Baøi 5
NGHIEÂN CÖÙU BEÄNH – CHÖÙNG
TS. BS. Taêng Kim Hoàng
I. GIÔÙI THIEÄU:
1.1 Ñònh nghóa: Moät nghieân cöùu beänh – chöùng (case-control study) laø moät nghieân
cöùu trong ñoù caùc ñoái töôïng nghieân cöùu ñöôïc löïa choïn döïa treân cô sôû laø hoï coù hay khoâng
coù beänh (hay vaán ñeà ñang caàn nghieân cöùu). Ca beänh (cases) – laø nhöõng ngöôøi coù beänh
(hay vaán ñeà ñang caàn nghieân cöùu) seõ ñöôïc so saùnh vôùi ca chöùng (controls) – laø nhöõng
ngöôøi khoâng coù beänh (hay vaán ñeà ñang caàn nghieân cöùu), ñeå tìm ra moái quan heä giöõa
vieäc tieáp xuùc vôùi yeáu toá nguy cô vaø beänh (hay vaán ñeà ñang caàn nghieân cöùu).
1.2 Phaân bieät nhöõng ñaëc tính cuûa nghieân cöùu beänh – chöùng vaø caùc loaïi nghieân
cöùu phaân tích khaùc:
1.2.1 Khaùc vôùi nghieân cöùu caét ngang (cross-sectional study), trong nghieân cöùu
beänh – chöùng tình traïng tieáp xuùc vôùi yeáu toá nguy cô vaø maéc beänh (hay coù vaán ñeà ñang
caàn nghieân cöùu) ñöôïc ño ôû 2 thôøi ñieåm khaùc nhau chöù khoâng ñoàng thôøi.
1.2.2 Nghieân cöùu beänh – chöùng khaùc vôùi nghieân cöùu cohort (cohort study) ôû
choã: caùc ñoái töôïng nghieân cöùu trong nghieân cöùu beänh – chöùng ñöôïc xaùc ñònh döïa vaøo
tình traïng coù hay khoâng coù beänh (hay vaán ñeà ñang caàn nghieân cöùu), chöù khoâng döïa vaøo
vieäc coù tieáp xuùc hay khoâng vôùi yeáu toá nguy cô (xem sô ñoà ôû trang sau)
II. ÖU ÑIEÅM VAØ NHÖÔÏC ÑIEÅM CUÛA THIEÁT KEÁ NGHIEÂN CÖÙU BEÄNH -
CHÖÙNG:
2.1 Öu ñieåm:
- coù theå thöïc hieän töông ñoái nhanh, ít toán keùm hôn so vôùi caùc loaïi thieát keá nghieân
cöùu (TKNC) phaân tích khaùc
- ñaëc bieät coù ích khi caàn phaûi nghieân cöùu caùc beänh hieám, hay caùc vaán ñeá ít gaëp
- raát thích hôïp cho vieäc nghieân cöùu nhöõng beänh coù thôøi gian tieàm aån keùo daøi
- coù theå khaûo saùt cuøng luùc nhieàu nguyeân nhaân ñoái vôùi moät beänh cho tröôùc
- coù theå tính ñöôïc tæ soá cheânh (Odds Ratio)
2.2 Nhöôïc ñieåm:
- khoâng phaûi thieát keá nghieân cöùu thích hôïp khi caàn khaûo saùt tình traïng tieáp xuùc vôùi
yeáu toá nguy cô hieám gaëp (rare exposures)
- khoâng theå nghieân cöùu ñöôïc nhieàu keát quaû phaùt sinh töø vieäc tieáp xuùc vôùi yeáu toá
nguy cô
- khoâng theå tröïc tieáp tính ñöôïc tæ suaát môùi maéc, nguy cô töông ñoái (relative risk) vaø
nguy cô qui traùch (attributable risk)
32
- trong nhieàu tröôøng hôïp khoâng theå hieän ñöôïc söï noái tieáp veà maët thôøi gian cuûa caùc
bieán coá (khoâng chöùng minh ñöôïc vieäc tieáp xuùc vôùi yeáu toá nguy cô ñaõ xaûy ra tröôùc khi
