ ử ụ ấ ự ệ
……….ha đ th c hi n …….. công trình, d án;ể ự ệ ự
T ng di n tích đt …………………………………………. đã đc H iổ ệ ấ ượ ộ
đng nhân dân c p t nh nh ng ch a th c hi n là ……….ha đ ngh xem xét đi uồ ấ ỉ ư ư ự ệ ề ị ề
ch nh (kèm theo danh m c các công trình, d án ch a tri n khai);ỉ ụ ự ư ể
……………………………………………………………………………………
..
3.3. T ng di n tích đt …………………………………………. đã chuy nổ ệ ấ ể
m c đích s d ng đt mà không ph i xin phép Th t ng Chính ph , H i đngụ ử ụ ấ ả ủ ướ ủ ộ ồ
nhân dân c p t nh là ……….ha;ấ ỉ
4. Đánh giá v ch tiêu chuy n m c đích s d ng đt tr ng lúa, đt r ng đcề ỉ ể ụ ử ụ ấ ồ ấ ừ ặ
d ng và đt r ng phòng h đc xét duy t còn l i, g m:ụ ấ ừ ộ ượ ệ ạ ồ
- Đánh giá v ch tiêu chuy n m c đích s d ng đt ……………so v i chề ỉ ể ụ ử ụ ấ ớ ỉ
tiêu phân b trên đa bàn c p t nh;ổ ị ấ ỉ
- Đánh giá v ch tiêu chuy n m c đích s d ng đt ………so v i ch tiêuề ỉ ể ụ ử ụ ấ ớ ỉ
phân b trên đa bàn c p huy n n i có đt xin chuy n m c đích;ổ ị ấ ệ ơ ấ ể ụ

II. Đ ngh cho phép chuy n m c đích s d ng đt tr ng lúa, đt r ngề ị ể ụ ử ụ ấ ồ ấ ừ
đc d ng và đt r ng phòng h năm 20... đ th c hi n các d án, công trình ặ ụ ấ ừ ộ ể ự ệ ự
1. Vi c chuy n m c đích s d ng đt…………………….đ th c hi nệ ể ụ ử ụ ấ ể ự ệ
………………….so v i K ho ch s d ng đt c p huy n n i có đt xin chuy nớ ế ạ ử ụ ấ ấ ệ ơ ấ ể
m c đích đã đc phê duy t, đi u ch nh: ụ ượ ệ ề ỉ
……………………………………………………………………………………
..
2. Vi c l p d án đu t …………………so v i quy đnh c a pháp lu tệ ậ ự ầ ư ớ ị ủ ậ
chuyên ngành:
……………………………………………………………………………………
……..
UBND t nh đã rà soát, th m đnh nhu c u s d ng đt c a các côngỉ ẩ ị ầ ử ụ ấ ủ trình, dự
án, đm b o ph ng án s d ng đt ti t ki m và ch u trách nhi m đm b o chả ả ươ ử ụ ấ ế ệ ị ệ ả ả ỉ
tiêu s d ng đt đã đc xét duy t; đm b o tính kh thi c a các công trình,ử ụ ấ ượ ệ ả ả ả ủ dự
án trên th c t và các quy đnh pháp lu t có liên quan./.ự ế ị ậ
Ghi chú: B n s văn b n g i vào đa ch email:ả ố ả ử ị ỉ
cucquyhoachdatdai@monre.gov.vn.
N i nh n:ơ ậ
- Nh trên;ư
- Văn phòng Chính phủ;
- Các B : TNMT, NNPTNT;ộ
- Các S : TNMT, NNPTNT;ở
- L u VT.ư
TM. Y BAN NHÂN DÂNỦ
CH T CHỦ Ị