vietnam medical journal n02 - MAY - 2020
196
MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ HỞ VAN 3 LÁ VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG
CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP NHẬP VIỆN
Hoàng Văn Sỹ*
TÓM TẮT54
Đặt vấn đề: Hở van 3 lá là dấu hiệu thường gặp
trên siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim. Ảnh hưởng của
hở van 3 lá vào phân tầng tiên lượng dự hậu ngày
càng được quan tâm. Tuy nhiên, không có đồng nhất
giữa các kết quả nghiên cứu được công bố gần đây.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá mối liên quan giữa
độ nặng của hở van 3 lá và tiên lượng thời điểm 6
tháng sau xuất viện của bệnh nhân suy tim sau nhập
viện vì một đợt suy tim cấp. Phương nghiên nghiên
cứu: Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Tiêu chí dự
hậu chính là tỉ lệ tái nhập viện vì suy tim hoặc tử vong
do mọi nguyên nhân tại thời điểm 6 tháng sau xuất
viện. Kết quả: 89 bệnh nhân suy tim cấp được chọn
liên tiếp vào nghiên cứu. Độ tuổi trung bình của dân
số nghiên cứu là 64,8 ± 16,3, giới nam chiếm 71,9%
và chức năng co bóp thất trái (EF) là 31,8%. Mức độ
nặng của hở van 3 lá được chia thành không hở/hở
nhẹ van 3 lá (42 bệnh nhân) và hở trung bình/hở
nặng (47 bệnh nhân). Ở thời điểm 6 tháng, có 36
bệnh nhân (40,4%) tái nhập viện vì suy tim hoặc tử
vong. Không có mối liên quan giữa mức độ nặng của
hở van 3 lá và dự hậu lâm sàng. Tỷ số số chênh cho
biến cố của hở van 3 lá trung bình/nặng so với không
hở/hở nhẹ lần lượt 1,76 (khoảng tin cậy 95% 0,75 –
4,1) và 0,57 (khoảng tin cậy 95% 0,24 – 1,34). Kết
luận: Nghiên cứu cho thấy mức độ hở van 3 lá không
liên quan đến các biến cố lâm sàng ở bệnh nhân suy
tim cấp nhập viện.
Từ khóa:
Hở van 3 lá, suy tim, tiên lượng.
SUMMARY
THE RELATIONSHIP BETWEEN OF
TRICUSPID REGURGITATION SEVERITY
AND CLINICAL OUTCOMES IN PATIENTS
WITH ACUTE HEART FAILURE FOLLOWING
HOSPITALIZATION
Background:
Tricuspid regurgitation is a common
echocardiographic finding in patient with heart failure.
The impact of tricuspid regurgitation in prognosis
stratification is becoming increasingly relevant in
recent years. However, it is not consistent between
results of recently published studies.
Objectives:
We
sought to evaluate the assioation between tricuspid
regurgitation severity and at 6-month clinical
outcomes in patients with heart failure following a
hospitalization for acute heart failure.
Methods and
Materials:
Methods: A prospective cohort study. The
study endpoint was heart failure recurrent admission
*Đại học Y Dược TP. HCM
Chịu trách nhiệm chính: Hoàng Văn Sỹ
Email: hoangvansy@gmail.com
Ngày nhận bài: 11.3.2020
Ngày phản biện khoa học: 4.5.2020
Ngày duyệt bài: 18.5.2020
or all-cause mortality at the 6 month-post discharge.
Results:
We included 89 consecutive patients
admitted for acute heart failure. Mean age was 64.8 ±
16.3 years, 71.9% were male and the mean of left
ventricular ejection fraction was 31.8%. The severity
of tricuspid regurgitation was divided on non/mild
tricuspid regurgitation (42 patients) and
moderate/severe tricuspid regurgitation (47 patients).
At 6-month follow up, 36 (40.4%) patients hay heart
failure-recurrent hospitalization and death. No the
assosiation of severity of tricuspid regurgitation with
clinical outcome was observed. Indeed, the odd ratios
for outcome for moderate/severe tricupid regurgitation
versus non/mild tricuspid regurgitation were as
follows: odd ratios 1.76 (95% confidence intervals
0.75–4.1), and odd ratios 0.75 (95% confidence
intervals 0.34 – 1.34), respectively.
Conclusion:
The
study revealed that the severity of tricuspid
regurgitation was not related with clinical events in
patients with heart failure following a hospitalization
for acute heart failure.
