TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
633
NGHIÊN CỨU CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐÁP ỨNG
ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG DI CĂN GAN
SAU HÓA TRỊ TÂN BỔ TRỢ FOLFOXIRI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Vương Đình Thy Hảo1, Nguyễn Đức Duy2, Trần Hương Giang2,3,
Lê Tuấn Anh1, Lâm Việt Trung4,5, Hoàng Văn Thịnh6, Nguyễn Hoàng Bắc4,7
TÓM TẮT80
Mục tiêu: Xác đnh các đc điểm lâm sàng –
mô bệnh học của mô u nguyên phát và u di căn gan
trên bệnh nhn ung thư đại - trực tràng di căn gan
sau hóa tr tân bổ trợ vi FOLFOXIRI và đánh giá
mối liên hệ giữa các yếu tố này vi tình trạng đáp
ng sau điều tr hóa tr tân bổ trợ của tổn thương
gan. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cu đoàn hệ tiến cu được thực hiện tại
bệnh viện Chợ Rẫy, gồm các bệnh nhn đ nhận
được hóa tr tân bổ trợ vi FOLFOXIRI trưc khi
được tiến hành phẫu thuật cắt u đại – trực tràng và
u gan. Bệnh nhn được ghi nhận các đc điểm về
lm sàng, đc điểm mô bệnh học của u nguyên phát
1Khoa hóa trị, Trung tâm Ung bướu – Bệnh viện
Chợ Rẫy
2Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh
3Bộ mô Mô phôi – Giải phẫu bệnh, Khoa Y - Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
4Bộ mô Ngoại tổng quát, Khoa Y - Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh
5Khoa Ngoại tiêu hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy
6Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Chợ Rẫy
7Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí
Minh
Chu trách nhiệm chính: Nguyễn Đc Duy
ĐT: 0904974422
Email: duy.nd1@umc.edu.vn
Ngày nhận bài: 30/09/2024
Ngày phản biện khoa học: 14/10/2024
Ngày duyệt bài: 15/10/2024
tại đại – trực tràng và tổn thương gan. Mc đ
đáp ng điều tr tổn thương gan được đánh giá
trên vi thể. Kết quả: Tuổi bệnh nhân trong nghiên
cu là 56,50 (49 - 62), tỷ lệ nam/nữ = 2,57. Tỷ lệ
đạt đáp ng bưu hoàn toàn trên vi thể (pCR) trên
mô u di căn là 20%. Nồng đ CEA trung v của
nhm đạt pCR cao hơn đáng kể so vi nhóm không
đạt pCR (19,50 và 82, p=0,016). Ở mẫu u nguyên
phát, đa số u xảy ra trực tràng (46,51%), biệt hóa
vừa (97,50%). Tỷ lệ Xâm nhập mạch máu - mạch
lympho là 15%, tỷ lệ xâm nhập quanh dây thần
kinh là 27,50%, tỷ lệ thấm nhập lymphô bào trong
u cao là 67,50%. Có 80,95% bệnh nhn được phát
hiện giai đoạn pT 3 – 4 và 42,86% bệnh nhân có
di căn hạch. Ở tổn thương gan, c 85,71% bệnh
nhn c dưi 4 ổ di căn, tổng kch thưc u trung
bình là 4,83 ± 3,00, vi kch thưc u thuc nhóm
pCR nhỏ hơn đáng kể so vi nhm không đạt pCR
(2,83 ± 1,51 và 5,34 ± 3,08, p=0,014) và không có
ca nào vi kch thưc u > 5 cm đạt pCR. 28% bệnh
nhân có rìa diện cắt gan dương tnh. C 40,82% ca
bệnh có TILs cao và mc đ TILs tỷ lệ nghch vi
khả năng đạt pCR (p=0,034). Kết luận: Nghiên
cu này cho thấy tỷ lệ đạt pCR trên mô u di căn
gan sau hóa tr vi phác đồ FOLFOXIRI là 20%.
Các yếu tố liên quan đến khả năng đạt pCR sau hóa
tr là tuổi bệnh nhân, nồng đ CEA trong máu, kích
thưc ổ di căn gan và tình trạng TILs trong u di
căn.
