Ngày nhận bài: 05-08-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 12-09-2024 / Ngày đăng bài: 14-09-2024
*Tác giả liên hệ: Võ Lê Đức Trọng. Khoa Ngoại Thận-Tiết niệu, bệnh viện Nhi đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail:
votrong4595@gmail.com
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
16 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
ISSN: 1859-1779
Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 27(4):16-22
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.03
Can thiệp nội mạch điều trị thông động tĩnh
mạch thận sau chấn thương thận ở trẻ em: Báo
cáo một trường hợp
Võ Lê Đức Trọng1,*, Đỗ Nguyên Tín2, Huỳnh Công Chấn1, Trần Đại Phú1,
Lê Thanh Hùng1
1Khoa Ngoại Thận-Tiết niệu, bệnh viện Nhi đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
2Đơn vị Can thiệp tim mạch, bệnh viện Nhi đồng 1, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Thông động tĩnh mạch thận (TĐTMT) được định nghĩa là sự thông nối trực tiếp giữa hệ động mạch và tĩnh
mạch thận mà không thông qua mạng lưới mao mạch. Nhóm nguyên nhân mắc phải có tỉ lệ cao nhất khoảng 70%,
thường gặp sau sinh thiết thận qua da, chấn thương hoặc vết thương xuyên thấu thận. TĐTMT là một biến chứng nguy
hiểm sau chấn thương thận (CTT) ở trẻ em. Tại bệnh viện Nhi đồng 1, chúng tôi đã áp dụng can thiệp nội mạch để điều
trị các biến chứng nặng sau CTT ở trẻ em nhưng chưa có trường hợp nào được báo cáo cụ thể. Vì vậy, chúng tôi báo
cáo nhân một trường hợp bệnh nhi với chẩn đoán TĐTMT sau CTT được điều trị thành công bằng phương pháp can
thiệp nội mạch thuyên tắc mạch máu.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một trường hợp bé trai 15 tuổi nhập viện vì chấn thương thận trái sau
tai nạn giao thông. Ngày thứ 7 sau chấn thương, bệnh nhi đau hông trái tăng dần và tiểu máu trở lại phải truyền máu liên
tục. Kết quả cắt lớp vi tính (CLVT) kiểm tra ghi nhận hình ảnh TĐTMT ở phân thùy dưới thận trái, có điểm xuất huyết hoạt
động tạo hình ảnh túi giả phình mạch và thông vào bể thận. Bệnh nhi được chỉ định can thiệp nội mạch thuyên tắc nhánh
động mạch thận bằng coil vòng xoắn vào ngày thứ 12 sau chấn thương.
Kết quả: Chụp động mạch kiểm tra ghi nhận dòng máu qua nhánh thông được bít hoàn toàn, các nhánh động mạch thận
còn lại lưu lượng máu tốt. Tình trạng bệnh nhi cải thiện dần, không còn đau hông lưng và tiểu máu, được xuất viện sau
khi can thiệp 10 ngày. Siêu âm doppler mạch máu thận sau 1 tháng ghi nhận các coil vòng xoắn đúng vị trí, thận trái tưới
máu tốt, không còn hình ảnh túi giả phình động mạch thận.
Kết luận: Can thiệp nội mạch thuyên tắc mạch máu có thể là phương pháp điều trị TĐTMT an toàn và hiệu quả ở trẻ em,
nên được lựa chọn đầu tiên trong điều trị TĐTMT tại những cơ sở có đầy đủ trang thiết bị.
Từ khóa: thông động tĩnh mạch thận; can thiệp nội mạch; chấn thương thận
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.03 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 17
Abstract
ENDOVASCULAR MANAGEMENT OF POST TRAUMATIC RENAL
ARTERIOVENOUS FISTULA IN PEDIATRIC PATIENT: A CASE REPORT
Vo Le Duc Trong, Do Nguyen Tin, Huynh Cong Chan, Tran Dai Phu, Le Thanh Hung
Objective: Renal arteriovenous fistula (RAVF) is defined as abnormal communications between renal arteries and
venous systems. It is mostly acquired secondary to percutaneous biopsy, penetrating or blunt renal trauma,
approximately 70%. Post-traumatic RAVF is a severe condition in the children population. With the recent advancements
in endovascular treatment, the endovascular approach for definitive diagnosis and embolization is now the initial
treatment of choice for managing RAVF in pediatric patients.
