NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ BỆNH SỎI MẬT
Phần 2
Bệnh sinh của nhiễm trùng huyết từ đường mật
Nội độc tố gây hàng loạt các phản ứng ở người và súc vật thí nghiệm
như: sốt, ngủ lịm (lethargy), hoại tử tế bào, hoạt hóa bổ thể, hoạt hóa miễn
dịch... Trên lâm sàng, nội độc tố gây ra sốc với các biểu hiện sốt, truỵ mạch,
đông máu nội mạch và cuối cùng là suy đa cơ quan.
Bình thường áp lực bài tiết mật tại tế bào gan là 30 cm nước. Khi áp
lực trong đường mật vượt quá áp lực bài tiết mật tại tế bào gan, sự bài tiết
mật bị ngưng trệ. Dưới tác động của áp lực dịch mật cao, mật di chuyển
ngược dòng từ hệ thống nhánh mật vào các xoang, có lẽ đây là cơ chế của
hiện diện nội độc tố trong máu. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu một cách
hệ thống về mối quan hệ giữa áp lực dịch mật với lượng nội độc tố trong
máu. Một vài công trình đang khảo sát áp lực đường mật trước và sau khi
dẫn lưu đường mật qua nội soi.
Khi vi khuẩn bị tiêu diệt và phá hủy bởi kháng sinh, nội độc tố được
phóng thích vào máu. Nghiên cứu trên thực nghiệm chứng minh lượng nội
độc tố trong máu thay đổi theo các nhóm kháng sinh khác nhau(13). Sự khác
nhau này có thể được giải thích bằng một trong những lý do sau đây:
- Kháng sinh có thời gian tiềm ẩn ngắn hay dài. Ví dụ: nhóm
macrolides có tác dụng ngay, làm giảm khả năng sinh sản của vi khuẩn do
đó số lượng vi khuẩn không tăng lên nhiều so với lúc mới bắt đầu sử dụng
kháng sinh.
- Khả năng ức chế tổng hợp polysaccharide của nội độc tố.
- Kiểu kết hợp với protein chuyên chở kháng sinh (PBD: penicillin
binding proteins). Ví dụ Imipenem kết hợp với PBP2 không giết và phá hủy
vi khuẩn nhanh như loại PBP1 hay PBP3 do đó không làm tăng nội độc tố
nhiều như kết hợp với loại 1 và loại 3.
Sự xuất hiện nội độc tố trong máu còn được giải thích do biến dưỡng
nội độc tố bị rối loạn. Nội độc tố bình thường hiện diện trong cơ thể với
nồng độ rất thấp, được chuyển hóa tại tế bào Kupffer của gan và sau đó vào
tế bào gan để được bài tiết vào dịch mật. Trong tình trạng tắc nghẽn, sự bài
tiết của dịch mật bị suy giảm. Điều này dẫn đến sự ứ đọng của nội độc tố
trong tế bào Kupffer. Mối liên quan giữa lượng nội độc tố trong dịch mật và
huyết thanh đang được khảo sát trong một số công trình nghiên cứu. Ngưỡng
của nội độc tố trong dịch mật có thể phản ánh lượng nội độc tố đã bão hòa
tại hệ thống tế bào Kupffer.
Sự hiện diện của nội độc tố trong máu không đồng nghĩa với sự hiện
diện của vi khuẩn trong máu. Lý do đơn giản là nội độc tố chỉ tìm thấy từ vi
khuẩn Gram âm. Trong viêm mủ đường mật, một lượng đáng kể nội độc tố
hiện diện trong hệ tuần hoàn là do sự di chuyển của nội độc tố từ ống mật nhỏ
trong gan qua chỗ nối vào khoảng xoang trong gan. Hiện tượng này xảy ra khi
áp lực trong đường mật tăng cao, không cần có sự hiện diện của vi khuẩn trong
máu.
