Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br />
<br />
NHIỄM TRÙNG TIỂU: VI SINH HỌC VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG <br />
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 2007 ‐ 2011 <br />
Trần Quang Bính*, Trần Thị Thanh Nga**<br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Đặt vấn đề: Nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng về nhiễm trùng tiểu ở những bệnh nhân nằm viện tại <br />
các khoa lâm sàng về khía cạnh vi khuẩn học và sự đề kháng kháng sinh với các kháng sinh đang dùng trong điều <br />
trị hiện nay tại Bệnh viện Chợ Rẫy. <br />
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu số liệu trên các bệnh án có chẩn đoán ra viện liên quan đến nhiễm <br />
trùng tiểu trong thời gian từ 2007‐2011 và kết quả lưu trữ trên máy tính tại khoa vi sinh học bệnh viện Chợ Rẫy <br />
trong thời gian 5 năm từ 2007‐2011. <br />
Kết quả: Khảo sát 16.106 mẫu nước tiểu trong thời gian 5 năm từ 2007‐2011 cho thấy tỉ lệ cấy nước tiểu <br />
dương tính trung bình là 20,05% (3229/16106). Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiểu tại bệnh viện <br />
Chợ Rẫy chiếm tỉ lệ cao là E. coli, Enterococcus sp., Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter <br />
baumanii. Mức độ đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây nhiễm trùng tiểu ngày càng gia tăng với các kháng <br />
sinh đang sử dụng. <br />
Kết luận: Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng tiểu cần thận trọng và theo hướng dẫn điều <br />
trị để tránh tình trạng làm tăng mức độ đề kháng kháng sinh và duy trì tuổi thọ của các kháng sinh hiện có trong <br />
khi chờ đợi các kháng sinh mới thay thế. <br />
Từ khóa: Nhiễm trùng tiểu, đề kháng kháng sinh. <br />
<br />
ABSTRACT <br />
URINARY TRACT INFECTION: MICROBIOLOGY AND ANTIMICROBIAL RESISTANCE <br />
AT CHORAY HOSPITAL FROM 2007 TO 2011 <br />
Tran Quang Binh, Tran Thi Thanh Nga <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 122 ‐127 <br />
Background: A study was carried out in order to evaluate the situation of UTI of clinical wards in <br />
microbiological aspect as well as the resistance to available antimicrobials which current used at Cho ray hospital. <br />
Methods: Retrospective study design, the data of urinary tract infection (UTI) were collected from the <br />
hospital discharged documentations relating with the diagnosis of urinary tract infection and the microbiological <br />
data at the microbiology department from 2007 to 2011. <br />
Results: The results of 16,106 urine samples showed that the average of positive urine culture rate was <br />
20.05% (3,229/16,106). E. coli, Enterococcus sp., Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter <br />
baumanii are uropathogens were commonly seen at Cho ray hospital. The resistance to available antimicrobials of <br />
these uropathogens increased day by day. <br />
Conclusion: The antimicrobials in the treatment of UTI should be used prudently and followed the <br />
treatment guideline to avoid the increasing the level of antimicrobial resistance and preserve the life of available <br />
antimicrobials while waiting for the replacing of the new ones. <br />
Key words: Urinary tract infection (UTI), Antimicrobial resistance. <br />
* Khoa Khoa Bệnh Nhiệt Đới – BV Chợ Rẫy <br />
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Quang Bính <br />
<br />
122<br />
<br />
** Khoa Vi sinh – BV Chợ Rẫy <br />
ĐT: 0903841479 <br />
Email: binhtq@hcm.vnn.vn <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
<br />
