M u s 01ẫ ố
(ban hành kèm theo Ngh đnhị ị 15/2021/NĐ-CP ngày 03/3/2021 c a Chínhủ
ph )ủ
TÊN T CH CỔ Ứ
------- C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
S : ………..ố………, ngày … tháng …. năm ……..
T TRÌNHỜ
Th m đnh thi t k xây d ng tri n khai sau thi t k c sẩ ị ế ế ự ể ế ế ơ ở
Kính g i:ử (C quan chuyên môn v xây d ng).ơ ề ự
Căn c Lu t Xây d ng s 50/2014/QH13 đã đc s a đi, b sung m t s ứ ậ ự ố ượ ử ổ ổ ộ ố
đi u theo Lu t s 03/2016/QH14, Lu t s 35/2018/QH14, Lu t s ề ậ ố ậ ố ậ ố
40/2019/QH14 và Lu t s 62/2020/QH14;ậ ố
Căn c Ngh đnh s 15/2021/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2021 c a Chính ứ ị ị ố ủ
ph quy đnh chi ti t m t s n i dung v qu n lý d án đu t xây d ng;ủ ị ế ộ ố ộ ề ả ự ầ ư ự
Các căn c pháp lý khác có liên quan;ứ
(Tên ch đu t ) trình (C quan chuyên môn v xây d ng) th m đnh thi t kủ ầ ư ơ ề ự ẩ ị ế ế
xây d ng tri n khai sau thi t k c sự ể ế ế ơ ở
I. THÔNG TIN CHUNG CÔNG TRÌNH
1. Tên công trình: ……………………………………………………………….
2. Lo i, C p công trình: ạ ấ
……………………………………………………………….
3. Thu c d án: Theo quy t đnh đu t đc phê duy t ộ ự ế ị ầ ư ượ ệ
………………………………
4. Tên ch đu t và các thông tin đ liên l c (đi n tho i, đa ch ,...): ủ ầ ư ể ạ ệ ạ ị ỉ
………………….
5. Đa đi m xây d ng: ị ể ự
……………………………………………………………….
6. Giá tr d toán xây d ng công trình: ị ự ự
…………………………………………………………
7. Ngu n v n đu t : ………………… ồ ố ầ ư (xác đnh và ghi rõ: v n đu t ị ố ầ ư
công/v n nhà n c ngoài đu t công/v n khác/th c hi n theo ph ng th c ố ướ ầ ư ố ự ệ ươ ứ
PPP)
8. Nhà th u kh o sát xây d ng: ầ ả ự
……………………………………………………………….
9. Nhà th u l p thi t k xây d ng: ầ ậ ế ế ự
……………………………………………………………….
10. Nhà th u th m tra thi t k xây d ng: ầ ẩ ế ế ự
……………………………………………………….
11. Tiêu chu n, quy chu n áp d ng: ẩ ẩ ụ
…………………………………………………………….
12. Các thông tin khác có liên quan:
…………………………………………………………….
II. DANH M C H S G I KÈM BAO G MỤ Ồ Ơ Ử Ồ
1. Văn b n pháp lý: ảli t kê các văn b n pháp lý có liên quan theo quy đnh t i ệ ả ị ạ
kho n 3 Đi u 37 c a Ngh đnh này.ả ề ủ ị ị
2. Tài li u kh o sát xây d ng, thi t k xây d ng:ệ ả ự ế ế ự
- H s kh o sát xây d ng đc Ch đu t nghi m thu, xác nh n;ồ ơ ả ự ượ ủ ầ ư ệ ậ
- H s thi t k xây d ng bao g m thuy t minh và b n v ;ồ ơ ế ế ự ồ ế ả ẽ
- D toán xây d ng đi v i công trình s d ng v n đu t công, v n nhà ự ự ố ớ ử ụ ố ầ ư ố
n c ngoài đu t công.ướ ầ ư
3. H s năng l c c a các nhà th u:ồ ơ ự ủ ầ
III. ĐÁNH GIÁ V H S THI T K XÂY D NGỀ Ồ Ơ Ế Ế Ự
1. S đáp ng yêu c u c a thi t k xây d ng v i nhi m v thi t k , quy đnhự ứ ầ ủ ế ế ự ớ ệ ụ ế ế ị
t i h p đng thi t k và quy đnh c a pháp lu t có liên quan.ạ ợ ồ ế ế ị ủ ậ
2. S phù h p c a thi t k xây d ng v i yêu c u v dây chuy n và thi t b ự ợ ủ ế ế ự ớ ầ ề ề ế ị
công ngh (n u có).ệ ế
3. Vi c l p d toán xây d ng công trình; s phù h p c a giá tr d toán xây ệ ậ ự ự ự ợ ủ ị ự
d ng công trình v i giá tr t ng m c đu t xây d ng.ự ớ ị ổ ứ ầ ư ự
(Tên t ch c)ổ ứ trình (C quan chuyên môn v xây d ng)ơ ề ự th m đnh thi t k xâyẩ ị ế ế
d ng tri n khai sau thi t k c s (tên công trình) v i các n i dung nêu trên.ự ể ế ế ơ ở ớ ộ
N i nh n:ơ ậ
- Nh trên; ư
- L u:...ư
ĐI DI N T CH CẠ Ệ Ổ Ứ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóng d u)ọ ứ ụ ấ