Keywords:
Tricuspid regurgitation, heart failure,
prognosis
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một hội chứng trên lâm sàng, đặc
trưng với các đợt nhập viện do tình trạng mất
bù. Khi nhập viện do tình trạng suy tim mất bù,
tử suất do suy tim tăng lên, chất lượng cuộc
sống giảm và tăng gánh nặng chăm sóc y tế cho
bệnh nhân. Trên thực tế lâm sàng, cần xác định
những bệnh nhân có nguy cơ cao phải tái nhập
viện do tình trạng suy tim cấp để có chiến lược
điều trị tối ưu cũng như phòng ngừa tái nhập
viện cho bệnh nhân [1].
Hở van 3 lá là tình trạng tổn thương van tim
thường gặp ở bệnh nhân suy tim. Nguyên nhân
phổ biến của hở van 3 lá ở bệnh nhân suy tim
thường là cơ năng, có thể do các bất thường đơn
thuần hoặc kết hợp của các yếu tố như dãn thất
phải, rối loạn cấu trúc dưới van hoặc dãn vòng
van [2]. Mối liên quan về dự hậu ở những bệnh
nhân suy tim có hở van 3 lá đã được ghi nhận.
Với các kết quả ban đầu cho thấy, mức độ hở
van 3 lá càng nặng thì bệnh nhân suy tim càng
dễ xảy ra biến cố tái nhập viện do suy tim hoặc
tử vong [3]. Tuy nhiên, ảnh hưởng của hở van 3
lá cơ năng lên tiên lượng sống còn không đồng
nhất giữa các nghiên cứu và cũng không đồng
nhất trong các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau
của suy tim [4],[5]. Vấn đề còn ít được quan tâm
tại Việt Nam. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này để đánh giá mối liên quan giữa mức độ
hở van 3 lá và kết cục dài hạn gồm tái nhập viện
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2020
197
do suy tim hoặc tử vong ở bệnh nhân bị suy tim
cấp nhập viện.
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được thực
hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy, với thời gian nhận
bệnh vào nghiên cứu từ tháng 03 năm 2019 đến
tháng 04 năm 2020. Nghiên cứu được tiến hành
với sự chấp thuận của Hội đồng Đạo Đức trong
nghiên cứu Y Sinh Học tại Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ Rẫy.
Tiêu chẩn chọn vào:
Bệnh nhân được chọn
liên tiếp vào nghiên cứu khi thỏa tiêu chuẩn: đủ
18 tuổi, được chẩn đoán suy tim cấp theo Hướng
dẫn của Hội Tim châu Âu năm 2016 [6], đồng ý
và ký vào bản đồng thuận tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân không
khai thác được tiền sử và bệnh sử, cửa sổ siêu
âm kém, hở van 3 lá do các nguyên nhân
nguyên phát như thấp tim, viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, bệnh Ebstein, hồ sơ bệnh án
không đủ thông tin.
Đánh giá hở van 3 lá trên siêu âm tim:
Đánh giá hở van 3 lá qua siêu âm tim qua thành
ngực được thực hiện tại Khoa Nội Tim mạch
trong thời gian 24 giờ sau nhập viện, do bác sĩ
có chứng chỉ về siêu âm tim thực hiện và có kinh
nghiệm ít nhất 5 năm về siêu âm tim. Siêu âm
tim được thực hiện trên máy siêu âm Philips
HD1s. Các thông số về siêu âm tim được đo đạc
theo các khuyến cáo hiện hành. Mức độ hở van
3 lá được dựa trên mức độ nặng nhất của giá trị
diện tích dòng hở và vena contracta. Diện tích
dòng hở được đo qua mặt cắt 4 buồng từ mỏm
tim có Doppler màu; định nghĩa các mức độ hở
van 3 lá theo diện tích dòng hở: nhẹ: < 5 cm2;
vừa: 5 -10cm2 và nặng: > 10cm2. Vena contracta
là thành phần cổ hẹp của dòng hở khi đi qua van
ba lá, được đo qua mặt cắt 4 buồng từ mỏm có
Doppler màu; định nghĩa các mức độ hở van 3 lá
theo vena contracta: nhẹ: < 0,3 cm; vừa: 0,3 –
0,69 cm và nặng ≥ 0,7 cm [7].
Kết cục nghiên cứu:
Kết cục chính của
nghiên cứu là tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện vì suy
tim hoặc tử vong tại thời điểm 6 tháng sau xuất
viện. Thông tin về kết cục được ghi nhận qua hồ
sơ bệnh án và qua liên lạc bằng điện thoại.
