Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
Ơ
Ậ
Đ N XIN XÁC NH N HOÀN C NH KHÓ KHĂN
Ả
UBND xã, (ph ng):.................................... Kính g i:ở ườ
ị
ng ớ ệ ườ ố ọ ể ậ ư ả
ệ ộ
ộ i: t ộ ổ ề i: t ẹ ổ ề ệ ở ạ ................................... ệ ................................................................................................ ệ ở ạ .................................... ệ ................................................................................................. ....................................................................... ị 1. Tôi tên là:………………………….Sinh ngày:............................ 2. Quê quán:................................................................................................... 3. Đ a ch (t m trú): ....................................................................................... ỉ ạ ........................................................................................................................ 4. Hi n là sinh viên l p:….............Khoa ……., Tr ............................. 5. Mã s sinh viên: .......................................................................................... 6. Đi m trung bình h c kỳ………...........................,……………..đi m. ể Xin đ c xác nh n gia đình tôi hi n đang có hoàn c nh nh sau: ệ ượ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 7. Gia đình thu c di n: Chính sách C, Vùng sâu , , H nghèo Cha:………….........................,.....…tu i, hi n Ngh nghi p: M :………..............................,…....tu i, hi n Ngh nghi p: Khác (cha m ly thân,ly d …): ẹ ằ (n u đã m t thì ghi năm và lý do m t, n u b nh thì ghi rõ b nh gì, có n m ế ệ ế ấ ấ ng binh thì ghi rõ h n th ng binh ) vi n không, b nh vi n nào? n u là th ạ ệ ươ ệ ệ ệ ế ươ
Ng ể ả ườ ổ i l n nh t……….tu i, ấ ớ Ng ườ ổ i còn đang đi h c: C p 1:….......……, C p 2:…..….....…, C p 3: ỏ ấ ườ ấ ấ ấ 8. Gia đình có……anh ch em (k c tôi). ị i nh nh t…………tu i. S ng ọ ố …………, Đ i h c…………… ạ ọ ấ ồ ề ậ ủ ậ ồ ế ả 9. Nhà tôi có ......…m2 đ t tr ng (nuôi)….. …....………………………….. 10. Gia đình có Buôn bán nh (ngh nghi p khác)….……………... ệ ỏ 11. Thu nh p bình quân c a gia đình……………………….đ ng/tháng 12. B n thân tôi: Thu nh p…………………….đ ng/tháng (n u có) 13. Lý do xin xác nh n: (VD: b sung h s xin h c b ng, vay v n….) ồ ọ ổ ồ ơ ậ ổ ố
