vietnam medical journal n01 - MAY - 2019
126
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH
CEPHALOSPORIN THẾ HỆ 3 TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 354 NĂM 2017
Nguyễn Thị Thanh Hương1, Nguyễn Xuân Trung2
TÓM TẮT34
Đặt vấn đề: Kháng sinh đã sử dụng trong bệnh
viện không hợp lý làm gia tăng vi khuẩn kháng kháng
sinh. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá tính hợp lý
trong kê đơn thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ 3
trong điều trị nội trú. Đi tưng và phương pháp:
368 bệnh án có kê đơn cephalosporin thế hệ 3 trong
năm 2017 tại bệnh viện Quân y 354. Phương pháp
nghiên cứu: mô tả hồi cứu. Kết quả: 50% bệnh án có
biên bản hội chẩn theo quy định; không bệnh án nào
có kết quả kháng sinh đồ; 91,6% bệnh án có chỉ định
C3G ngay từ đầu; 84,8% thuốc kháng sinh được kê
đánh số thứ tự ngày dùng theo quy định; liều dùng
kháng sinh đúng khuyến cáo là 95,4%; khoảng cách
đưa liều kháng sinh đúng khuyến cáo là 99,75%; số
ngày điều trị trung bình là 12,07 trong đó số ngày sử
dụng C3G trung bình là 7,49 ngày; chi phí trung bình
cho một bệnh án khoảng 4,4 triệu đồng trong đó chi
phí cho kháng sinh C3G là 1,157 triệu đồng. Kết
luận: Kê đơn sử dụng kháng sinh cephalosporin thế
hệ 3 còn chưa hợp lý về: liều dùng, khoảng cách đưa
liều, thực hiện quy định đánh số thứ tự ngày dùng
thuốc kháng sinh, kết quả vi khuẩn học. Chi phí cho
kháng sinh C3G và chi phí điều trị còn cao.
SUMMARY
ANALYSIS OF ANTIBIOTIC THIRD –
GENERATION CEPHALOSPORIN PRESCRIPTION
PRACTICES FOR HOSPITAL INPATIENTS IN
MILITARY HOSPITAL 354 IN 2017
Background and Objectives: Unrationable use of
antibiotics in hospitals increases antibiotic - resistan
bacteria. The objective of the study was to assess the
reasonableness of third generation cephalosporin (C3G)
in in-patient treatment. Subjects and Methods: 368
prescriptions with C3G were collected at Military Medical
Hospital 354 in 2017. Methods: retrospective study.
Results: 50% of medical records had consultation
minutes as regulations; no medical records had
antibiogram; 91.6% of medical records had C3G
indicated from the beginning; 84.8% antibiotics
prescribed with numbering the date for taking
medicines as regulations; the proportion of antibiotic
dose as guidelines recommend was 95.4%; the
proportion of the time intervals between doses as
guidelines recommend was 99.75%. The average
1Trường Đại học Dược Hà Nội
2Bệnh viện Quân y 354
Chịu trách nhiệm chính: Nguyn Thị Thanh Hương
Email: thanhhuong.duochn@gmail.com
Ngày nhận bài: 23.2.2019
Ngày phản biện khoa học: 2.4.2019
Ngày duyệt bài: 12.4.2019
number of treatment days was 12.07 while the average
number of days using C3G was 7.49 days. The average
cost per medical record was about VND 4.4 million
while the cost for C3G was VND 1.157
million. Conclusions: Prescribing C3G was not rational
in terms of dose, the time intervals between doses,
numbering the date for taking medicines as regulations,
bacteriological results. Treatment costs and C3G cost
were still high.