Xử lý thống kê:
Nhập và xử lý số liệu bằng
phần mềm Stata 13.0 for Window. Các biến liên
tục phân phối chuẩn được mô tả bằng trung bình
± độ lệch chuẩn, nếu phân phối không chuẩn
được mô tả bằng trung vị (tứ phân vị 25th-75th).
Dân số nghiên cứu thành 2 nhóm: nhóm 1 gồm
hở van 3 lá mức độ trung bình/nặng và nhóm 2
gồm không hở van 3 lá hoặc hở mức độ nhẹ.
Dùng phép kiểm t-test cho biến liên tục nếu biến
số phân phối chuẩn và dùng phép kiểm Mann-
Whitney test cho biến số liên tục không có phân
phối chuẩn, phép kiểm chi bình phương (hoặc
chính xác Fisher) cho biến phân loại khi so sánh
2 nhóm. Các phép kiểm có ý nghĩa thông kê khi
giá trị p < 0,05.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian từ tháng 03 năm
2019 đến tháng 04 năm 2020 chúng tôi chọn
được 89 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận vào
nghiên cứu.
Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 64,8
± 16,3, nam chiếm ưu thế gấp 3 lần nữ (64/89),
phân suất tống máu thất trái trung bình có giá trị là
31,8 ± 12,8. Có 47 bệnh nhân bị hở van 3 lá mức
độ trung bình đến nặng chiếm 52,8% và 42 bệnh
nhân có tình trạng hở van nhẹ hoặc không hở
chiếm 47,2%. Bảng 1 trình bày các đặc điểm về
lâm sàng và cận lâm sàng của dân số nghiên cứu.
Bảng 1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu
Biến số
Chung
N = 89
Nhóm 1
N = 47
Nhóm 2
N = 42
Giá trị p
Tuổi, năm
64,8 ± 16,3
66,3 ± 16,0
63,2 ± 16,6
0,37
Giới nam, n (%)
64 (71,9)
33 (70,2)
31 (73,8)
0,76
Tăng huyết áp, n (%)
51 (57,3)
30 (63,8)
21 (50,0)
0,19
Đái tháo đường, n (%)
11 (11,4)
4 (8,5)
7 (16,7)
0,24
Rung nhĩ, n (%)
13 (14,6)
8 (17,0)
5 (11,9)
0,50
Bệnh mạch vành, n (%)
52 (58,4)
31 (66,0)
21 (50,0)
0,13
Huyết áp tâm thu, mmHg
121,1 ± 30,2
120,6 ± 36,3
121,7 ± 22,0
0,87
Nhịp tim, lần/phút
94,4 ± 22,0
93,4 ± 21,9
93,4 ± 22,2
1,00
BUN, mg/dL
25,6 ± 14,4
27,0 ± 15,8
24,1 ± 12,7
0,34
Creatinine, mg/dL
1,41 ± 1,27
1,27 ± 0,59
1,56 ± 1,73
0,30
Ion Na+, mEq/L
136,7 ± 5,6
136,4 ± 6,9
137,0 ± 3,9
0,61
BNP, pg/mL
1209 (492-2417)
1493 (698-2628)
813 (421-1699)
0,02*
vietnam medical journal n02 - MAY - 2020
198
Phân suất tống máu thất trái, %
31,8 ± 12,8
31,3 ± 13,3
32,2 ± 12,4
0,76
TAPSE, mm
18 (15-20)
17 (114-20)
18 (16-21)
0,18*
PAPs, mmHg
31,5 ± 17,8
41,2 ± 13,9
20,8 ± 15,4
<0,001
*: Phép kiểm Mann-Whitney test
Hầu hết các biến số lâm sàng và cận lâm
sàng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2
nhóm 1 và 2, ngoại trừ nồng độ BNP và PAPs.
Nồng độ BNP và giá trị PAPs ở bệnh nhân có hở
van 3 lá trung bình/nặng cao hơn đáng kể so với
bệnh nhân không có hở van 3 lá/hở nhẹ.
Trong 89 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận 36
trường hợp có biến cố tái nhập viện hoặc tử
vong trong vòng 6 tháng sau xuất viện. Ở nhóm
1 (hở van trung bình/nặng), có 46,8% (22/47)
số bệnh nhân có biến cố tái nhập viện/tử vong.
Ở nhóm 2 (không hở van/hoặc mức độ nhẹ), có
33,3% (14/42) số bệnh nhân có biến cố lâm
sàng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa 2 mức độ hở van 3 lá về tỉ lệ xảy ra biến cố
lâm sàng với p = 0,196.