Methods: We present a case of a 15-year-old boy who was admitted to an emergency unit with left kidney trauma due
to a motorbike accident. On day 7 after the initial trauma, the patient suddenly had back pain on the left side, hematuria
recurred and required continuous blood transfusions. The second computed tomography scan (CTs) showed an active
bleeding arteriovenous fistula which formed a pseudoaneurysm image in the ruptured parenchyma of the lower pole of
the left kidney and connected to the renal pelvis. Endovascular coil embolization of the lower kidney pole segmental
artery was performed on day 12.
Results: Complete occlusion was shown by the angiogram, the remaining renal artery branches had good blood flow.
The patient's condition gradually improved and was discharged after 10 days in a stable clinical condition. A doppler US
one month later showed the embolization coils in the correct position, adequate renal perfusion in the left kidney, and
no residual pseudoaneurysm or fistula.
Conclusions: Post traumatic arteriovenous fistula is rare but a severe condition in children’s population. The result
shows that early diagnosis and appropriate interventions can preserve patient’s renal function. Endovascular
embolization is a safe, effective minimally invasive treatment and has become the initial treatment of choice for
managing RAVF in pediatric patients.
Keywords: renal arteriovenous fistula; endovascular intervention; renal trauma
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông động tĩnh mạch thận (TĐTMT) được định nghĩa là
sự thông nối trực tiếp giữa hệ động mạch và tĩnh mạch thận
mà không thông qua mạng lưới mao mạch. Đây là một tổn
thương hiếm gặp, đặc biệt ở dân số trẻ em. TĐTMT có ba
nhóm nguyên nhân chính: bẩm sinh, mắc phải và vô căn.
Trong đó, nguyên nhân mắc phải có tỉ lệ cao nhất khoảng
70%, thường gặp sau sinh thiết thận qua da, chấn thương hoặc
vết thương xuyên thấu thận, u thận hay phẫu thuật cắt bán
phần thận [1-3].
TĐTMT là một biến chứng nguy hiểm sau chấn thương
thận (CTT) ở trẻ em, với biểu hiện tiểu máu, tăng huyết áp,
đau hông lưng và suy tim do cung lượng cao [1, 2, 4]. Trong
trường hợp TĐTMT kích thước nhỏ và không triệu chứng có
thể được điều tị bảo tồn, tuy nhiên, đối với TĐTMT có triệu
chứng kéo dài và không đáp ứng với điều trị nội khoa cần
được can thiệp sớm để tránh các biến chứng tim mạch và có
nguy cơ phải cắt thận [1, 3]. Trước đây, TĐTMT được điều
trị bằng phẫu thuật thắt chọn lọc nhánh động mạch thận và có
khả năng phải cắt một phần thận nếu cần thiết [1, 3, 5]. Với
những tiến bộ trong kỹ thuật can thiệp nội mạch, thuyên tắc
mạch máu hiện nay đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều
trị TĐTMT [1, 2, 5-7].
Tại bệnh viện Nhi đồng 1, chúng tôi đã áp dụng can thiệp
nội mạch để điều trị các biến chứng nặng sau CTT ở trẻ em
nhưng chưa có trường hợp nào được báo cáo cụ thể. Vì vậy,
chúng tôi báo cáo nhân một trường hợp bệnh nhi với chẩn
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024
18 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.03
đoán TĐTMT sau CTT được điều trị thành công bằng phương
pháp can thiệp nội mạch thuyên tắc mạch máu.
2. BÁO CÁO CA
Trường hợp bệnh của chúng tôi là bé trai, 15 tuổi, cách nhập
viện 7 tiếng, bệnh nhi đang ngồi sau trên xe máy thì xe đột
ngột tông vào tường, hông trái đập mạnh vào tường. Sau tai
nạn, bệnh nhi đau vùng hông lưng trái và tiểu máu, được cấp
cứu tại bệnh tuyến quận. Bệnh nhi được chẩn đoán theo dõi
chấn thương bụng kín-gãy mỏm khuỷu tay phải, được nẹp cố
định tay phải và chụp ắt lớp vi tính (CLVT) bụng chậu có tiêm
cản quang, kết quả ghi nhận chấn thương thận trái độ IV theo
Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST), vỡ cực
dưới thận trái, tổn thương đài thận, tụ dịch, tụ máu quanh thận
và dưới vỏ bao thận trái, chưa ghi nhận tổn thương mạch máu
thận (Hình 1). Không ghi nhận thương tổn phối hợp vùng
bụng chậu. Sau đó bệnh nhi được chuyển đến bệnh viện
chuyên khoa nhi tuyến trên.