Có thể có mối liên quan giữa nồng độ nội độc tố trong máu và biểu
hiện lâm sàng. Bệnh nhân có ngũ chứng Reynold có nồng độ endotoxin cao
nhất, kế đến ở bệnh nhân có tam chứng Charcot. Diễn tiến lâm sàng cải thiện
rõ rệt và nồng độ nội độc tố trong máu và trong dịch mật giảm khá nhanh
sau điều trị nội khoa có kết hợp với dẫn lưu đường mật(27). Như vậy, nồng độ
ban đầu của endotoxin có giá trị tiên lượng về độ nặng của viêm đường mật.
2. Sự hiện diện nội độc tố trong máu làm hệ gan mật phóng thích chất
trung gian gây viêm vào đường tiêu hóa đưa đến hệ quả là tăng tính xâm lấn
của Salmonella enteritidis (lslam 2000...)
3. Khái niệm về trục gan-ruột trong mối quan hệ bệnh sinh học của
từng cơ quan và bệnh lý toàn thân, trong đó có nhiễm trùng (Zeuzem 2000).
4. Vài tác nhân mới hoặc ít gặp cần được quan tâm trong nhiễm trùng
đường mật là Aeromonas (Lau 2000, Chan 2001), Transfusion-transmitted
virus (Nakagawa 2000), Enterococci kháng Vancomycin (Poduval 2001,
Nomura 2000), Cytomegalovirus (Liberek 2000), Campylobacter (Harada
2001). Ngoài ra, còn có vai trò của vi khuẩn kỵ khí trong bệnh cảnh nghẹt
stent (Leung 2001), vai trò Salmonella typhi trong carcinoma túi mật
(Shukla 2000).
5. Ảnh hưởng của một số ký sinh trùng như Ascaris (Khuroo 2001),
Fasciola (Luz 1999, Osman 1999), Opisthorchis (Sripa, Kaewkes 2000),
Cryptosporidium (Chen, LaRusso 2000) trên bệnh cảnh nhiễm trùng đường
mật cũng được ghi nhận.
SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT
Trước khi có máy siêu âm dùng trong Y học, chẩn đoán sỏi túi mật
gặp khá nhiều khó khăn vì:
- Triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng và không đặc hiệu hoặc
hoàn toàn không có triệu chứng.
- X quang bụng không sửa soạn chỉ phát hiện được những sỏi cản
quang, tỉ lệ của loại sỏi này không nhiều. X quang với thuốc cản quang uống
hay chích tĩnh mạch không cho những hình rõ ràng.
- Xét nghiệm máu không có gì thay đổi.
Vì vậy, nhận định trước kia của các công trình ở nước ta về tỉ lệ của sỏi
túi mật là rất thấp, chỉ khoảng 10% của sỏi mật, trong khi đó sỏi đường mật là
hơn 80%.
Ngày nay nhờ siêu âm, chẩn đoán sỏi túi mật trở nên dễ dàng và chính
xác. Người ta thấy bệnh sỏi túi mật khá nhiều và tỉ lệ không không thấp như
những số liệu đã được công bố trước kia. Một số công trình siêu âm cho tỉ lệ
sỏi túi mật trong sỏi mật nói chung là 50-60-70%.
Từ tháng 5 năm 1994 đến tháng 11 năm 2001 bệnh viện ĐHYD TP.
HCM có số liệu sau: Sỏi túi mật 4604 lượt người, Sỏi đường mật 379 lượt
người, Sỏi túi mật và sỏi đường mật 177 lượt người. Như vậy Sỏi túi mật
đơn thuần là 89,22%, Sỏi ống mật chủ đơn thuần là 7,35%, Sỏi túi mật kèm
với sỏi ống mật chủ là 3,43%. Các tỉ lệ này không hoàn toàn phản ảnh thực
tế vì tại bệnh viện này tập trung nhiều phẫu thuật Cắt túi mật nội soi.
Siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật
Ưu điểm
Túi mật được gan che phủ bên trên nên túi mật được khảo sát dễ dàng
bằng siêu âm. Siêu âm xác định:
a) Hình dáng, kích thước và trương lực của túi mật để đánh giá túi mật
căng hay không căng, bình thường hay to hoặc teo nhỏ.
b) Độ dày của thành túi mật và tính chất phản âm của nó. Dày thành
túi mật thấy trong:
- Viêm mãn tính: thành dày không đều, phản âm khá mạnh.