Từ khóa: u nguyên phát, di căn gan, bệnh nhân
ung thư đại trực tràng
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
634
SUMMARY
STUDY OF CLINICAL-
PATHOLOGICAL FEATURES AND
TREATMENT RESPONSE IN
COLORECTAL CANCER PATIENTS
WITH LIVER METASTASIS AFTER
FOLFOXIRI NEOADJUVANT
CHEMOTHERAPY AT CHO RAY
HOSPITAL
Objectives: To determine the clinical and
histopathological characteristics of primary tumor
tissue and liver metastases in colorectal cancer
patients with liver metastases after neoadjuvant
chemotherapy with FOLFOXIRI regimen and to
evaluate the relationship between these factors and
the response status of liver lesions after
neoadjuvant chemotherapy. Methods: A
prospective cohort study was conducted at Cho Ray
Hospital, including patients who received
neoadjuvant chemotherapy with FOLFOXIRI
before undergoing surgery to resect colorectal and
liver tumors. Patients were recorded for clinical
characteristics, histopathological characteristics of
primary colorectal tumors and liver lesions. The
degree of treatment response in liver lesions was
assessed microscopically. Results: The age of
patients in the study was 56.50 (49 - 62),
male/female ratio = 2.57. The pathologic complete
response (pCR) rate on metastatic tumor tissue was
20%. The median CEA concentration of the pCR
group was significantly higher than that of the other
group (19.50 and 82, p=0.016). In the primary
tumor, most tumors occurred in the rectum
(46.51%) moderately differentiated (97.50%). The
lymphovascular invasion was present in 15% of
cases, the rate of perineural invasion was 27.50%,
and the rate of high TILs was 67.50%. 80.95% of
patients were detected at the pT 3 - 4 stage, and
42.86% had lymph node metastasis. In liver lesions,
85.71% of patients had less than four metastasis
foci. The mean total tumor size was 4.83 ± 3.00,
with the tumor size in the pCR group being
significantly smaller than that in the non-pCR
group (2.83 ± 1.51 and 5.34 ± 3.08, p=0.014) and
no case with tumor size > 5 cm achieved pCR. 28%
of patients had positive liver resection margins.
40.82% of cases had high TILs, and the level of
TILs was inversely proportional to the ability to
achieve pCR (p=0.034). Conclusion: This study
showed that the pCR rate in liver metastases after
chemotherapy with FOLFOXIRI was 20%. Factors
related to the ability to achieve pCR after
neoadjuvant chemotherapy were patient age, blood
CEA concentration, size of liver metastases, and
TILs status in metastases.
Keywords: tumor tissue, liver metastases,
colorectal cancer patients
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (CRC) là mt trong
những bệnh ác tính phổ biến nhất trên toàn thế
gii và là nguyên nhn hàng đầu gây t vong
liên quan đến ung thư. Khoảng 50% bệnh nhân
c di căn xa, trong đ gan là v tr di căn
thường gp nhất. Việc quản lý ung thư đại trực
tràng c di căn gan (CRLM) vẫn là mt thách
thc lm sàng đáng kể, đòi hỏi mt phương
pháp tiếp cận đa chuyên khoa, kết hợp phẫu
thuật, hóa tr và các phương thc khác [5].
Hóa tr tân bổ trợ đ tr thành nền tảng
trong điều tr CRLM, nhằm mục đch giảm giai
đoạn u, tăng khả năng phẫu tr và cải thiện tiên
lượng bệnh nhân. Trong số các phác đồ hóa tr
khác nhau thì FOLFOXIRI, sự kết hợp của
fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin và
irinotecan, đ cho thấy kết quả đầy ha hẹn
trong việc đạt được tỷ lệ đáp ng cao và cải
thiện kết quả phẫu thuật [5].
Các đc điểm lâm sàng và mô bệnh học
sau hóa tr của khối u nguyên phát và di căn
gan tươngng của chúng có sự khác biệt đáng
kể giữa những bệnh nhân. Việc hiểu các đc
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
635
điểm này rất quan trọng để tối ưu ha các
chiến lược điều tr và kết cục của bệnh nhân.
Hơn nữa, tình trạng đáp ng trên vi thể của các
tổn thương của gan đối vi hóa tr tân bổ trợ là
mt yếu tố then chốt ảnh hưng đến sự thành
công của các can thiệp phẫu thuật và tiên
lượng lâu dài [6].
Trong nghiên cu này, chúng tôi đt mục
tiêu xác đnh các đc điểm lâm sàng và mô
bệnh học của u nguyên phát và u di căn gan
những bệnh nhân CRLM sau hóa tr tân bổ trợ
bằng FOLFOXIRI. Hơn nữa, chúng tôi tìm
cách đánh giá mối quan hệ giữa các yếu tố này
và đáp ng điều tr của các tổn thương gan.
Bằng cách làm sáng tỏ các mối liên quan này,
chúng tôi hy vọng có thể đng gp vào việc cải
thiện các phương pháp điều tr và kết cục cho
những bệnh nhân CRLM.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cu được thực hiện trên 50 bệnh
nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 – 2022
đến tháng 06 – 2023 trên những bệnh nhân
CRLM và được phẫu thuật cắt đại – trực tràng
và cắt gan sau khi điều tr hóa tr tân bổ trợ vi
FOLFOXIRI.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: (1) Tuổi từ 18 –
75, (2) Điểm ECOG 0 hoc 1, (3) Được phẫu
thuật cắt u gan tại bệnh viện Chợ Rẫy, (4) Có
đầy đủ lam / block của tổn thương gan.
