Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008-2009

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NHIỄM KHUẨN VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH<br /> TẠI BỆNH VIỆNCHỢ RẪY NĂM 2008-2009<br /> Trần Thị Thanh Nga*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đề kháng kháng sinh hiện nay là vấn ñề rất ñược quan tâm trên toàn thế giới, việc theo dõi<br /> kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là một yêu cầu thiết thực. Nghiên cứu ñánh giá tình hình ñề<br /> kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2008-2009<br /> Đối tượng, phương pháp: Các mẫu bệnh phẩm ñược phân lập tại Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy. Có tất<br /> cả 62.104 chủng vi khuẩn ñã ñược phân lập ñịnh danh và thực hiện kháng sinh ñồ (kỹ thuật khoanh giấy<br /> khuếch tán) theo tiêu chuẩn CLSI 2009.<br /> Kết quả: Năm vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu là: E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus và<br /> P.aeruginosa.<br /> Kết Luận: Tình hình ñề kháng Cephalosporin 3 & 4, Quinolone ngày càng tăng và nghiêm trọng.<br /> Carbapenem là lựa chọn thích hợp nhưng tỉ lệ ñề kháng khuynh hướng gia tăng ñối với A.baumannii và<br /> P.aeruginosa.<br /> Từ Khóa: Kháng kháng sinh, Kháng sinh ñồ, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella,, S.aureus<br /> P.aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> THE SITUATION OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE AT CHO RAY HOSPITAL IN 20082009<br /> Tran Thi Thanh Nga* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 690 - 694<br /> Objective: Antimicrobial resistance at the present time is an issue which receives the attention in the over<br /> the world, monitoring antimicrobial resistance of pathogenic bacterium is essential requirement. The study was<br /> conducted to investigate antimicrobial resistance at Cho Ray hospital in 2008 – 2009.<br /> Object and method: Samples isolated at Microbiology dept. Cho ray Hospital. There were a total of 62.104<br /> pathogens isolated, identified and tested on antibiogram according to 2009 CLSI guidance.<br /> Results: 5 pathogenic bacteria on top were Klebsiella, E.coli, A.baumannii, S.aureus and P.aeruginosa.<br /> Conclusion: Resistance to Cephalosporin 3rd/4th generation and fluoroquinolone is more increaing and<br /> serious. Carbapenem is realistic selection, but resistance rates were high for A.baumannii and P.aeruginosa.<br /> Keywords: Antimicrobial resistance, Antibiogram, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus P.<br /> aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đề kháng kháng sinh hiện nay là vấn ñề rất ñược quan tâm trên tòan thế giới, và mức ñộ kháng thuốc của<br /> các vi khuẩn thay ñổi theo từng thời gian, từng ñịa phương cũng như từng quốc gia, do ñó nhiều chương trình<br /> theo dõi giám sát kháng sinh ñã ñược tiến hành theo nhiều cấp ñộ khác nhau. Vì vậy, nghiên cứu ñược thực hiện<br /> với các mục tiêu:<br /> Xác ñịnh tỉ lệ các vi khuẩn thường gặp và mô tả tỉ lệ phân bố của chúng ở một số khoa lâm sàng từ 1/1/2008 –<br /> 31/12/2009 tại Bệnh Viện Chợ Rẫy.<br /> Đánh giá ñề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp.<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP<br /> Đối tượng<br /> Tất cả các vi khuẩn gây bệnh ñã ñược phân lập từ các mẫu bệnh phẩm các loại của bệnh nhân ñến khám và<br /> ñiều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2008 – 31/12/2009.<br /> Vật liệu<br /> Môi trường và khoanh giấy kháng sinh của hãng BioRad. Định danh vi khuẩn bằng bộ API 20 của hãng<br /> * Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên hệ: BSCKI Trần Thị Thanh Nga, ĐT; 0908185491, Email: ngatrancrh@gamail.com.