bò beänh)
Chieàu thôøi gian
Höôùng nghieân cöùu
Baét ñaàu vôùi
Coù tieáp xuùc BEÄNH
Khoâng tieáp xuùc Ngöôøi coù beänh
Daân soá
Coù tieáp xuùc CHÖÙNG
Khoâng tieáp xuùc Ngöôøi khoâng coù beänh
III. CAÙC VAÁN ÑEÀ TRONG THIEÁT KEÁ VAØ THÖÏC HIEÄN NGHIEÂN CÖÙU BEÄNH -
CHÖÙNG:
3.1 Tính côõ maãu:
3.1.1 Nghieân cöùu beänh – chöùng khoâng baét caëp (Unmatched case-control study)
3.1.1.1 Tæ leä beänh:chöùng = 1:1
trong ñoù: p0: Tæ leä ngöôøi tieáp xuùc vôùi yeáu toá nguy cô trong nhoùm chöùng; q0 = 1- p0
3.1.1.2 Tæ leä beänh:chöùng = 1:c
trong ñoù:
3.1.2 Nghieân cöùu beänh – chöùng coù baét caëp (Matched case-control study)
vôùi: M: soá caëp caàn choïn
[]
()
2
11
12/1 2
qp
zpqz
n−
+−−
=
βα
2
0011 qpqp +
(
()
11
10
0
−+
=ORp
ORp
p
)
01
2
1ppp pq 1= −
= +
()
()
2
11
2
00
111
''
qp
qpzqp c
qp
1
2/1 1zc
−
⎥
⎦
⎤
⎢
⎣
⎡+++ −−
=
βα
n
c
cpp
p+
+
=1
'01
OR
OR
p+
=1
()
[ ]
()
2
2
12/1
5.0
1
−
−+ −−
=p
ppzz
m
βα
0110 qpqp
m
M+
=
33
3.2 Choïn maãu:
3.2.1 Choïn ca beänh:
NGUYEÂN TAÉC: - Caàn phaûi thieát laäp tieâu chuaån chaån ñoaùn roõ raøng
- Ca beänh vaø chöùng laáy töø cuøng moät daân soá
3.2.1.1 Caùc ca beänh neân choïn töø ñaâu?
- coù theå laáy töø coäng ñoàng, daân soá chung.
Khoù khaên: vieäc ñaêng kyù (caùc tröôøng hôïp beänh) trong coäng ñoàng thöôøng khoâng
phoå bieán, toán keùm, vaø coù theå khoâng lieät keâ ñaày ñuû taát caû caùc tröôøng hôïp beänh.
- coù theå laáy töø beänh vieän hay phoøng khaùm
Nhöôïc ñieåm: choïn ca beänh töø nguoàn naøy deã gaëp phaûi bias vì ngöôøi ñeán beänh vieän
thöôøng laø nhöõng ngöôøi bò beänh naëng, coù nhieàu beänh khaùc keøm theo.
3.2.1.2 Caùc ca beänh ñöôïc choïn neân laø nhöõng ca beänh môùi chaån ñoaùn
hay laø beänh hieän coù (coù caû nhöõng ca beänh cuõ)?
Thoâng thöôøng, ngöôøi ta thích choïn ca beänh töø nhöõng ca môùi (incident cases) vì
deã aùp duïng caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn moät caùch nghieâm ngaët vaø (veà maët lyù thuyeát)
khoâng boû soùt caùc ca beänh dieãn ra trong thôøi gian ngaén. Tuy nhieân, neáu beänh thöïc söï
quaù hieám thì caàn phaûi söû duïng caû beänh cuõ laãn beänh môùi ñeå coù theå laáy ñuû côõ maãu caàn
thieát. Söû duïng prevalent cases coù theå daãn ñeán vieäc ñaïi dieän quaù möùc (over-
representative) cuûa nhöõng ca beänh coù thôøi gian beänh keùo daøi vì nhöõng ngöôøi cheát vì
beänh hay nhöõng ngöôøi hoài phuïc nhanh choùng coù raát ít khaû naêng ñöôïc löïa choïn vaøo
nhoùm beänh.