Tiêu chuẩn loại trừ: (1) U tái phát, (2)
Bệnh nhn đ được điều tr hóa tr trưc lần
khám bệnh đầu tiên.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Quy trình nghiên cứu:
Bệnh nhn được thu thập các đc điểm lâm
sàng – cận lâm sàng tuổi, gii tính, tr số CEA,
tình trạng nhiễm HBV và HCV cũng như chu
kỳ hóa tr trưc khi có thể chuyển mổ.
Sau khi được chẩn đoán ban đầu, bệnh
nhân sẽ được điều tr bằng phác đồ
FOLFOXIRI mỗi 2 tuần. Đáp ng vi điều tr
sẽ được đánh giá mỗi 8 – 9 tuần bi hi đồng
đa mô thc. Nếu bệnh nhn được đánh giá là
có khả năng phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được
phẫu thuật cắt u đại tràng và u gan đồng thời.
Các biến số trong nghiên cứu
Các tiêu bản được thu thập của mỗi ca
bệnh bao gồm tiêu bản từ tổn thương đại trực
tràng và gan. Các đc điểm mô bệnh học
quan trọng được khảo sát bao gồm (1) Tổn
thương nguyên phát  đại tràng: nhóm mô học
u, đ biệt hóa u, tình trạng xâm nhập mạch
máu – mạch lymphô, xâm nhập quanh dây
thần kinh, TILs, ypT, ypN và điểm TRG, (2)
Tổn thương di căn gan: số lượng và kích
thưc u, TILs, rìa diện cắt, đc điểm xơ gan và
viêm gan theo Metavir. Để đánh giá tình trạng
đáp ng vi hóa tr tân bổ trợ tổn thương
gan, chúng tôi đánh giá tỷ lệ phần trăm tế bào
u còn sót lại nền bưu. Bệnh nhn được xem
như đạt đáp ng bưu hoàn toàn trên vi thể
(pCR) khi không còn tế bào u còn sót lại v
trí nền bưu.
Phân tích thống kê: Các phân tích thống
kê được thực hiện bằng phần mềm SPSS
Statistic 20. Các phép kiểm χ2 và Fisher exact
được s dụng cho phn tch đơn biến. Giá tr p
<0,05 được xem như là c khác biệt c ý nghĩa
về mt thống kê.
Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cu này đ
được thông qua Hi đồng Đạo đc của bệnh
viện Chợ Rẫy, số: 1277/GCN-HDDD ngày 18
tháng 02 năm 2022.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cu này cho thấy tỷ lệ đạt pCR trên
mô u gan sau hóa tr tân bổ trợ vi
FOLFOXIRI là 20% (10/50 ca bệnh)
3.1. Đặc điểm lâm sàng trong nghiên cứu
HỘI THẢO KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH GIẢI PHẪU BỆNH CÁC TỈNH PHÍA NAM LẦN THỨ 14
636
Bảng 15: Các đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng và mối liên quan đến đáp ứng sau hóa trị
tân bổ trợ
Đặc điểm
Đáp ứng hoàn toàn (pCR)
p
Tổng (n=50)
Không (n=40)
Có (n=10)
Tuổi§ (n = 50)
56,50 (49 - 62)
58 (50 – 64,5)
52 (46 - 54)
0,039a
< 60
31 (62)
23 (74,19)
8 (25,81)
0,282b
≥ 60
19 (38)
17 (89,47)
2 (10,53)
Giới tính (n = 50)
Nam
36 (72)
30 (83,33)
6 (16,67)
0,436b
Nữ
14 (28)
10 (71,43)
4 (28,57)
CEA (ng/mL) § (n = 49)
68 (26 - 212)
82 (44 - 239)
19,50 (4 - 82)
0,016a
≤ 5
7 (14,00)
4 (57,14)
3 (42,86)
0,067b
5 – 50
> 50
13 (26,00)
30 (60,00)
9 (69,23)
27 (90,00)
4 (30,77)
3 (10,00)
Điểm ECOG (n = 50)
0 điểm
31 (62)
25 (80,65)
6 (19,35)
0,999b
1 điểm
19 (38)
15 (78,95)
4 (21,05)
HBV (n = 50)
Âm tính
45 (90)