- Viêm cấp tính: thành dày tương đối lan tỏa, với phù nề lớp cơ cho
phản âm kém rõ rệt, trương lực tăng.
- Có những thay đổi trong xơ gan, báng bụng, hạ albumine máu, tăng
áp lực tĩnh mạch cửa...
c) Có hơi trong thành túi mật gợi ý một viêm túi mật hoại tử. Hơi
trong thành túi mật nhiều khi khó khẳng định.
d) Dịch quanh túi mật: lớp mỏng là hình ảnh của viêm cấp, tạo ổ
không đồng nhất là hình ảnh của áp xe.
e) Co bóp của túi mật: siêu âm giúp đánh giá sự thay đổi về hình dáng
và kích thước của túi mật khi nhịn đói và sau bữa ăn giàu chất béo cho phép
ước lượng khả năng co bóp cũng như lượng mật tống xuất trong các bệnh lý
viêm cấp tính, viêm mãn tính, viêm ứ nước, u cơ tuyến, sỏi kẹt cổ...
f) Xác định sỏi, vị trí sỏi, sỏi chuyển động hay dính vào thành túi mật.
Loại sỏi bùn, sỏi viên hay sỏi nhỏ li ti như cát.
g) Túi mật thon đều hay thắt eo, gập góc, tạo ngăn chứa sỏi.
Hạn che
a) Vùng cổ túi mật khó khảo sát do phản âm của mỡ, mạc nối nhỏ.
Khi bị viêm cấp mỡ bao bọc vùng phễu-cổ rất dày nên khó xác định được
sỏi ở vùng phễu-cổ. Cần phải thay đổi tư thế bệnh nhân để khảo sát.
b) Khi túi mật to hay dài, đáy nhô ra khỏi bờ dưới gan dễ bị hơi tá
tràng, đại tràng ngang che lấp, khó thấy được sỏi.
c) Khó xác định được chính xác số lượng sỏi khi nhiều hơn 3, nhất là
khi các viên sỏi kết dính lại với nhau. Khi sỏi bùn lắng đọng dễ nhầm với
một sỏi to.
d) Không đánh giá được chính xác tình trạng túi mật khi bệnh nhân đã
ăn, lúc này túi mật co nhỏ lại.
Siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật
Ưu điểm
Đường mật trong gan được nhu mô gan bao phủ xung quanh, đó là
cửa sổ âm học rất tốt để khảo sát đường mật bằng siêu âm.
Siêu âm giúp xác định:
a) Vị trí sỏi tương đối chính xác từ ống mật chủ đến ống gan và các
nhánh hạ phân thùy.
b) Loại sỏi: mềm hay cứng, dạng viên hay dạng bùn...
c) Đường mật
- Kích thước đường mật trong và ngoài gan
- Vách đường mật dày trong viêm đường mật
- Tính chất của dịch mật
- Hơi trong đường mật.
- Áp xe đường mật
d) Theo dõi tiến triển của bệnh, dựa vào:
- Sự di chuyển của sỏi.
- Khẩu kính, độ dày của vách đường mật.
- Độ phản âm của dịch mật.
Hạn che
- Khó khảo sát đường mật ở người mập, thành bụng dày hay khí phế
thũng.
- OMC đoạn sau tá tràng và trong tụy đôi khi không khảo sát được do
hơi trong tá tràng, đại tràng ngang che lấp.
- Dễ bỏ sót nếu sỏi nhỏ hơn khẩu kính bình thường của OMC, dưới 6
mm
- Số lượng sỏi không xác định được chính xác khi có nhiều hơn 3 hòn.
- Hơi trong đường mật nhiều như khi đã nối mật-ruột sẽ không khảo
sát được phía bên dưới.
PHẪU THUẬT nội soi CẮT TÚI MẬT
Bệnh sỏi túi mật khi cần phải điều trị thì phương pháp gần như duy
nhất là phẫu thuật Cắt túi mật. Trước kia phẫu thuật Cắt túi mật chỉ dành cho
các trường hợp có viêm cấp hay có viêm mãn với nhiều đợt đau tái diễn và
đau nhiều.