tiểu tại bệnh viện Chợ Rẫy. <br />
<br />
Nhiễm trùng tiểu (NTT) là một bệnh lý <br />
thường gặp ở bệnh viện cũng như trong cộng <br />
đồng, NTT được định nghĩa là nước tiểu có vi <br />
khuẩn (bacteriuria) với sự hiện diện của các triệu <br />
chứng lâm sàng. NTT xảy ra cả trên những bệnh <br />
nhân có cấu trúc giải phẫu bình thường (NTT <br />
không biến chứng) và ở những bệnh nhân có <br />
cấu trúc và chức năng bất thường của đường tiết <br />
niệu (NTT có biến chứng). Về thuật ngữ còn có <br />
thể phân loại NTT trở lại (recurrent urinary tract <br />
infection), NTT tái phát (relapse urinary tract <br />
infection), NTT tái nhiễm (reinfection urinary <br />
tract infection) hoặc phân chia theo tuổi, giới. Có <br />
nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến NTT: nghẽn <br />
tắc đường tiểu, trào ngược bàng quang niệu <br />
quản, đặt sonde tiểu lưu hoặc có tiến hành <br />
những thủ thuật ở đường tiểu, có thai, tiểu <br />
đường, Bệnh Lupus đỏ hệ thống, nghiện rượu, <br />
điều trị corticosteroid, sỏi niệu, bệnh lý thần <br />
kinh có tổn thương bàng quang(2,4). Về xuất độ <br />
của nhiễm trùng tiểu thay đổi tùy theo tuổi và <br />
giới tính. Trong môi trường bệnh viện nhiễm <br />
trùng tiểu gặp trên bệnh nhân nội và ngoại <br />
khoa, kể cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú, <br />
những bệnh nhân nằm viện dài ngày, đặc biệt là <br />
những bệnh nhân được đặt sonde tiểu lưu rất dễ <br />
bị nhiễm trùng. Chúng tôi trong nghiên cứu này <br />
với mục đích đánh giá thực trạng về nhiễm <br />
trùng tiểu ở những bệnh nhân nằm viện tại các <br />
khoa lâm sàng về khía cạnh vi khuẩn học và sự <br />
đề kháng kháng sinh với các kháng sinh đang <br />
dùng trong điều trị hiện nay để nhằm xây dựng <br />
một phác đồ điều trị thích hợp cho nhiễm trùng <br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu <br />
Khảo sát tỉ lệ mẫu cấy nước tiểu dương tính <br />
của các khoa lâm sàng tại Bệnh viện Chợ Rẫy <br />
với chẩn đoán nhiễm trùng tiểu và tỉ lệ của các <br />
loại vi khuẩn là tác nhân gây bệnh, đồng thời <br />
đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các vi <br />
khuẩn này theo từng năm. <br />
<br />
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
Phương pháp hồi cứu (retrospective study): <br />
thu thập số liệu của các mẫu nước tiểu của 26 <br />
khoa lâm sàng và phòng khám từ năm 2007 ‐ <br />
2011 gửi đến khoa vi sinh có kết quả cấy dương <br />
tính và được làm kháng sinh đồ kết hợp với các <br />
dữ liệu có được từ lâm sàng. Thời gian thực hiện <br />
12/2011 – 6/2012 tại khoa Bệnh nhiệt đới bệnh <br />
viện Chợ Rẫy. Số liệu thu thập được trình bày <br />
dưới dạng các bảng biểu và tỉ lệ phần trăm. <br />
<br />
KẾT QUẢ <br />
Trong thời gian 5 năm từ 2007‐2011 có tất cả <br />
16106 mẫu nước tiểu được gửi đến khoa Vi sinh, <br />
kết quả cấy dương tính 3229 mẫu với tỉ lệ trung <br />
bình 20,05% (17‐21%). Về kết quả cấy theo từng <br />
khoa lâm sàng như sau: khoa thận cấy (+) 13,2%, <br />
khoa niệu cấy (+) 17,7%, khoa nội tiết cấy (+) <br />
10,1%, khoa bệnh nhiệt đới cấy (+) 7,4%, khoa <br />
thần kinh cấy (+) 5,8%, khoa tim mạch cấy (+) <br />
5,3%, khoa ICU cấy (+) 5,1%, phòng khám cấy <br />
(+) 11,1%, các khoa lâm sàng còn lại gồm 19 khoa <br />
cấy (+) 24,3%. Kết quả khảo sát về các tác nhân <br />
gây bệnh chính và mức độ đề kháng với các <br />
kháng sinh đang dùng như sau: <br />
<br />
Bảng 1: Các tác nhân gây bệnh chủ yếu trong nhiễm trùng tiểu từ 2007‐ 2011 <br />
Năm số ca (%)<br />
Tác nhân<br />
E. coli<br />
Enterococcus sp.<br />
Klebsiella sp.<br />