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 690<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bio-Merieux.<br /> Phương pháp<br /> Kháng sinh ñồ ñược ñánh giá bằng kỷ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán Birby-Bauer. Đọc kết quả<br /> dựa trên ñường kính vô khuẩn (ñơn vị mm). Kết quả ‘nhạy’, trung gian’ hay ñế kháng’ dựa trên tiêu chuẩn ñiểm<br /> gãy của hướng dẫn CLSI mới nhất(1).<br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Kết quả và bàn luận tỉ lệ vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Có tất cả 371. vi khuẩn phân lập ñược tại khoa Vi sinh từ bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2008 – 31/12/2009.<br /> Năm vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu là: E. coli (18%), A. baumannii (16%), Klebsiella spp. (16%), S. aureus (15%)<br /> and P. aeruginosa (7%). Tuy nhiên, tỉ lệ lưu hành của các vi khuẩn này không giống nhau giữa các khoa lâm<br /> sàng.<br /> Bảng 1: Phân bố các vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu theo các khoa<br /> Vi khuẩn E.<br /> A.<br /> Klebsiella S.<br /> P.<br /> spp<br /> aureus aeruginosa<br /> Khoa coli baumannii<br /> SSĐB 8<br /> 36<br /> 7<br /> 14<br /> 11<br /> HSNTK 5<br /> 42<br /> 12<br /> 19<br /> 9<br /> Phổi<br /> 4<br /> 39<br /> 10<br /> 11<br /> 19<br /> Khoa 16<br /> 12<br /> 6<br /> 19<br /> 5<br /> Nhiệt Đới<br /> Nội Thận 18<br /> 9<br /> 10<br /> 24<br /> 25<br /> Phỏng 5<br /> 19<br /> 4<br /> 25<br /> 16<br /> Nội Tiết 14<br /> 6<br /> 9<br /> 19<br /> 4<br /> CTCH 13<br /> 7<br /> 5<br /> 20<br /> 10<br /> HHLS 25<br /> 10<br /> 9<br /> 15<br /> 6<br /> Ngoại 47<br /> 2<br /> 13<br /> 4<br /> 3<br /> Tiêu Hóa<br /> Kết quả từ bảng 1 cho thấy tỉ lệ A.baumannii ñặc biệt cao và nổi trội ở các khoa ñiều trị tích cực (Hồi sức<br /> ngoại thần kinh 42%, khoa Hô hấp (39%) và Săn sóc ñặc biệt (36%). Trong khi ñó các khoa Tiêu hóa (ngoại<br /> Tiêu hóa và ngoại Gan mật) các trực khuẩn ñường ruột E.coli chiếm tỉ lệ cao 47%. S.aureus lại là tác nhân gây<br /> bệnh ñược phân lập nhiều nhất tại các khoa Phỏng, Nội Thận và Chấn thương Chỉnh hình.<br /> Kết quả và bàn luận về mức ñộ ñề kháng của các vi khuẩn thường gặp<br /> Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của E.coli<br /> Bảng 2: tỉ lệ ñề kháng kháng sinh của E.coli<br /> 2008 (%)<br /> 2009 (%)<br /> Amikacin<br /> 11<br /> 7<br /> Cefepime<br /> 58<br /> 60<br /> Ceftazidime<br /> 59<br /> 58<br /> Ceftriaxone<br /> 60<br /> 63<br /> Ciprofloxacin<br /> 75<br /> 74<br /> Ertapenem<br /> 1<br /> 2<br /> Gentamycin<br /> 59<br /> 57<br /> Imipenem<br /> 0<br /> 0.5<br /> Levofloxacin<br /> 72<br /> 72<br /> Netimicin<br /> 12<br /> 11<br /> Piperacillin-Tazobactam<br /> 5<br /> 7<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 691<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> Sulbactam-Cefoperazone<br /> Ticarcillin-Clavulanate<br /> Cotrimoxazole<br /> <br /> 55<br /> 90<br /> 82<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 62<br /> 43<br /> 83<br /> <br /> E.coli ñã kháng >50% ñối với các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và 4 (Cefepime). Đối với<br /> Fluoroquinolone kể cả Quinolone thế hệ mới là Levofloxacin tỉ lệ ñề kháng cũng cực kỳ cao 72-75%. Khuynh<br /> hướng ñề kháng kháng sinh càng ngày càng gia tăng khi so dữ liệu giữa năm 2007 và 2008. So sánh tỉ lệ ñề<br /> kháng với bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ ñề kháng của bệnh viện Chợ Rẫy cao hơn. Ví dụ tỉ lệ ñề kháng với<br /> Ceftazidime là 45,5% so với 59%, với Ciprofloxacin là 59% so với 75%(2). Kháng sinh còn nhạy cảm hiện nay là<br /> Carbapenem và dạng phối hợp giữa Piperacillin-Tazobactam.