Tại đây ghi nhận bệnh nhi tỉnh, than đau hông trái, bụng
không trướng, có vết bầm và ấn đau vùng hông trái, tiểu máu
toàn dòng kèm nhiều máu cục. Mạch và huyết áp lúc nhập
viện lần lượt là 80 lần/phút và 100/60 mmHg, thể tích hồng
cầu (Hct) 32%. Chức năng thận trong giới hạn bình thường
với Urê máu 4,54 mmol/L và Creatinin máu 100,7 µmol/L.
Bệnh nhi được điều trị bảo tồn với kháng sinh tĩnh mạch, giảm
đau, truyền máu duy trì Hct > 30%, đặt thông tiểu theo dõi.
Hình 1. Hình ảnh CTT trái trên phim CLVT giờ thứ 5 sau chấn thương. Vỡ cực dưới thận trái (mũi tên cong) và tụ dịch quanh thận và
dưới vỏ bao thận (mũi tên thẳng), chưa ghi nhận tổn thương mạch máu thận
Hình 2. TĐTMT xuất huyết tạo hình ảnh túi giả phình mạch trên phim CLVT. (A): mặt phẳng ngang, (B): mặt phẳng đứng ngang. Túi
giả phình mạch xuất phát từ động mạch phân thùy dưới thận trái (đường vàng đứt nét), có thông vào bể thận
A
B
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.03 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 19
Hình 3. Hình ảnh túi giả phình động mạch thận trước và sau khi thuyên tắc mạch trên phim chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền
(digital subtraction angiography-DSA). (A): trước thuyên tắc mạch. (B): sau thuyên tắc mạch TĐTMT xuất huyết tạo túi giả phình
mạch (đường vàng đứt nét). Coil vòng xoắn (mũi tên)
Sau 6 ngày điều trị, tình trạng bệnh nhi ổn định, nước tiểu
vàng trong, Hct dao động trong khoảng 33 – 36%. Ngày thứ
7, bệnh nhi đau hông trái tăng dần, tiểu máu trở lại, siêu âm
Doppler thận ghi nhận cấu trúc echo kém ở cực dưới thận trái,
kích thước 20x14 mm, có phổ mạch máu liên tục với động
mạch cực dưới thận, nghĩ nhiều là túi giả phình động mạch
thận sau chấn thương. Sau đó tình trạng chảy máu tiến triển
nặng, giảm Hct nhiều lần phải truyền hồng cầu lắng 10 ml/kg
liên tục trong 48 giờ. Bệnh nhi được chụp CLVT kiểm tra
mạch máu thận vào ngày thứ 12 sau nhập viện, ghi nhận tổn
thương dạng tủi giả phình động mạch phân thùy dưới thận
trái, thành mỏng, bắt thuốc cùng đậm độ với động mạch chủ
trong thì động mạch và thải thuốc cùng thì với tĩnh mạch thận,
kích thước 34x29x24 mm, có điểm xuất huyết hoạt động
thông vào bể thận (Hình 2). Bệnh nhi được chỉ định can thiệp
nội mạch thuyên tắc nhánh động mạch thận trong cùng ngày.
Chúng tôi tiếp cận từ động mạch đùi phải, qua động mạch
chủ bụng, đặt catheter Terumo Glidecath 4 Fr x 100 cm và
dây dẫn ái nước Terumo Guidewire 0,035” x 260 cm vào
động mạch thận trái, chụp mạch máu thận ghi nhận động
mạch phân thùy dưới thận trái có một phân nhánh TĐTMT,
lưu lượng đáng kể, hiện đang xuất huyết tạo túi giả phình và
có thông vào đài bể thận trái. Đưa catheter kích cỡ nhỏ
Terumo ProGreat Micro-catheter 2,1 Fr x 135 cm kèm vi dây
dẫn can thiệp mạch máu Boston Scientific Transend 0,014” x
190 cm vào phân nhánh chảy máu thành công. Chúng tôi tiến
hành đặt 3 coil vòng xoắn (Boston Scientific VortX Diamond
3x3,3 mm) lần lượt bít các phân nhánh động mạch thông cực
dưới thận trái. Chụp kiểm tra ghi nhận nhánh thông được bít
hoàn toàn, các nhánh động mạch thận còn lại lưu lượng máu
tốt (Hình 3).