Pseudomonas aeruginosa<br />
Acinetobacter baumanii<br />
<br />
2007<br />
(457) (%)<br />
212 (46,3)<br />
57(12,4)<br />
66 (14,4)<br />
32 (7)<br />
27 (5,9)<br />
<br />
2008<br />
(633) (%)<br />
233(36,8)<br />
117(18,4)<br />
85 (13,4)<br />
51 (8)<br />
37 (5,8)<br />
<br />
2009<br />
(602) (%)<br />
265(44)<br />
110(18,2)<br />
66 (10,9)<br />
55 (9,1)<br />
31 (5,1)<br />
<br />
2010<br />
(732) (%)<br />
363(49,6)<br />
97(13,2)<br />
83 (11,3)<br />
62 (8,4)<br />
40 (5,5)<br />
<br />
2011<br />
(805) (%)<br />
359 (44,6)<br />
113(14,03)<br />
54 (6,7)<br />
66 (8,2)<br />
37 (4,6)<br />
<br />
Các vi khuẩn khác: Providencia, S. saprophyticus, S. epidermidis, S. coagulase negative, S. aureus, Stenotrophomonas<br />
maltophilia, nấm Candida sp. < 5%:<br />
<br />
Bảng 2: Đề kháng kháng sinh của E. coli trong các <br />
<br />
năm 2008 ‐ 2011 <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013<br />
<br />
123<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
kháng sinh<br />
Gentamycine<br />
Amikacine<br />
Ciprofloxacine<br />
Levofloxacine<br />
Ceftazidime<br />
Ceftriaxone<br />
Cefepim<br />
Cefoperazone/sulb<br />
Ticarcilline/clav<br />
Netilmycine<br />
Piperacilline/tazo<br />
Nitrofurantoine<br />
Ertapenem<br />
Imipenem<br />
Meropenem<br />
Colistine<br />
Co-trimoxazole<br />
<br />
2008 (%)<br />
58,4<br />
71,8<br />
70,2<br />
48,3<br />
67,3<br />
59<br />
23,9<br />
11,4<br />
12,2<br />
8,3<br />
0,6<br />
0<br />
1,7<br />
0<br />
<br />
2010 (%)<br />
55<br />
6<br />
79<br />
79<br />
60<br />
62<br />
58<br />
54<br />
19<br />
10<br />
8<br />
4,1<br />
3<br />
1<br />
1<br />
1<br />
<br />
2011(%)<br />
58,8<br />
5,8<br />
80,7<br />
67,9<br />
48,6<br />
62,4<br />
66,5<br />
30,8<br />
36,5<br />
8,8<br />
10,9<br />
1,7<br />
3,6<br />
0,6<br />
1,1<br />
0<br />
69,5<br />
<br />
Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của Klebsiella sp. <br />
trong các năm 2008 ‐ 2011 <br />
kháng sinh<br />
<br />
2007 (%)<br />
<br />
Gentamycine<br />
Amikacine<br />
Ciprofloxacine<br />
Levofloxacine<br />
Ceftazidime<br />
Ceftriaxone<br />
Cefepim<br />
Cefoperazone/sulb<br />
Ticarcilline/clav<br />
Netilmycine<br />
Piperacilline/tazo<br />
Ertapenem<br />
Imipenem<br />
Meropenem<br />
Colistine<br />
<br />
60,75<br />
48,5<br />
49,6<br />
57,5<br />
59,8<br />
34,5<br />
29,5<br />
2,15<br />
33,5<br />
40,1<br />
0,6<br />
0<br />
0<br />
<br />
2008 2010 (%) 2011 (%)<br />
(%)<br />
60<br />
59<br />
27<br />
47,6<br />
49,1<br />
76<br />
84,6<br />
41,9<br />
48<br />
54,2<br />
54<br />
54,7<br />
59,6<br />
57<br />
61,1<br />
29,7<br />
43<br />
44,2<br />
14,9<br />
30<br />
37,7<br />
8,20<br />
42<br />
49<br />
34,3<br />
38<br />
44,4<br />
35<br />
28<br />
46,3<br />
1,60<br />
10<br />
22,2<br />
0,2<br />
3<br />
0<br />
5<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
<br />
E. coli đề kháng cao với Quinolone và các <br />
cephalosporin thế hệ 3, 4. Vi khuẩn này còn <br />
nhạy cảm tốt với nhóm Carbapenem, <br />
nitrofurantoine, <br />
<br />
Piperacilline/Tazobactam, <br />
<br />
amikacine, netilmycine. Klebsiella sp. đề kháng <br />
cao với tất cả các loại kháng sinh đang dùng, chỉ <br />
còn nhạy cảm với nhóm Carbapenem. <br />
Bảng 4: Đề kháng kháng sinh của Enterococcus sp. <br />
trong các năm 2007, 2008, 2010 và 2011 <br />
Kháng sinh<br />
Gentamycine<br />
<br />
124<br />
<br />
2007 (%) 2008 (%) 2010 (%) 2011 (%)<br />
36<br />
24<br />
72<br />
<br />
Kháng sinh<br />
Amikacine<br />
Vancomycine<br />
