TÊN C QUANƠ
-------
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
S : ………….ố…………., ngày …… tháng …... năm …..
T TRÌNHỜ
Th m đnh Báo cáo nghiên c u ti n kh thi, Báo cáo đ xu t ch tr ng đu t dẩ ị ứ ề ả ề ấ ủ ươ ầ ư ự
án………………..
Kính g i: (C quan ch trì th m đnh)ử ơ ủ ẩ ị
Căn c Lu t đu t côngứ ậ ầ ư ngày 18 tháng 6 năm 2014;
Các căn c pháp lý khác (có liên quan),ứ
(Tên c quan) trình (C quan ch trì th m đnh) th m đnh Báo cáo nghiên c u ti n khơ ơ ủ ẩ ị ẩ ị ứ ề ả
thi/Báo cáo đ xu t ch tr ng đu t d án (Tên d án) v i các n i dung chính sau:ề ấ ủ ươ ầ ư ự ự ớ ộ
I. THÔNG TIN CHUNG D ÁNỰ
1. Tên d án:ự
2. D án nhóm:ự
3. C p quy t đnh ch tr ng đu t d án:ấ ế ị ủ ươ ầ ư ự
4. C p quy t đnh đu t d án:ấ ế ị ầ ư ự
5. Tên ch đu t (n u có):ủ ầ ư ế
6. Đa đi m th c hi n d án:ị ể ự ệ ự
7. D ki n t ng m c đu t d án: (trong đó làm rõ ngu n v n đu t và m c v n c thự ế ổ ứ ầ ư ự ồ ố ầ ư ứ ố ụ ể
theo t ng ngu n, phân k đu t s d ng ngu n v n theo th i gian c th ).ừ ồ ỳ ầ ư ử ụ ồ ố ờ ụ ể
8. Ngu n v n đ ngh th m đnh:ồ ố ề ị ẩ ị
9. Ngành, lĩnh v c, ch ng trình s d ng ngu n v n đ ngh th m đnh:ự ươ ử ụ ồ ố ề ị ẩ ị
10. Th i gian th c hi n (ti n đ và phân k đu t th c hi n d án):ờ ự ệ ế ộ ỳ ầ ư ự ệ ự
11. Hình th c đu t c a d án:ứ ầ ư ủ ự
12. Các thông tin khác (n u có):ế
II. DANH M C H S KÈM THEOỤ Ồ Ơ
Kèm theo đy đ các h s theo quy đnh t i Đi u 20 c a Ngh đnh này.ầ ủ ồ ơ ị ạ ề ủ ị ị
(Tên c quan) trình (C quan ch trì th m đnh) xem xét, th m đnh Báo cáo nghiên c u ti nơ ơ ủ ẩ ị ẩ ị ứ ề
kh thi, Báo cáo đ xu t ch tr ng đu t d án (Tên d án)./.ả ề ấ ủ ươ ầ ư ự ự
N i nh n:ơ ậ
- Nh trên;ư
- C quan quy t đnh ch tr ng đu tơ ế ị ủ ươ ầ ư
d án;ự
- C quan th m đnh ngu n v n và kh ơ ẩ ị ồ ố ả
năng cân đi v n d án;ố ố ự
- Các c quan liên quan khác;ơ
- L u: ………………ư
ĐI DI N C QUAN TRÌNHẠ Ệ Ơ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóngọ ứ ụ d u)ấ
Tên ng i đi di nườ ạ ệ