Sau khi can thiệp, tình trạng bệnh nhi cải thiện, không còn
đau hông lưng, Hct ổn định trong khoảng 31 – 33%, tiểu máu
giảm dần và nước tiểu vàng trong hoàn toàn ở ngày thứ 5 sau
can thiệp. Bệnh nhi được cho tập vận động nhẹ từ ngày thứ 2
và xuất viện ngày thứ 10 ngày sau thời điểm can thiệp – ngày
thứ 22 sau CTT. Siêu âm doppler mạch máu thận sau 1 tháng
ghi nhận các coil vòng xoắn đúng vị trí, thận trái tưới máu tốt,
không còn hình ảnh túi giả phình động mạch thận.
3. BÀN LUẬN
TĐTMT được mô tả lần đầu tiên trong báo cáo của Vorela
ME năm 1928. Đây là một thương tổn hiếm gặp, tuy nhiên tỉ
lệ đang tăng dần với hơn 200 trường hợp đã được báo cáo [3].
TĐTMT là một biến chứng nguy hiểm sau CTT ở trẻ em
[4, 8]. Các trường hợp TĐTMT có triệu chứng cần được can
thiệp điều trị sớm [1, 3]. Hiện nay, can thiệp nội mạch để chẩn
đoán xác định và thuyên tắc mạch máu là phương tiện điều trị
đầu tay trong TĐTMT [1, 2, 4-6].
Chúng tôi báo cáo một trường hợp TĐTMT được điều trị
thuyên tắc mạch máu ở ngày thứ 12 sau chấn thương. Triệu
chứng khởi phát là đột ngột tiểu máu và đau hông lưng trở lại
khi tình trạng bệnh nhi đang ổn định với điều trị bảo tồn ở
ngày thứ 7 sau chấn thương. Triệu chứng lâm sàng của
TĐTMT có tỉ lệ thay đổi theo các nghiên cứu, thường gặp
nhất là tiểu máu (33 – 72%), tăng huyết áp (43 – 50%), suy
tim sung huyết (32 – 43%) và đau hông lưng (26 – 34%)
[2, 3, 9]. Thời gian xuất hiện triệu chứng được ghi nhận có thể
A
B
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 4 * 2024
20 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.04.03
kéo dài đến 1 năm và thậm chí lâu hơn kể từ thời điểm có tổn
thương [2, 5, 10]. Điều này được giải thích do lỗ thông có kích
thước nhỏ và lớn dần theo thời gian hoặc do cục máu đông
gây bít lỗ thông từ ban đầu [5].
Siêu âm thường là cận lâm sàng hình ảnh được lựa chọn để
tiếp cận chẩn đoán. Siêu âm doppler có thể phát hiện mạch
máu bị dãn và có hình ảnh phổ âm của động mạch trong lòng
tĩnh mạch thận [1, 10]. Chụp CLVT có tiêm cản quang có thể
giúp xác định chính xác vị trí lỗ thông và góp phần lựa chọn
kế hoạch điều trị phù hợp [1]. Trên phim CLVT, thường ghi
nhận nhánh động mạch và tĩnh mạch có đường thông bị dãn
và hình ảnh bắt thuốc cản quang sớm trong hệ tĩnh mạch. Sau
chấn thương thận, hình ảnh TĐTMT có thể không điển hình
và cần phải phân biệt với các thương tổn khác như u thận và
túi phình động mạch thận bẩm sinh. TĐTMT sau chấn thương
có thể đi kèm giả phình động mạch thận, tạo hiệu ứng khối,
có thì bắt thuốc và thải thuốc tương tự như u thận. Cách chẩn
đoán TĐTMT dựa vào thương tổn luôn bắt thuốc cùng đậm
độ với thì chụp mạch máu của CLVT [11]. Đối với túi phình
động mạch thận bẩm sinh, sau chấn thương có thể tạo đường
thông giữa động-tĩnh mạch thận. Các trường hợp này thường
có tiền căn tăng huyết áp và trên phim CLVT thường thấy
thành túi phình dày và rõ hơn do quá trình vôi hóa kéo dài.