<br /> Cơ chế ñề kháng quan trọng của họ vi khuẩn ñường ruột là sinh men Beta-lactamase. Trong ñó men Betalactamase phổ rộng (ESBL) là vấn ñề nghiêm trọng hiện nay vì tỉ lệ trực khuẩn ñường ruột sinh ESBL ngày càng<br /> gia tăng và hơn nữa, một khi vi khuẩn ñã sinh men ESBL sẽ ñề kháng trên lâm sàng hết tất cả các thế hệ<br /> Cephalosporin kể cả thế hệ 4 mặc dù trên in vitro chúng vẫn còn nhạy với Cephalosporins (khuyến cáo của CLSI<br /> 2009)(1). Vi khuẩn sinh ESBL cũng sẽ kháng chéo các kháng sinh nhóm Aminoglycosides, Fluoroquinolones.<br /> Theo các khuyến cáo hiện nay, Carbapenem là kháng sinh ñầu tay ñiều trị các vi khuẩn sinh ESBL và các dạng<br /> phối hợp Beta-lactam/chất ức chế Beta-lactamese (Clavuclanate, Sulbactam và Tazobactam) là lựa chọn thứ<br /> 2(3,7). Theo ghi nhận của chúng tôi từ tháng 1/2009-12/2009, tỉ lệ sinh ESBL tại Chợ Rẫy là 44% ñối với E.coli,<br /> 46% ñối với Klebsiella và 25% ñối với P.mirabilis. Tỉ lệ này cũng tương tự với bệnh viện Bạch Mai 6 tháng cuối<br /> năm 2008 là 42%(2).<br /> Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của Klebsiella<br /> Cũng giống như E.coli, ñề kháng của Klebsiella cũng rất cao (xem bảng 3). Tỉ lệ ñề kháng kháng sinh tại<br /> Chợ Rẫy cũng cao hơn so với Bạch Mai. Tỉ lệ ñề kháng với Ceftazidime là 40% và Ciprofloxacin là 37%(2). Việc<br /> sử dụng kháng sinh Cephalosporin rộng rãi và lạm dụng ñã làm gia tăng các chủng sinh ESBL và các chủng ña<br /> kháng. Đáng ghi nhận là tỉ lệ ñề kháng với Pipercillin/tazobactam cao hơn so với E.coli (30% so với 5%).<br /> Carbapenem là kháng sinh vẫn còn nhạy cảm cao.<br /> Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp<br /> 2008 (%)<br /> 2009 (%)<br /> Amikacin<br /> 35<br /> 35<br /> Cefepime<br /> 30<br /> 35<br /> Ceftazidime<br /> 55<br /> 55<br /> Ceftriaxone<br /> 58<br /> 57<br /> Ciprofloxacin<br /> 55<br /> 64<br /> Ertapenem<br /> 2<br /> 5<br /> Gentamycin<br /> 60<br /> 59<br /> Imipenem<br /> 1<br /> 0.7<br /> Levofloxacin<br /> 48<br /> 48<br /> Netimicin<br /> 38<br /> 38<br /> Piperacillin-Tazobactam<br /> 30<br /> 28<br /> Sulbactam-Cefoperazone<br /> 15<br /> 14<br /> Ticarcillin-Clavulanate<br /> 30<br /> 53<br /> Cotrimoxazole<br /> 60<br /> 67<br /> Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của P.aeruginosa<br /> Bảng 4: tỉ lệ ñề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa<br /> 2008 (%)<br /> 2009(%)<br /> Amikacin<br /> 48<br /> 60<br /> Cefepime<br /> 50<br /> 45<br /> Ceftazidime<br /> 50<br /> 29<br /> Ceftriaxone<br /> 50<br /> 60<br /> Colistin<br /> 1<br /> 0.6<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 692<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> Gentamycin<br /> Imipenem<br /> Netimicin<br /> Piperacillin-Tazobactam<br /> Sulbactam-Cefoperazone<br /> Ticarcillin-Clavulanate<br /> <br /> 60<br /> 25<br /> 40<br /> 30<br /> 30<br /> 30<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 69<br /> 27<br /> 54<br /> 28<br /> 20<br /> 52<br /> <br /> P. aeruginosa là một trong những tác nhân quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện và có tỉ lệ ñề kháng<br /> kháng sinh cao. Tỉ lệ ñề kháng của Bạch Mai 6 tháng ñầu năm 2008 của P. aeruginosa với Imipenem,<br /> Piperacillin/ Tazobactam, Ceftazidime, Ciprofloxacin và Amikacin tương ứng là 32%, 26%, 49%, 48% và 47%,<br /> tương tự như số liệu của bệnh viện Chợ Rẫy. Đặc biệt ñối với Imipenem, tỉ lệ ñề kháng cao hơn so với trực<br /> khuẩn ñường ruột. Trong một khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu (MIC) của Imipenem và Meropenem ñối với 133<br /> chủng P.aeruginosa phân lập tại 6 bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Đức, Nhi Trung Ương, Nhi Đồng I, Y<br /> học Nhiệt Đới Trung Ương và Bệnh viện Nhiệt Đới HCM, phân bố MIC của Meropenem thấp hơn Imipenem.