Key words:
antibiotic, third - generation
cephalosporin, Military Hospital 354.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng kháng sinh không hợp lý đang din
ra tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh, và là mối đe
dọa dẫn đến nguy cơ vi khuẩn kháng kháng sinh
hiện nay. Một nghiên cứu trên 10 bệnh viện tại
các thành phố lớn trong cả nước năm 2014 cho
thấy nhóm kháng sinh được sử dụng có tỷ lệ cao
nhất là cephalosporin thế hệ 3 (C3G) chiếm tỷ lệ
62,25% trên tổng số bệnh nhân và 43,24% trên
tổng số lượt kê đơn kháng sinh. Tổng số 66 hoạt
chất được kê đơn trong đó những hoạt chất
được kê nhiều nhất là: cefotaxim (11,07%);
ceftriaxone (8,44%); cefoperazon/sulbactam
(8,04%) [4]. Tại bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển
Uông Bí năm 2013, C3G là nhóm kháng sinh
được lựa chọn nhiều nhất chiếm 43,3% trong đó
cefotaxim là kháng sinh được kê đơn nhiều nhất
[1]. Để tăng cường quản lý sử dụng kháng sinh
tại bệnh viện, Bộ y tế đã ban hành Thông tư 708
và Thông tư 772 nhằm hướng dẫn sử dụng
kháng sinh tại các bệnh viện [2][3]. Bệnh viện
Quân y 354 là một bệnh viện đa khoa hạng 1,
hàng năm bệnh viện sử dụng một lượng lớn
thuốc để phục vụ khám chữa bệnh, trong đó
kháng sinh luôn là nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng
cao trong bệnh viện (thường chiếm khoảng 20-
40% tổng giá trị sử dụng thuốc), kháng sinh
nhóm cephalosporin thế hệ 3 cũng là một trong
những nhóm kháng sinh quan trọng được sử
dụng nhiều trong điều trị nhim khuẩn tại bệnh
viện. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng
sinh cephalosporin thế hệ 3 tại bệnh viện Quân y
354 năm 2017 nhằm đánh giá việc kê đơn nhóm
kháng sinh này đã đúng quy định về kê đơn kháng
sinh hay chưa, đồng thời đánh giá sự hợp lý trong
kê đơn của C3G tại bệnh viện làm cơ sở cho việc
quản lý kê đơn kháng sinh ngày càng hợp lý hơn
tại bệnh viện trong những năm tiếp theo.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 478 - THÁNG 5 - SỐ 1 - 2019
127
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đi tưng nghiên cu: Bệnh án có kê
kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 (C3G) trong
năm 2017 (từ tháng 1 đến hết tháng 12/2017)
2.2. Phương pháp nghiên cu: Mô tả cắt ngang
Cỡ mu: áp dụng công thức ước tính giá trị
tỷ lệ trong quần thể
n = Z2(1 - / 2)
P(1-P)
d2
n: là cỡ mẫu cần cho nghiên cứu; P: là tỷ lệ
ước tính bệnh án có kê C3G hợp lý. Do chưa có
kết quả nghiên cứu trước đó nên chọn P = 0,5
để có cỡ mẫu lớn nhất; d: là khoảng sai lệch
cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của
quần thể. Chọn d =0,05; : Mức độ tin cậy.
Chọn =0,05 ứng với độ tin cậy là 95%; Z(1-
/2): Hệ số tin cậy phụ thuộc vào giới hạn tin
cậy, tra bảng ta có Z(1-/2) = 1,96. Thay vào công
thức tính được n = 385. Tiến hành hiệu chỉnh cỡ
mẫu cho quần thể hữu hạn với tổng số bệnh án
có kê C3G trong năm 2017 tại bệnh viện là 4024,
ta có số bệnh án cần thu thập tối thiểu là 351.
Kỹ thuật chọn mu: ngẫu nhiên hệ thống
với khoảng cách mẫu là 10 thu được 402 bệnh
án, loại trừ các bệnh án của bệnh nhân chuyển
viện, tử vong, sử dụng hóa trị liệu, HIV còn được
368 bệnh án đưa vào phân tích với tần suất
thuốc kháng sinh được kê là 396.
Xử lý s liệu: giá trị tỷ lệ %, trung bình,
phần mềm Excel.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm mu nghiên cu.
Bảng 3.1: Đặc điểm mu nghiên cu
TT
Đặc điểm
S bệnh
án
Tỷ lệ %
(N=368)
1
Đi tưng
1.1
Bảo hiểm y tế (BHYT)
301
81,8
1.2
Quân – Chính sách
64
17,4
1.3
Dịch vụ y tế (DVYT)
3
0,8
2
Biên bản hội chẩn
2.1
Có biên bản
184
50,0
2.2
Không có biên bản
184
50,0
3
Làm kháng sinh đồ (KSĐ)
3.1
0
0,0
3.2
368
100,0
4
Lựa chọn kháng sinh C3G
4.1
337
91,6
4.2
31
8,4
5
Phi hp kháng sinh C3G
5.1
167
45,4
5.2
201
54,6
Trong mẫu nghiên cứu, chủ yếu là đối tượng
bệnh nhân BHYT (81,8%), tỷ lệ bệnh án có biên
bản hội chẩn là 50%, không có bệnh án nào có kết
quả vi khuẩn học, đa số các bệnh án được kê C3G
ngay từ đầu (91,6%), tỷ lệ bệnh án kê phối hợp
kháng sinh C3G với kháng sinh khác là 54,6%.