3.2.2 Choïn ca chöùng
3.2.2.1 Nguoàn choïn:
* coù theå töø caùc beänh nhaân trong beänh vieän
Tieän lôïi:
- Deã daøng laáy ñöôïc ñuû soá ñoái töôïng nghieân cöùu caàn thieát
- Thuaän tieän trong vieäc thöïc hieän caùc xeùt nghieäm
- Sai leäch do nhôù laïi (Recall bias) coù theå giaûm ñi neáu moät ngöôøi ñöôïc phoûng vaán
nhieàu laàn
- Caùc ca chöùng ñöôïc choïn töø nguoàn naøy thöôøng saün saøng hôïp taùc hôn vaø ít khi boû
cuoäc giöõa chöøng
- Ñaây laø caùch tieát kieäm ngaân saùch nhaát khi löïa choïn nhoùm chöùng
Nhöôïc ñieåm:
- Nhöõng ca chöùng ñöôïc choïn töø beänh vieän ñeàu laø nhöõng ngöôøi beänh neân thöôøng coù
xu höôùng coù keøm theo beänh khaùc hoaëc ñaõ töøng tieáp xuùc vôùi nhieàu yeáu toá nguy cô khaùc.
Ñoù chính laø nhöõng yeáu toá gaây nhieãu (confouding factors) trong vieäc dieãn giaûi keát quaû.
- Vieäc löïa choïn ca chöùng töø beänh vieän phaûi döïa treân moät soá tieâu chuaån loïai tröø
(exclusion criteria). Do ñoù coù theå laøm thay ñoåi keát quaû nghieân cöùu vì chuùng ta ñaõ loaïi
nhöõng ca chöùng coù moät soá beänh naøo ñoù – maø nhöõng beänh ñoù laïi coù theå coù moái lieân heä
vôùi tình traïng tieáp xuùc vôùi yeáu toá nguy cô maø chuùng ta ñang khaûo saùt
34
* choïn nhoùm chöùng töø daân soá chung
- Ñaây laø nhoùm chöùng lyù töôûng.
- Tæ leä tieáp xuùc vôùi yeáu toá nguy cô cuûa nhoùm chöùng coù theå duøng ñeå öôùc löôïng tæ leä
tieáp xuùc vôùi yeáu toá nguy cô trong daân soá chung, töø ñoù coù theå tính ñöôïc nguy cô tuyeät
ñoái
- Tuy nhieân, vieäc choïn nhoùm chöùng töø daân soá chung khaù toán keùm vaø maát thôøi gian
* Choïn nhoùm chöùng töø baïn beø, gia ñình, haøng xoùm
Tieän lôïi:
- Nhoùm chöùng naøy chuû yeáu laø ngöôøi khoeû maïnh => traùnh ñöôïc haïn cheá ñaõ neâu ñoái
vôùi nhoùm chöùng ñöôïc choïn töø beänh vieän
- Ca beänh vaø ca chöùng coù moät soá ñaëc ñieåm gioáng nhau veà caùc yeáu toá vaên hoaù, ñòa
lyù => coù theå ñieàu chænh ñöôïc caùc yeáu toá gaây nhieãu naøy
Baát lôïi: vì ca chöùng laø baïn beø, gia ñình, haøng xoùm cuûa ca beänh neân ca beänh vaø
chöùng coù nhieàu ñieåm chung, thaäm chí vieäc tieáp xuùc vôùi yeáu toá nguy cô (VD: huùt thuoác,
uoáng röôïu…) gaàn nhö gioáng nhau giöõa ca beänh vaø ca chöùng => deã ñaùnh giaù thaáp
(under-estimate) aûnh höôûng thaät söï cuûa vieäc tieáp xuùc vôùi yeáu toá nguy cô ñang nghieân
cöùu
3.2.2.2 Söû duïng nhieàu nhoùm chöùng
Thoâng thöôøng, lyù töôûng nhaát laø duøng 1 nhoùm chöùng xuaát phaùt töø cuøng daân soá
vôùi ca beänh. Tuy nhieân, trong nghieân cöùu beänh chöùng laøm taïi beänh vieän (hospital-
based case control study) neân duøng nhieàu hôn 1 nhoùm chöùng.
3.2.2.3 Soá ca chöùng cho moät ca beänh
Neáu soá ca beänh raát hieám, caàn duøng nhieàu ca chöùng cho 1 ca beänh ñeå taêng ñoä maïnh
cuûa nghieân cöùu. Tæ leä ca beänh/ca chöùng coù theå ñeán 1/4 hay 1/5 nhöng khoâng neân taêng
leân nöõa vì neáu taêng theâm hôn nöõa thì ñoä maïnh cuûa test thoáng keâ cuõng khoâng taêng leân
theâm bao nhieâu
3.3 Baét caëp (matching)
- kieåm soaùt ñöôïc caùc yeáu toá gaây nhieãu (confounding factors). VD: duøng ca
chöùng laø anh chò em song sinh cuûa ca beänh coù theå ñaûm baûo ñöôïc caû ca beänh vaø chöùng
ñeàu chòu chung aûnh höôûng cuûa yeáu toá gen, yeáu toá moâi tröôøng.