<br /> Chủng P.aeruginosa ñã kháng với kháng với Meropenem sẽ kháng luôn với Imipenem(3).<br /> Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của A.baumannii<br /> Hiện nay, A.baumannii là vi khuẩn phổ biến nhất tại các khoa hồi sức tích cực. Tại khoa hồi sức tích cực của<br /> bệnh viện Bạch Mai, A.baumannii chiềm tỉ lệ 41%. Vấn ñề ñề kháng kháng sinh là vấn ñề nan giải và gia tăng<br /> nhanh chóng (bảng 5). Tỉ lệ ñề kháng với Imipenem giữa Chợ Rẫy và Bạch Mai tương tự nhau 60% và 62%. Tại<br /> Bạch Mai, tỉ lệ ñề kháng với Sulbactam/Ampicillin là 61%. Kháng sinh còn nhậy cảm cao với A. baumannii là<br /> Colistin. Tuy nhiên, theo y văn Colistin thâm nhập mô kém, ñặc biệt là mô phổi nên trong trường hợp nhiễm<br /> khuẩn A. baumannii ña kháng, nên chọn phối hợp Colistin với Carbapenem(4,6).<br /> Bảng 5: Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii<br /> 2008 (%)<br /> 2009 (%)<br /> Amikacin<br /> 82<br /> 77<br /> Cefepime<br /> 88<br /> 89<br /> Ceftazidime<br /> 88<br /> 90<br /> Ceftriaxone<br /> 88<br /> 90<br /> Ciprofloxacin<br /> 85<br /> 87<br /> Colistin<br /> 1<br /> 1<br /> Gentamycin<br /> 85<br /> 84<br /> Imipenem<br /> 60<br /> 69<br /> Meropenem<br /> 57<br /> 70<br /> Doxyciline<br /> 65<br /> 49<br /> Netimicin<br /> 50<br /> 66<br /> Piperacillin-Tazobactam<br /> 70<br /> 80<br /> Sulbactam-Cefoperazone<br /> 45<br /> 36<br /> Ticarcillin-Clavulanate<br /> 70<br /> 84<br /> Cotrimoxazole<br /> 90<br /> 92<br /> Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của S. aureus<br /> Tỉ lệ S. aureus ñề kháng với methicillin (MRSA) tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay là 50-60%. Một khi tụ cầu<br /> vàng ñã kháng Methicllin có nghĩa là sẽ kháng toàn bộ các kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam gồm cả<br /> Cephalosporin các thế hệ, Carbapenem, các dạng phối hợp giữa Beta-lactam với các chất ức chế men Betalactamase(1).<br /> Bảng 6: Đề kháng kháng sinh của S. aureus<br /> 2008 (%)<br /> 2009 (%)<br /> Amikacin<br /> 62<br /> 70<br /> Azythomycin<br /> 80<br /> 83<br /> Cefoxitin<br /> 50<br /> 57<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 693<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ciprofloxacin<br /> 65<br /> 72<br /> Clindamycin<br /> 70<br /> 80<br /> Doxycyclin<br /> 20<br /> 27<br /> Erythromycin<br /> 80<br /> 83<br /> Fosfomycin<br /> 30<br /> 22<br /> Gentamycin<br /> 65<br /> 71<br /> Oxacillin<br /> 58<br /> 64<br /> Cotrimoxazole<br /> 35<br /> 34<br /> Teicoplamin<br /> 1<br /> 1<br /> Vancomycin<br /> 0<br /> 0<br /> Kháng sinh hiện nay ñược khuyến cáo ñể ñiều trị bước một (first-line) là Vancomycin. Tỉ lệ ñề kháng với<br /> Vancomycin rất hiếm xảy ra, cho ñến nay chỉ có vài trường hợp trên phạm vi toàn cầu có ñề kháng với<br /> Vancomycin(9). Tuy nhiên, theo các y văn hiện nay, nồng ñộ ức chế tối thiểu của Vancomycin ñối với MRSA<br /> càng cao (mặc dù vẫn còn nhạy cảm trên in vitro) thì tỉ lệ ñiều trị thành công với Vancomycin càng thấp(Error!<br /> Reference source not found.,11)<br /> . Vì vậy, một bản ñồng thuận giữa các Hiệp hội nhiễm khuẩn và Hiệp hội các Dược sĩ của<br /> Hoa Kỳ ñã khuyến cáo nếu MRSA có MIC ñối với vancomycin ≥ 2mg/L, không nên ñiều trị với Vancomycin<br /> mà nên chọn biện pháp ñiều trị khác(9). Điều ñáng quan ngại, chúng tôi có khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu<br /> (MIC) củavancomycin trên 100 chủng S. aureus trong năm 2008, 100% các chủng S. aureus có MIC ≥ 1,5mg/L<br /> và có ñến 51% chủng ≥ 2mg/L(12).