Trường hợp của chúng tôi, phim CLVT ghi nhận tổn thương
bắt thuốc cản quang cùng đậm độ với động mạch chủ trong
thì động mạch và cùng đậm độ với tĩnh mạch thận trong thì
tĩnh mạch, có thành mỏng và không có tiền căn tăng huyết áp
trước chấn thương. Tuy nhiên, chụp mạch máu kỹ thuật số
xóa nền (DSA) vẫn là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán hình
ảnh nhờ vào hình ảnh động có độ phân giải cao. Những đường
thông kích thước nhỏ không phát hiện trên phim CLVT nhưng
có thể thấy rõ trên phim DSA [1]. Trong trường hợp bệnh của
chúng tôi, kết quả siêu âm và CLVT ghi nhận hình ảnh túi giả
phình mạch máu thận kích thước tăng dần và có điểm xuất
huyết hoạt động. Bệnh nhi được chỉ định để chụp DSA để
chẩn đoán xác định kết hợp với điều trị thuyên tắc mạch, kết
quả cho thấy hình ảnh TĐTMT ở động mạch phân thùy dưới
thận trái, đang xuất huyết tạo túi giả phình và có đường thông
vào bể thận.
Bệnh nhi được thuyên tắc mạch bằng dụng cụ coil vòng
xoắn. Kết quả sau khi can thiệp, triệu chứng lâm sàng bệnh
nhi giảm dần và hết hẳn sau 5 ngày, chức năng thận được bảo
tồn và không còn thấy hình ảnh TĐTMT trên siêu âm. Trong
ba thập kỷ gần đây, thuyên tắc mạch máu đã được chứng minh
là phương pháp điều trị TĐTMT an toàn và hiệu quả kể cả ở
dân số trẻ em. Năm 1995, van der Zee JA báo cáo trường hợp
đầu tiên can thiệp nội mạch điều trị TĐTMT thành công ở
một bé gái 3 tuổi [12]. Từ đó đến nay, các báo cáo về kết quả
can thiệp nội mạch điều trị TĐTMT ở trẻ em ngày càng tăng
với tỉ lệ biến chứng thấp [3, 6, 13-15]. Nhiều vật liệu thuyên
tắc mạch đã được sử dụng như hạt vi cầu (hạt xốp gelatin, hạt
PVA), coil, nút mạch máu (vascular plug), bóng chèn và các
loại dung dịch tắc mạch (cồn tuyệt đối, N-butyl
cyanoacrylate, hợp chất nhựa EVA). Lựa chọn vật liệu thuyên
tắc phù hợp dựa vào kích thước, tốc độ dòng chảy của mạch
máu và ưu nhược điểm của từng loại vật liệu [16]. Trong
TĐTMT và các trường hợp dị dạng mạch máu nói chung,
thuyên tắc mạch bằng coil được sử dụng nhiều hơn do có thể
can thiệp được trên các mạch máu có kích thước vừa và nhỏ,
có độ chính xác và tính chọn lọc cao hơn. Đồng thời coil có
tác dụng tắc mạch cơ học nhanh và triệt để nên thường được
sử dụng trong các trường hợp cần can thiệp cấp cứu [16, 17].
Hiện nay, can thiệp nội mạch còn được chỉ định để điều trị
các trường hợp chấn thương thận phức tạp (độ IV – V) hay
biến chứng giả phình động mạch thận sau chấn thương [15].
Các biến chứng có thể gặp sau can thiệp thuyên tắc mạch như
hội chứng sau tắc mạch (post-embolization syndrome), tụ
máu tại vị trí đặt catheter hay tổn thương mạch máu và nhu
mô thận. Hầu hết các biến chứng đều có thể điều trị bảo tồn
mà không cần can thiệp xâm lấn [17]. Mặc dù vậy, phẫu thuật
cắt thận hay bán phần thận vẫn nên được xem xét là phương
án điều trị cuối cùng trong các trường hợp can thiệp nội mạch
thất bại hay tại những cơ sở không đủ điều kiện can thiệp nội
mạch [5].
4. KẾT LUẬN
TĐTMT là một biến chứng nguy hiểm sau CTT ở trẻ em,
có thể diễn tiến nặng và nguy cơ phải cắt thận. Triệu chứng
thường gặp là tiểu máu, tăng huyết áp, đau hông lưng và suy
tim. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời giúp bảo tồn chức
năng thận sau chấn thương. DSA vừa là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán, vừa có thể kết hợp điều trị trong TĐTMT. Can
thiệp nội mạch thuyên tắc mạch máu có thể là phương pháp
điều trị TĐTMT an toàn và hiệu quả ở trẻ em, nên được lựa
chọn đầu tiên trong điều trị TĐTMT tại những cơ sở có đầy
đủ trang thiết bị.