Vì nhiều bệnh nhân sỏi túi mật không được chẩn đoán và vì phẫu
thuật không đơn giản, nên số phẫu thuật Cắt túi mật không nhiều. Nhiều
bệnh nhân có sỏi túi mật ngần ngại không chấp nhận cuộc mổ, chỉ chấp nhận
khi túi mật đã hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể hay tạo thành áp xe hoặc
khi đã quá đau không chịu nổi.
Lịch sử
Với những phát minh về quang học và những cải tiến về dụng cụ
trong vòng 20 năm trở lại đây, “Phẫu thuật ít xâm hại" ra đời. Cắt túi mật nội
soi là một trong những phẫu thuật nội soi ra đời sớm. Nó được coi là phẫu
thuật nội soi ra đời sớm nhất trong các phẫu thuật nội soi ở ổ bụng.
Phẫu thuật Cắt túi mật nội soi được Philippe Mouret thực hiện lần đầu
tiên năm 1987, ở thành phố Lyon, nước Pháp. Với những ưu điểm của phẫu
thuật của nó, ngay sau khi ra đời nó đã được phổ biến rất nhanh chóng. Đến
năm 1992 ở Mỹ và năm 1995 ở Pháp, 80% Cắt túi mật được thực hiện bằng
phẫu thuật nội soi.
Để có thể thực hiện được phẫu thuật, phải tạo được khoảng trống
trong ổ bụng. Có hai cách tạo khoảng trống là bơm hơi ổ bụng và nâng thành
bụng bằng khung. Hơi ngày nay được dùng là khí CO2. Mỗi loại có ưu
nhược điểm riêng.
Tình hình ở nước ta
Tại Việt Nam, phẫu thuật Cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu
tiên ở bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM ngày 23.9.1992. Cho tới nay nhiều cơ sở
phẫu thuật ở Hà Nội: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện
Saint Paul, bệnh viện Quân đội 108, 103, bệnh viện E, bệnh viện Bưu
Điện... ở Huế: bệnh viện Trung ương Huế, ở TP. HCM: bệnh viện Chợ Rẫy,
bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện ĐHYD TP.
HCM, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện 30 tháng 4, bệnh viện Trưng
Vương, bệnh viện Vạn Hạnh, bệnh viện Hoàn Mỹ ..., ở đồng bằng sông Cửu
Long: bệnh viện Cần Thơ, bệnh viện Kiên Giang, bệnh viện Tiền Giang,
bệnh viện An Giang... đã thực hiện phẫu thuật này.
Con số phẫu thuật lớn nhất có lẽ là của bệnh viện ĐHYD TP. HCM.
Trong 6 năm rưỡi, từ 19.5.1995 đến 31.12.2001, số phẫu thuật Cắt túi mật
nội soi đơn thuần ở trung tâm này là 3524. Tỉ lệ Cắt túi mật nội soi càng
ngày càng nhiều do được trang bị máy móc và dụng cụ tốt hơn, nhiều hơn và
phẫu thuật viên được đào tạo nhiều hơn, quen với kỹ thuật hơn. Số bệnh
nhân tăng dần hàng năm: 7 tháng rưỡi năm 1995: 74, năm 1996: 123, năm
1997: 307, năm 1998: 556, năm 1999: 747, năm 2000: 782, 11 tháng rưỡi
năm 2001: 898.
Lúc đầu Cắt túi mật nội soi chỉ được chỉ định trong những trường hợp
không có viêm cấp tính, không có vết mổ cũ ở bụng, không có sỏi ở đường
mật. Về sau, chỉ định được mở rộng dần. Tỉ lệ Phẫu thuật mở bụng của Cắt
túi mật giảm dần: năm 1996: 26,3%, năm 1997: 16,6%, năm 1998: 9,5%,
năm 1999: 4,1%, năm 2000: 2,7%. Năm 2001: 4,2%.
Trong thời gian gần đây, với các phẫu thuật viên thành thạo và túi mật
không dính nhiều, thời gian mổ trung bình khoảng 20 phút, khối lượng khí
CO2 được sử dụng trung bình khoảng 10 lít.
Ưu nhược điểm
Qua công trình của mình, các phẫu thuật viên ở bệnh viện ĐHYD TP.