35 (77,78)
10 (22,22)
0,569b
Dương tnh
5 (10)
5 (100)
0 (0)
HCV (n = 50)
Âm tính
49 (98)
39 (79,59)
10 (20,41)
0,999b
Dương tnh
1 (2)
1 (100)
0 (0)
Chu kỳ hóa trị trước mổ (n = 50)
12 chu kỳ
25 (50)
20 (80)
5 (20)
0,999d
Dưi 12 chu kỳ
25 (50)
20 (80)
5 (20)
¥Báo cáo trung bình và độ lệch chuẩn, §Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị
aKiểm định Wilcoxon Ranksum, bKiểm định chính xác Fisher
cKiểm định t với phương sai bằng nhau, dKiểm định Chi bình phương
Nghiên cu của chúng tôi cho thấy tuổi
trung v trong nghiên cu là 56,5 (49 – 62)
tuổi, đa số bệnh nhn đều dưi 60 tuổi (31/50
ca, 62%). 72% các trường hợp là nam gii. Đa
số bệnh nhn (85,71%) c tăng CEA trong
máu và không nhiễm HBV hay HCV. Có 50%
bệnh nhn được hóa tr đủ 12 chu kỳ. Trong
các biến số trên, chúng tôi nhận thấy bệnh
nhn đạt pCR vi hóa tr u gan sẽ có tuổi nhỏ
hơn (52 tuổi so vi 58 tuổi,
p = 0,039) và có chỉ số CEA thấp hơn đáng kể
(19.5 U/L so vi 82 U/L, p = 0,016). Chúng tôi
nhận thấy tỷ lệ đạt pCR giảm dần khi nồng đ
CEA càng tăng. Tỷ lệ đạt pCR nhóm CEA
bình thường là 42,86% (3/7 ca), nhóm CEA
≤ 50 ng/mL là 30,77% (4/13 ca) và nhóm
CEA > 50 ng/mL là 10% (3/30 ca).
3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của u
nguyên phát tại đại – trực tràng
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
637
Bảng 16: Các đặc điểm mô bệnh học ở u nguyên phát và mối liên quan đến đáp ứng sau
hóa trị tân bổ trợ
Đặc điểm
p
Tổng (n=50)
Không (n=40)
Có (n=10)
Vị trí u (n = 43)
Đại tràng trái
13 (30,23)
12 (92,31)
1 (7,69)
0,410a
Đại tràng phải
10 (23,26)
7 (70,00)
3 (30,00)
Trực tràng
20 (46,51)
16 (80,00)
4 (20,00)
Kích thước u (n = 39)
< 4 cm
37 (94,87)
30 (81,08)
7 (18,92)
0,999a
≥ 4 cm
2 (5,13)
2 (100)
0 (0)
Nhóm mô học (n = 40)
Dạng thông thường
39 (97,50)
32 (82,05)
7 (17,95)
0,999a
Dạng tế bào nhẫn
1 (2,50)
1 (100)
0 (0)
Độ biệt hóa (n = 40)
Biệt hóa vừa
39 (97,50)
32 (82,05)
7 (17,95)
0,999a
Biệt hóa kém
1 (2,50)
1 (100)
0 (0)
Xâm nhập mạch máu - mạch lympho (n = 40)
Không
34 (85,00)
27 (79,41)
7 (20,59)
0,567a
Có
6 (15,00)
6 (100)
0 (0)
Xâm nhập quanh dây thần kinh (n = 40)
Không
29 (72,50)
24 (82,76)
5 (17,24)
0,999a
Có
11 (27,50)
9 (81,82)
2 (18,18)
Thấm nhập lymphô bào trong u (TILs) (n = 40)
≤ 10%
13 (32,50)
9 (69,23)
4 (30,77)
0,187a
> 10%
27 (67,50)
24 (88,89)
3 (11,11)
Nảy chồi u (n = 40)
Không
31 (77,50)
26 (83,87)
5 (16,13)
0,645a
Có
9 (22,50)
7 (77,78)
2 (22,22)
Nốt di căn phúc mạc (n = 40)
Không
32 (80,00)
28 (87,50)
4 (12,50)
0,128a
Có
8 (20,00)
5 (62,50)
3 (37,50)
Giai đoạn bệnh (ypT) (n = 42)
pT 1 - 2
8 (19,05)
5 (62,50)
3 (37,50)
0,162a
pT 3 - 4
34 (80,95)
29 (85,29)
5 (14,71)
Số hạch bóc tách được (n = 42)
12 hạch
4 (9,52)
3 (75,00)
1 (25,00)
0,999a
Dưi 12 hạch
38 (90,48)
31 (81,58)
7 (18,42)
Di căn hạch (ypN) (n = 42)
0
24 (57,14)
17 (70,83)
7 (29,17)
0,201a