<br /> KẾT LUẬN<br /> Năm vi khuẩn gây bệnh hàng ñầu là: E. coli, A. baumannii, Klebsiella, S. aureus và P. aeruginosa.<br /> Chọn lựa kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào dịch tể học vi khuẩn ở mỗi khoa ñiều trị vì tỉ lệ lưu hành vi<br /> khuẩn khác nhau ở các khoa.<br /> Tình hình ñề kháng kháng sinh ngày càng tăng và nghiêm trọng: Các kháng sinh Cephalosporin 3 & 4,<br /> Quinolone không còn thích hợp ñể khởi ñầu ñiều trị kinh nghiệm trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng<br /> và ñe dọa tính mạng, ñặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện.<br /> Cephalosporin 3 & 4, Quinolone: R > 70 %.<br /> Carbapenem: lựa chọn thích hợp nhưng tỉ lệ ñề kháng khuynh hướng gia tăng ñối với A. baumannii & P.<br /> aeruginosa.<br /> Colistin còn nhạy cảm cao với A. baumannii & P. aeruginosa cần phối hợp với Carbepenem.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> 10.<br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> Clinical and laboratory standards institute (2008) "Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests", M100-S18, Vol.28, No1,<br /> Wayne, PA, USA, 113.<br /> Đoàn Mai Phương và cộng sự. Mức ñộ ñề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phân lập tại bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2006 –<br /> 30/06/2008. Tạp chí Y học Lâm sàng – Bệnh viện Bạch Mai 2008.<br /> Đoàn Mai Phương, Trần Thị Thanh Nga, Trần Thị Lan Phương, Đặng Thị Thu Hằng, Lê Quốc Thịnh, Tô Song Diệp và cộng sự. Khảo sát nồng<br /> ñộ ức chế tối thiểu (MIC) của meropenem ñối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn. Y học lâm sàng – bệnh viện Bạch Mai 03/2009.<br /> Maragakis LL and Perl TM. Acinetobacter baumannii: Epidemiology, Antimicrobial Resistance, and Treatment Options. Clinical Infectious<br /> Diseases 2008; 46:1254–63.<br /> Montero et al. (2004) Antibiotic combinations for serious infections caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in a mouse<br /> pneumonia model. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 54, 1085–1091.<br /> Pankuch GA. (2008): Activity of Meropenem with and without Ciprofloxacin and Colistin against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter<br /> baumannii. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, p. 333–336.<br /> Paterson DL and Bonomo RA (2005): Extended-Spectrum beta-Lactamases: a Clinical Update. American Society for Microbiology. Vol. 18, No.<br /> 4, p. 657–686.<br /> Paterson DL et al. (2004): Antibiotic Therapy for Klebsiella pneumoniae Bacteremia: Implications of Production of Extended-Spectrum bLactamases. Clinical Infectious Diseases; 39:31–7.<br /> Ryback et al. (2009): Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System<br /> Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm.; 66:82-98.<br /> Steinkraus G, White R, Friedrich L. (2007). Vancomycin MIC creep in non-vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (VISA),<br /> vancomycin-susceptible clinical methicillin-resistant S. aureus (MRSA) blood isolates from 2001–05. J. Antimicrob. Chemother. 60: 788–794.<br /> Soriano A et al (2008) Influence of vancomycin minimum inhibitory concentration on the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus<br /> aureus bacteremia. Clin Infect Dis 46:193-200.<br /> Trần Thị Thanh Nga và cộng sự (2009): Kết quả khảo sát nồng ñộ ức chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng Staphyloccocus aureus ñược<br /> phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 5-8/2008. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, phụ bản của số 1, trang 295-299. 2009.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 694<br /> <br />