HCM đã khẳng định những ưu điểm của phẫu thuật nội soi Cắt túi mật
Ưu điểm
- Tỉ lệ tử vong rất thấp
- Sau mổ chỉ đau nhe
- Ngày sau mổ bệnh nhân đã có thể tự túc mọi sinh hoạt cá nhân
- Thời gian nằm viện ngắn, trước mổ 1 ngày, sau mổ 3 ngày
- Ngay ngày sau khi ra viện bệnh nhân có thể lao động trở lại
- Một ưu điểm nổi bật là 3 vết sẹo rất ngắn và sẽ mờ dần theo thời
gian
- Không có nhiễm trùng ở thành bụng và các biến chứng vết mổ vì ở
thành bụng chỉ có 3 đường rạch rất ngắn chỉ 0,5-1 cm.
2. Nhược điểm
- Tai biến thương tổn đường mật. Tai biến này đã xảy ra, công việc
sửa chữa các tai biến này đơn giản nếu phát hiện được trong khi mổ, nhưng
nếu chỉ chẩn đoán được trong thời kỳ hậu phẫu thì công việc điều trị vô cùng
phức tạp.
- Chi phí cao vì phẫu thuật nội soi đòi hỏi những trang thiết bị đắt
tiền. Chi phí này được bù lại bằng thời gian nằm viện ngắn. Ngoài ra gía
thành máy móc và dụng cụ càng ngày càng rẻ.
Cách phòng ngừa tổn thương đường mật tốt nhất là phải nắm thật
vững giải phẫu học của vùng và phải thành thạo trong mổ mở. Phẫu thuật
viên phải được học lý thuyết kỹ lưỡng, phải sử dụng thành thạo các dụng mổ
nội soi, phải được thực tập trên súc vật, phải được kiến tập và phụ mổ trên
người.
Điều hết sức quan trọng nữa là phẫu thuật viên nội soi phải là phẫu
thuật viên mổ kinh điển giỏi. Một yêu cầu nữa của Cắt túi mật nội soi là phải
được tiến hành ở những cơ sở phẫu thuật có điều kiện và có khả năng xử lý
những thương tổn đường mật. Những thương tổn của đường mật trong phẫu
thuật Cắt túi mật nội soi thường rất phức tạp.
Chỉ định
Vì những ưu điểm đó mà phẫu thuật Cắt túi mật nội soi đầu tiên ra đời
năm 1987, cho tới nay mới chỉ 14 năm, mà hầu như các cơ sở phẫu thuật có
điều kiện đã chọn phẫu thuật này để điều trị bệnh sỏi túi mật khi cần phẫu
thuật.
Cũng chính vì tính đơn giản của nó mà người ta đã chỉ định mổ rộng
rãi hơn trong bệnh lý sỏi túi mật:
- Khi sỏi túi mật có triệu chứng rõ rệt, ảnh hưởng tới cuộc sống của
bệnh nhân
- Khi đang trong tình trạng viêm cấp tính
- Khi có vết mổ cũ ở bụng trên hay bụng dưới
- Bệnh nhân được mổ hở lấy sỏi ống mật chu
- Kèm với mở ống mật chủ lấy sỏi trong ống mật chủ, sỏi trong gan
- Kèm với các phẫu thuật nội soi khác như bóc nang buồng trứng...
hay với các phẫu thuật mổ hở ở bụng như cắt tử cung hoặc các phẫu thuật
khác như cắt trĩ, cắt bướu tuyến giáp...
Khi phẫu thuật Cắt túi mật nội soi đã trở nên đơn giản và nhẹ nhàng
thì chỉ định của nó được mở rộng hơn vì không thể biết diễn biến của túi mật
khi trong lòng có chứa sỏi. Trước kia tỉ lệ Cắt túi mật vì viêm cấp khá cao,
thời gian gần đây giảm đi rất nhiều, có lẽ là nhiều túi mật có sỏi đã được cắt
bỏ. Ngoài sỏi túi mật, các bệnh lý khác của túi mật cũng được chỉ định Cắt
túi mật nội soi như pôlíp túi mật, rối loạn vận động túi mật.