Hình 1. Phân bố tần số biến số theo mức độ
hở van 3 lá
Dùng hồi qui logistic, chúng tôi ghi nhận
không có sự khác biệt về tỉ số số chênh giữa 2
nhóm hở van 3 lá trung bình/nặng và nhóm
không hở/hở nhẹ về nguy cơ xảy ra biến cố với p
= 0,20. (Hình 2).
Hình 2. Nguy cơ xuất hiện biến cố theo mức độ
hở van 3 lá
IV. BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy
bệnh nhân suy tim cấp, mức độ hở van 3 lá cơ
năng không liên quan đến xuất hiện kết cục tái
nhập viện hoặc tử vong tại thời điểm 6 tháng
sau xuất viện. Nhóm bệnh nhân có mức độ hở
van trung bình đến nặng có nguy cơ xuất hiện
biến cố cao hơn so với nhóm không hở van hoặc
hở nhẹ, nhưng không có ý nghĩa thống kê.
Về mặt sinh lý bệnh, đối với các bệnh nhân
suy tim nặng, hở van 3 lá cơ năng là diễn tiến tự
nhiên trong quá trình thay đổi về mặt cấu trúc
và huyết động của hệ tim mạch. Khi thất trái
suy, áp lực đổ đầy thất trái tăng lên, làm tăng áp
lực động mạch phổi, tiếp theo làm giãn buồng
thất phải và dẫn đến hở van 3 lá cơ năng [2].
Mặc dù, hở van 3 lá dấu hiệu thường được ghi
nhận trên siêu âm tim của những bệnh nhân suy
tim, nhưng tần suất hiện diện và dự hậu của hở
van 3 lá trước giờ ít được ghi nhận và nghiên
cứu. Tuy nhiên trong những năm gần đây, vấn
đề này được quan tâm nhiều hơn, đặc biệt là về
vai trò tiên lượng kết cục trên các bệnh lý tim
mạch như bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp,
bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi, bệnh
nhân có bệnh lý van 2 lá hoặc van nhân tạo của
hở van 3 lá cơ năng.
Đối với bệnh lý suy tim, có những bằng chứng
cho thấy hở van 3 lá cơ năng nặng có mối liên
quan với các kết cục xấu. Một nghiên cứu hồi
cứu với cỡ mẫu trên 5000 bệnh nhân cho thấy có
mối liên quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa tử
suất và tình trạng hở van 3 lá trung bình/nặng,
độc lập với chức năng co bóp thất trái và áp lực
động mạch phổi [3]. Kết quả trong nghiên cứu
của chúng tôi lại không ghi nhận được mối liên
quan này. Điều này có thể lý giải do dân số
nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng suy tim
nặng với phân suất tống máu thất trái trung bình
là 31,8% và có giá trị BNP cao. Neuhold và cộng
sự [8] đã tiến hành nghiên cứu tác động của hở
van 3 lá cơ năng lên sống còn ở bệnh nhân suy
tim mạn với thời gian kéo dài đến 14 năm. Kết
quả cho thấy hở van 3 lá cơ năng chỉ ảnh hưởng
đến tiên lượng ở bệnh nhân có chức năng co bóp
thất trái bảo tồn và không làm thay đổi tiên
lượng ở bệnh nhân suy tim nặng, có chức năng
co bóp thất trái kém. Santas và cộng sự [5] ghi
nhận hở van 3 lá là yếu tố tiên lượng độc lập cho
tử vong tại thời điểm 1 năm chỉ ở nhóm bệnh
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 490 - THÁNG 5 - SỐ 2 - 2020
199
nhân suy tim có chức năng co bóp thất trái bảo tồn.
Tương tự, Mutlak và cộng sự [4] ghi nhận
mối liên quan giữa mức độ nặng của hở van 3 lá
cơ năng với các kết cục cộng gộp của bệnh nhân
suy tim gồm tái nhập viện do suy tim và tử vong
chỉ ghi nhận được ở nhóm bệnh nhân có tăng áp
động mạch phổi. Dân số trong nghiên cứu của
chúng tôi có giá trị PAPs trung bình thấp (31,5 ±
17,8 mmHg), điều này có thể góp phần lý giải về
mối liên quan không có ý nghĩa thống kê giữa
mức độ hở van 3 lá cơ năng và dự hậu (Hình 2).
