C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N XIN XÁC NH NƠ Ậ
HOÀN C NH KHÓ KHĂNẢ
Kính g i:ởUBND xã, (ph ng):....................................ườ
1. Tôi tên là:………………………….Sinh ngày:............................
2. Quê quán:...................................................................................................
3. Đ a ch (t m trú): ị ỉ ạ .......................................................................................
........................................................................................................................
4. Hi n là sinh viên l p:….............Khoa ……., Tr ng ệ ớ ườ .............................
5. Mã s sinh viên:ố..........................................................................................
6. Đi m trung bình h c kỳ………...........................,……………..đi m.ể ọ ể
Xin đ c xác nh n gia đình tôi hi n đang có hoàn c nh nh sau:ượ ậ ệ ả ư
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
7. Gia đình thu c di n: ộ ệ
Chính sách C, Vùng sâu , , H nghèo ộ ộ
Cha:………….........................,.....…tu i, hi n t i:ổ ệ ở ạ ...................................
Ngh nghi p: ề ệ ................................................................................................
M :………..............................,…....tu i, hi n t i:ẹ ổ ệ ở ạ ....................................
Ngh nghi p:ề ệ .................................................................................................
Khác (cha m ly thân,ly d …):ẹ ị .......................................................................
(n u đã m t thì ghi năm và lý do m t, n u b nh thì ghi rõ b nh gì, có n mế ấ ấ ế ệ ệ ằ
vi n không, b nh vi n nào? n u là th ng binh thì ghi rõ h n th ng binh )ệ ệ ệ ế ươ ạ ươ
8. Gia đình có……anh ch em (k c tôi). ị ể ả Ng i l n nh t……….tu i,ườ ớ ấ ổ
Ng i nh nh t…………tu i.ườ ỏ ấ ổ
S ng i còn đang đi h c: C p 1:….......……, C p 2:…..….....…, C p 3:ố ườ ọ ấ ấ ấ
…………, Đ i h c……………ạ ọ
9. Nhà tôi có ......…m2 đ t tr ng (nuôi)….. …....…………………………..ấ ồ
10. Gia đình có Buôn bán nh (ngh nghi p khác)….……………...ỏ ề ệ
11. Thu nh p bình quân c a gia đình……………………….đ ng/thángậ ủ ồ
12. B n thân tôi: Thu nh p…………………….đ ng/tháng (n u có)ả ậ ồ ế
13. Lý do xin xác nh n: (VD: b sung h s xin h c b ng, vay v n….)ậ ổ ồ ơ ọ ổ ố
…,Ngày…tháng……năm 20....
Xác nh n c a chính ậ ủ Ng i làm đ nườ ơ
quy n đ a ph ngề ị ươ