Doxycycline<br />
Levofloxacine<br />
Azithromycine<br />
Teicoplanin<br />
Fosfomycine<br />
Nitrofurantoine<br />
Penicilline<br />
<br />
2007 (%) 2008 (%) 2010 (%) 2011 (%)<br />
32,5<br />
27<br />
0,5<br />
0<br />
1<br />
4,4<br />
38,5<br />
42<br />
36<br />
45,5<br />
47<br />
45<br />
82<br />
79,6<br />
86,5<br />
87<br />
95<br />
99,1<br />
0,5<br />
0<br />
1,3<br />
34<br />
36,6<br />
49<br />
37,1<br />
79<br />
93,8<br />
<br />
Enterococcus sp. đề kháng cao với tất cả các <br />
loại kháng sinh đang dùng, chỉ còn nhạy cảm <br />
duy nhất với Vancomycine và Teicoplanin. <br />
Bảng 5: Đề kháng kháng sinh của Pseudomonas<br />
aeruginosa trong các năm 2007, 2008, 2010 và 2011 <br />
Kháng sinh<br />
2007 (%) 2008 (%) 2010 (%)2011 (%)<br />
Gentamycine<br />
69,23<br />
60,98<br />
75,8<br />
78,2<br />
Amikacine<br />
60<br />
50<br />
Ciprofloxacine<br />
42,01<br />
51,61<br />
74,2<br />
73<br />
Ceftazidime<br />
61,96<br />
53,61<br />
72,6<br />
68,2<br />
Cefepim<br />
59,6<br />
43,7<br />
69,4<br />
67,2<br />
Cefo/sulbactam<br />
48,96<br />
61,9<br />
20<br />
50<br />
Ticar/clavu acid<br />
13,4<br />
16,16<br />
62,9<br />
68,8<br />
Netilmycine<br />
53<br />
42,07<br />
67,7<br />
60,3<br />
Piper/tazobactam<br />
46,79<br />
40,23<br />
28<br />
Imipenem<br />
22,37<br />
27,75<br />
30,6<br />
13,6<br />
Meropenem<br />
46,8<br />
18,2<br />
Colistine<br />
0,68<br />
0,21<br />
6,5<br />
0<br />
Fosfomycine<br />
67,6<br />
<br />
Bảng 6: Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter<br />
baumanii trong các năm 2007, 2008, 2010 và 2011 <br />
Kháng sinh<br />
<br />
2007 (%) 2008 2010 (%) 2011 (%)<br />
(%)<br />
Gentamycine<br />
82,48<br />
86,89<br />
65<br />
63,9<br />
Amikacine<br />
65<br />
63,6<br />
Ciprofloxacine<br />
77,17<br />
87,91<br />
82<br />
100<br />
Ceftazidime<br />
84,3<br />
88,6<br />
82<br />
67,6<br />
Ceftriaxone<br />
85,24<br />
89,58<br />
90<br />
Cefepim<br />
70,63<br />
89,26<br />
82<br />
72,7<br />
Cefo/sulbactam<br />
48,11<br />
70,54<br />
36<br />
Ticar/clavu acid<br />
52,34<br />
65,76<br />
65<br />
48,6<br />
Netilmycine<br />
57,74<br />
67,31<br />
60<br />
41,7<br />
Piper/tazobactam<br />
80,73<br />
79,06<br />
80<br />
Doxycycline<br />
40<br />
25<br />
Imipenem<br />
45,32<br />
59,47<br />
45<br />
48,6<br />
Meropenem<br />
47<br />
51,4<br />
Colistin<br />
0,94<br />
0,23<br />
1<br />
0<br />
<br />
Pseudomonas aeruginosa đề kháng cao với tất <br />
cả các loại kháng sinh đang dùng chỉ còn nhạy <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013 <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br />
cảm với Colistine và tương đối với imipenem và <br />
meropenem ở thời điểm năm 2011. Acinetobacter <br />
baumanii đề kháng cao với tất cả các loại kháng <br />
sinh đang dùng, chỉ còn nhạy cảm duy nhất với <br />
Colistin. <br />
Bảng 7: Đề kháng kháng sinh của Staphylococcus <br />
aureus và Coagulase negative Staphylococcus trong <br />
các năm 2007, 2008 <br />
<br />
CN Staphylococcus<br />
<br />
Staphylococcus aureus<br />
<br />
VK<br />
<br />
Kháng sinh<br />
Gentamycine<br />
Cefoxitine<br />
CM<br />
Rifampicine<br />
Oxacilline<br />
Vancomycine<br />
Erythromycine<br />
Azithromycine<br />
Teicoplanin<br />
Ciprofloxacine<br />
Co-trimoxazole<br />
Gentamycine<br />
Cefoxitine<br />
CM<br />
Rifampicine<br />
Oxacilline<br />
Vancomycine<br />
Erythromycine<br />
Azithromycine<br />
Teicoplanin<br />
Ciprofloxacine<br />
Co-trimoxazole<br />
<br />
2007 (%)<br />
68,05<br />
66,45<br />
41,31<br />