- khoâng caàn thieát phaûi chuaån bò caû danh saùch caùc ca chöùng ñuû tieâu chuaån ñeå sau
ñoù choïn laïi moät caùch ngaãu nhieân
IV. CAÙC VAÁN ÑEÀ TRONG PHAÂN TÍCH VAØ DIEÃN GIAÛI KEÁT QUAÛ CUÛA
NGHIEÂN CÖÙU BEÄNH – CHÖÙNG:
4.1 Tæ soá cheânh (Odds Ratio)
Trong nghieân cöùu beänh – chöùng, nguy cô töông ñoái (relative risk) coù theå ñöôïc
öôùc löôïng baèng caùch duøng tæ soá cheânh (Odds Ratio). Odds Ratio laø tæ soá (ratio) cuûa
nhöõng ngöôøi bò beänh vaø nhöõng ngöôøi khoâng beänh trong nhoùm coù tieáp xuùc vôùi yeáu toá
nguy cô chia cho tæ soá cuûa nhöõng ngöôøi bò beänh vaø nhöõng ngöôøi khoâng beänh trong
nhoùm khoâng tieáp xuùc vôùi yeáu toá nguy cô
35
bc
ad
d
c
b
a
OR ==
VD: Trong moät nghieân cöùu beänh – chöùng veà vieäc huùt thuoác laù vaø ung thö thanh quaûn,
keát quaû cho thaáy nhö sau:
Beänh Chöùng Toång coäng
Coù huùt thuoác 331
(a)
218
(b)
549
(a+b)
Khoâng huùt thuoác 43
(c)
163
(d)
206
(c+d)
Toång coäng 374
(a+c)
381
(b+d)
755
(a+b+c+d)
Trong thí duï treân
75,5
43218
163331
163
43
218
331 === x
x
OR
Nhö vaäy: ngöôøi huùt thuoác coù nguy cô bò ung thö thanh quaûn cao gaáp khoaûng 6 laàn so
vôùi ngöôøi khoâng huùt thuoác.
♣ Trong nghieân cöùu beänh – chöùng coù baét caëp (matched case-control)
Tæ soá cheânh ñöôïc tính nhö sau:
OR = x/y
Vôùi x = soá caëp trong ñoù ca beänh coù tieáp xuùc nhöng ca chöùng khoâng tieáp xuùc, vaø y = soá
caëp trong ñoù ca beänh khoâng tieáp xuùc nhöng ca chöùng coù tieáp xuùc
Chöùng Toång coäng
Coù tieáp xuùc K tieáp xuùc
Coù t/x x
Beänh K t/x y
Toång coäng
4.2 Caùc sai soá heä thoáng (bias) thöôøng gaëp trong nghieân cöùu beänh – chöùng
4.2.1 Sai leäch do choïn maãu (selection bias)
Sai leäch do choïn maãu xaûy ra khi ñoái töôïng nghieân cöùu (ca beänh laãn ca chöùng)
ñöôïc choïn theo caùch naøo ñoù coù theå laøm sai leäch ñi moái lieân quan giöõa vieäc tieáp xuùc vôùi
yeáu toá nguy cô vaø beänh.
VD: choïn ca beänh goàm nhöõng daïng naëng cuûa moät beänh naøo ñoù, hay nhöõng
ngöôøi trong ñoä tuoåi nhaát ñònh seõ laøm cho keát quaû nghieân cöùu chæ ñaïi dieän cho moät boä
phaän naøo ñoù cuûa coäng ñoàng (aûnh höôûng ñeán giaù trò ngoaøi - external validity - cuûa
nghieân cöùu). Hoaëc caùc ca chöùng ñöôïc choïn töø nhöõng beänh nhaân trong beänh vieän
(khoâng maéc beänh ñang caàn nghieân cöùu) thöôøng coù keøm theo beänh khaùc hoaëc thöôøng coù
tieáp xuùc vôùi nhieàu yeáu toá nguy cô khaùc, laøm cho keát quaû tìm thaáy khoâng phaûn aùnh ñuùng
36