3.2. Thực trạng thực hiện hướng dn kê
đơn thuc kháng sinh trong điều trị nội trú
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh án thực hiện đúng
hướng dn kê đơn thuc kháng sinh
TT
Nội dung
Tần
suất
Tỷ lệ %
(N= 396)
1
Đánh số thứ tự ngày dùng thuốc kháng sinh
1.1
Có thực hiện
336
84,8
1.2
Không thực hiện
- BHYT
- Quân – chính sách
60
46
14
15,2
11,6
3,6
2
Liều dùng của thuốc kháng sinh C3G
2.1
Đúng khuyến cáo
378
95,4
2.2
Không đúng khuyến
cáo (cefixim)
- BHYT
- Quân – chính sách
18
6
12
4,6
1,5
3,1
3
Khoảng cách đưa liều các C3G
3.1
Đúng khuyến cáo
395
99,75
3.2
Không đúng khuyến cáo
1
0,25
Quy định đánh số thứ tự ngày dùng thuốc
kháng sinh chỉ được thực hiện ở 84,8% thuốc
kháng sinh đã kê, tỷ lệ không thực hiện đúng
quy định này ở đối tượng BHYT là chủ yếu
15,2%. Tỷ lệ thuốc kê không đúng khuyến cáo là
4,6% tập trung vào cefixim. Duy nhất 1 thuốc kê
chưa hợp lý về khoảng cách đưa liều là Rocephin
được kê cho đối tượng BHYT.
3.3. S ngày điều trị có kê thuc kháng sinh
Bảng 3.3: S ngày kê đơn thuc kháng sinh theo đi tưng
TT
Chỉ s
BHYT
Quân - CS
DVYT
Chung
1
Tổng số ngày điều trị
3654
775
13
4.442
2
Tổng số bệnh án
301
64
3
368
3
Số ngày điều trị trung bình
12,14
12,11
4,33
12,07
4
Tổng số ngày sử dụng kháng sinh
2670
520
15
3.205
5
Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình
8,97
8,13
5
8,71
6
Tổng số ngày sử dụng kháng sinh C3G
2276
465
15
2.756
7
Số ngày sử dụng kháng sinh C3G trung bình
7,56
7,27
5
7,49
vietnam medical journal n01 - MAY - 2019
128
Trong 368 bệnh án nghiên cứu cho thấy số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân là 12,07 ngày,
ít có sự chênh lệch giữa đối tượng BHYT và Quân – chính sách. Tuy nhiên số ngày sử dụng kháng
sinh trung bình (chênh lệch xấp xỉ 01 ngày) và số ngày sử dụng kháng sinh C3G trung bình có sự
khác nhau giữa hai đối tượng này.
3.4. Chi phí thuc kháng sinh theo đi tưng
Bảng 3.4: Chi phí thuc kháng sinh trung bình theo đi tưng
Đơn vị tính: VNĐ
Chỉ s
BHYT
Quân - CS
DVYT
Chung
Tổng chi phí điều trị
1.564.034.528
54.994.048
232.107
1.619.260.683
Tổng số bệnh án
301
64
3
368
Chí phí điều trị trung bình
5.196.128
859.282
77.369
4.400.165
Tổng tiền thuốc kháng sinh
729.626.107
31.684.928
51.000
761.362.035
Tiền thuốc kháng sinh trung bình
2.424.007
495.077
17.000
2.068.919
% chi phí thuốc kháng sinh/chi phí điều trị
46,7
57,6
22,0
47,0
Tổng tiền thuốc kháng sinh C3G
408.712.549
17.153.472
51.000
425.917.342
Tiền thuốc kháng sinh C3G trung bình
1.357.849
268.023
17.000
1.157.384
Chi phí điều trị trung bình đối với bệnh nhân có
kê thuốc kháng sinh C3G khoảng 4,4 triệu đồng,
tuy nhiên đối với bệnh nhân BHYT con số này xấp
xỉ 5,2 triệu đồng cao hơn rất nhiều so với nhóm
bệnh nhân quân – chính sách (859,2 nghìn đồng).
Tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh so với chi phí điều trị là
47%. Tiền thuốc kháng sinh C3G trung bình là
khoảng 1,16 triệu đồng, cao nhất vẫn là đối tượng
BHYT (xấp xỉ 1,4 triệu đồng).
IV. BÀN LUẬN
Một trong những qui định quan trọng về kê
đơn trong bệnh án là đánh số thứ tự ngày dùng
của kháng sinh nhằm nhắc nhở bác sĩ trong việc
quyết định thời gian kê đơn thuốc kháng sinh,
tuy nhiên việc này chưa được thực hiện đầy đủ
(15,2% thuốc kháng sinh được kê) tại bệnh viện
Quân y 354 cho thấy sự cần thiết phải giám sát
thực hiện quy định kê đơn kháng sinh tại bệnh
viện trong thời gian tới. Tồn tại này không chỉ tại
bệnh viện Quân y 354 mà vẫn xảy ra tương tự
tại bệnh viện Quân y 4 năm 2016 (10,7%), bệnh
viện đa khoa trung ương Quảng Nam năm 2013
(2%)[6][7].
Trong 368 bệnh án nghiên cứu năm 2017 thì
tỷ lệ không làm kháng sinh đồ là 100%, do tại
thời điểm đó tại bệnh viện chưa có khoa vi sinh,
chỉ có bộ phận vi sinh trong khoa xét nghiệm, do
vậy hoạt động giám sát vi khuẩn học còn hạn
chế, tuy nhiên bác sĩ có thể căn cứ vào đặc điểm
vi khuẩn học từ mô hình bệnh tật có thể định
hướng phân loại vi khuẩn Gram âm hay Gram
dương để lựa chọn kháng sinh hợp lý hơn. Với
đặc thù bệnh tật tại bệnh viện Quân y 354 chủ
yếu là vi khuẩn Gram âm nhạy cảm với
cephalosporin thế hệ 2, nên việc lựa chọn C3G
cho nhóm bệnh này là chưa hợp lý[3]. Đây là một
tồn tại cần sự phối hợp của các dược sĩ lâm sàng
và bác sĩ trong lựa chọn kháng sinh hợp lý trong
kê đơn.
Hợp lý về liều dùng và khoảng cách đưa liều
của kháng sinh là quan trọng trong điều trị và
hạn chế tình trạng kháng kháng sinh của vi
khuẩn. Tại bệnh viện Quân y 354, tỷ lệ thuốc
kháng sinh C3G kê không đúng với liều khuyến
cáo là 4,6% tập trung vào cefixim. Do đó khoa
dược cần có trao đổi với bác sĩ khi kê đơn thuốc
này. Mặc dù chỉ phát hiện 1 thuốc Rocephin
không đúng với khuyến cáo về khoảng cách đưa
liều, tuy vậy vấn đề này còn tồn tại tại một số
bệnh viện như: bệnh viện Quân y 4 (12,5%),
bệnh viện chấn thương chỉnh hình Nghệ An phần
đa không đúng khuyến cáo về khoảng cách đưa
liều[5][6].
Tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh so với tổng chi phí
điều trị còn khá cao (47%) tại bệnh viện Quân y
354, điều đó cho thấy sự cần thiết trong việc đẩy
mạnh công tác chống nhim khuẩn bệnh viện và
tăng cường hoạt động cho bộ phận vi sinh trong
giám sát độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng
sinh tại bệnh viện.
V. KẾT LUẬN
Năm 2017 tại bệnh viện Quân y 354, một số
quy định trong kê đơn kháng sinh trong điều trị
nội trú chưa được thực hiện đầy đủ bao gồm: tỷ
lệ bệnh án kê đơn kháng sinh cần hội chẩn mà
không có biên bản hội chẩn chiếm đến 50%; tỷ
lệ không đánh số thứ tự ngày dùng kháng sinh là
15,22%; không có bệnh án nào có kết quả
kháng sinh đồ. Sử dụng kháng sinh chưa hợp lý
về liều dùng là 4,55% (cefixime); khoảng cách
đưa liều là 0,25% (rocephin). Chi phí tiền thuốc
điều trị trung bình cho mỗi bệnh nhân là
4.400.165 vnđ, trong đó tiền thuốc kháng sinh
C3G chiếm khoảng 25%.