1,45<br />
64,3<br />
0,05<br />
80,85<br />
80,7<br />
1<br />
67,4<br />
38,7<br />
47,87<br />
73,13<br />
41,31<br />
15,08<br />
77,53<br />
0,12<br />
75,37<br />
75,32<br />
3,46<br />
40,01<br />
50,1<br />
<br />
2008 (%)<br />
65,4<br />
62,2<br />
39,79<br />
1,2<br />
61,5<br />
0<br />
79,4<br />
79,4%<br />
0,1<br />
65,1<br />
33,9<br />
49,61<br />
74,92<br />
39,79<br />
8,75<br />
74,21<br />
0,26<br />
75,92<br />
75,92<br />
0,79<br />
52,23<br />
52,49<br />
<br />
Staphylococcus aureus và Staphylococcus <br />
coagulase negative đề kháng cao với tất cả các <br />
loại kháng sinh đang dùng, chỉ còn nhạy cảm <br />
với Vancomycine, teicoplanin. <br />
<br />
BÀN LUẬN <br />
Hiện nay ở nước ta chưa có số liệu điều tra <br />
dịch tễ học cũng như một nghiên cứu lớn để có <br />
một số liệu chính xác về nhiễm trùng tiểu có <br />
biến chứng. Kết quả của nghiên cứu hồi cứu tại <br />
Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ cấy dương tính <br />
của nước tiểu khoảng 20% trong số bệnh nhân <br />
nhập viện với chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu. <br />
Kết quả của nghiên cứu từ năm 2007 ‐ 2011 với <br />
kết quả cấy nước tiểu dương tính cho thấy các <br />
tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là: <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Escherichia coli, Enterococcus sp. (E. faecalis và E. <br />
faecium), Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa và <br />
Acinetobacter theo thứ tự. Citrobacter, Proteus <br />
mirabilis và những tác nhân còn lại như <br />
Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus <br />
coagulase negative, Staphylococcus. aureus, <br />
Stenotrophomonas maltophilia, Candida sp.... chiếm <br />
tỉ lệ thấp khoảng 1% cho mỗi loại vi khuẩn. Các <br />
khoa có tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính cao > 10% <br />
gồm có khoa thận, khoa tiết niệu, khoa nội tiết, <br />
phản ánh tính chất đặc thù của bệnh lý tại các <br />
khoa này. Các khoa lâm sàng còn lại có tỉ lệ cấy <br />
dương tính thấp hơn ( 40%, tỉ lệ này cũng phù hợp với báo cáo của <br />
Hsueh PR. tại Hội nghị về nhiễm trùng tiểu có <br />
biến chứng của Vùng Châu Á Thái Bình Dương <br />
tổ chức tại thái Lan năm 2011(3) trong đó ghi <br />
nhận E. coli chiếm tỉ lệ cao ở các nước Việt Nam, <br />
Trung Quốc và Ấn Độ, một đặc điểm quan trọng <br />
đối với E. coli trong nhiễm trùng tiểu là có sự đề <br />
kháng cao với Fluoroquinolone. Trong nghiên <br />
cứu của chúng tôi tỉ lệ đề kháng với <br />
Ciprofloxacine tăng từ 71% (năm 2008) lên đến <br />
81% (năm 2011). <br />
Với các vi khuẩn khác thuộc nhóm <br />
Enterobacteriaceae như Klebsiella cũng đề kháng <br />
cao với các thuốc kháng sinh hiện có, chỉ có <br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – Bệnh Viện Chợ Rẫy ‐ Năm 2013<br />
<br />
125<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br />
<br />
colistine và các kháng sinh thuộc nhóm <br />
Carbapenem còn nhạy cảm cao với các vi khuẩn <br />
thuộc nhóm này. <br />
Báo cáo tại Hội nghị nhiễm trùng niệu vùng <br />
Châu Á Thái bình Dương cũng cho thấy với các <br />
vi khuẩn không lên men như Pseudomonas <br />
aeruginosa và Acinetobacter baumanii không có <br />
thuốc nào thuộc nhóm Carbapenem như <br />
Imipenem, Meropenem có hiệu lực trên 80% và <br />
trên 31% với Acinetobacter baumanii. (3) Trong <br />
nghiên cứu của chúng tôi số liệu năm 2010 cho <br />
thấy với Pseudomonas aeruginosa nhóm <br />
Carbapenem chỉ còn hiệu lực từ 50% đến
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