Đặc điểm dân số trong nghiên cứu của chúng
tôi chủ yếu là những bệnh nhân bị suy tim nặng,
có chức năng co bóp thất trái kém, nồng độ BNP
cao nhưng áp lực động mạch phổi không tăng
nhiều. Có lẽ, dân số nghiên cứu này chỉ là đặc
trưng cho một bệnh cảnh nhất định trong rất
nhiều bệnh cảnh khác nhau ở bệnh nhân suy
tim. Và hiện diện các tình trạng khác như cấy
các thiết bị trong tim như máy tạo nhịp tim hoặc
máy khử rung (hay gặp trên bệnh nhân suy tim)
hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng ảnh
hưởng đến tình trạng hở van 3 lá cơ năng và ảnh
hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân.
Nghiên cứu này còn tồn tại một số hạn chế.
Thứ nhất, cỡ mẫu của nghiên cứu còn nhỏ. Thứ
2, chúng tôi không đánh giá chi tiết từng nhóm
nguyên nhân gây suy tim cụ thể của bệnh nhân.
Rất có thể những nguyên nhân nền gây suy tim
ảnh hưởng đến khả năng tái nhập viện hoặc tử
vong trong vòng 6 tháng của bệnh nhân. Thứ 3,
chúng tôi không mô tả đầy đủ thông tin về các
loại thuốc bệnh nhân sử dụng. Do đó, cần tiến
hành các nghiên cứu đa trung tâm, với cỡ mẫu
lớn hơn với thời gian theo dõi dài hơn, đánh giá
toàn diện các nguyên nhân gây suy tim và các
yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng hở van 3 lá cơ năng.
V. KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ
hở van 3 lá cơ năng không ảnh hưởng đến tiên
lượng 6 tháng sau xuất viện ở bệnh nhân suy tim
cấp. Bệnh nhân bị hở 3 lá trung bình/nặng làm
tăng nguy cơ tái nhập viện hoặc tử vong so với
bệnh nhân không hở 3 lá/hở nhẹ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Gheorghiade M, Vaduganathan M, Fonarow
GC, et al. Rehospitalization for heart failure:
problems and perspectives. J Am Coll Cardiol.
2013;61(4):391-403.
2. Bruce CJ, Connolly HM. Right-sided valve
disease deserves a little more respect. Circulation.
2009;119(20):2726-2734.
3. Nath J, Foster E, Heidenreich PA. Impact of
tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am
Coll Cardiol. 2004;43(3):405-409.
4. Mutlak D, Lessick J, Khalil S, et al. Tricuspid
regurgitation in acute heart failure: is there any
incremental risk? Eur Heart J Cardiovasc Imaging.
2018;19(9):993-1001.
5. Santas E, Chorro FJ, Miñana G, et al. Tricuspid
Regurgitation and Mortality Risk Across Left
Ventricular Systolic Function in Acute Heart Failure.
Circ J. 2015;79(7):1526-1533.
6. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure: The Task Force for
the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure of the European Society of Cardiology
(ESC). Developed with the special contribution of
the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur
J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.
7. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al.
Recommendations for Noninvasive Evaluation of
Native Valvular Regurgitation: A Report from the
American Society of Echocardiography Developed
in Collaboration with the Society for Cardiovascular
Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr.
2017;30(4):303-371.
8. Neuhold S, Huelsmann M, Pernicka E, et al.
Impact of tricuspid regurgitation on survival in
patients with chronic heart failure: unexpected
findings of a long-term observational study. Eur
Heart J. 2013;34(11):844-852.
THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
Ở BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
Vũ Thị Ngọc*, Nguyễn Thị Phương Thuỷ*
TÓM TẮT55
Mục tiêu: Khảo sát mức độ rối loạn giấc ngủ ở
bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. Đối tượng
*Bệnh viện Bạch Mai
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Phương Thủy
Email: phuongthuybm@yahoo.com
Ngày nhận bài: 16.3.2020
Ngày phản biện khoa học: 5.5.2020
Ngày duyệt bài: 15.5.2020
nghiên cứu: Gồm 31 bệnh nhân được chẩn đoán xác
định viêm cột sống dính khớp theo tiêu chuẩn ASAS
2009, điều trị tại khoa Cơ xương khớp – Bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 8/2019 đến tháng 2/2020. Phương
pháp: Nghiên cứu tiến cứu,mô tả cắt ngang. Kết quả
và kết luận: Tỉ lệ rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân viêm
cột sống dính khớp theo thang điểm PSQI là rất cao
(67,7%). Mức độ khó ngủ, hiệu quả giấc ngủ, chất
lượng giấc ngủ, số lần tỉnh giấc giữa đêm, mức độ ảnh
hưởng đến hoạt động ban ngày đều tăng lên ở nhóm
có rối loạn giấc ngủ. Có mối tương quan thuận giữa