Phẫu thuật miles nội soi ổ bụng trong điều trị ung thư trực tràng thấp

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> PHẪU THUẬT MILES NỘI SOI Ổ BỤNG  <br /> TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP <br /> Đỗ Bá Hùng*, Đinh Hoài Thanh* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật Miles nội soi hiện nay được áp dụng rộng rãi cho bệnh lý ung thư trực tràng thấp. <br /> Kỹ thuật mổ đơn giản không mất nhiều thời gian vẫn tuân thủ đúng quy tắc phẫu thuật ung thư, có vài nghiên <br /> cứu cho thấy ưu điểm của kỹ thuật này nếu thực hiện đúng chỉ định và kỹ thuật sẽ giảm các biến chứng trong <br /> lúc mổ và hậu phẫu trong đó có thể tránh được một số biến chứng của hậu môn nhân tạo (HMNT) nếu áp dụng <br /> kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc.  <br /> Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi của phẫu thuật Miles nội soi và kết quả làm HMNT ngoài phúc mạc sau <br /> mổ ung thư trực tràng thấp. <br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang từ tháng 1/ 2009 đến 12/2010. Xử lý số <br /> liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0. <br /> Kết quả: Có 48/115 bệnh nhân (BN) được làm phẫu thuật Miles nội soi. Trong đó có 2 nhóm, Nhóm I có 32 <br /> bệnh nhân làm HMNT trong phúc mạc, nhóm II có 16 bệnh nhân làm HMNT ngoài phúc mạc. Không có sự <br /> khác biệt thống kê về tuổi, giới, giải phẫu bệnh và các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ. Biến chứng: có 3 <br /> BN bị nhiễm trùng lỗ nội soi sau mổ xảy ra cả hai nhóm được điều trị kháng sinh khỏi, có 1 BN bị tắc ruột do <br /> thoát vị nội ở nhóm I phải mổ lại giải phóng ruột và đính lại HMNT. 2 BN bị bán tắc ruột do dính (cả 2 nhóm) <br /> sau vài tháng hậu phẫu được điều trị nội không cần phải can thiệp phẫu thuật. Có 1 BN bị thoát vị cạnh HMNT <br /> (nhóm II) ở tháng thứ 6, được mổ khâu hẹp lại lỗ HMNT. 2 BN bị sa niêm mạc HMNT (nhóm I) phải can thiệp <br /> mổ sửa lại HMNT trong đó có một BN phải mổ lại đến 3 lần. <br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng có tính khả thi và nên áp dụng cho thì ổ bụng trong phẫu thuật Miles <br /> của bệnh nhân bị ung thư trực tràng thấp và nên kết hợp làm HMNT ngoài phúc mạc để tránh biến chứng sa <br /> niêm mạc hậu môn nhân tạo. <br /> Từ khóa: phẫu thuật Miles, ung thư trực tràng. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> LAPAROSCOPIC ABDOMINOPERINEAL RESECTION (MILES’ OPERATION)  <br /> IN THE TREATMENT OF LOW RECTAL CANCER <br /> Do Ba Hung, Dinh Hoai Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 86 ‐ 90 <br /> Background: Laparoscopic abdomino‐perineal resection (laparoscopic Miles procedure) is currently applied <br /> extensively  in  management  of  low  rectal  carcinoma.  With  its  simplicity,  non‐consuming  time  but  still <br /> consistency with oncological surgery principles, this technique were proven effective clinically. Some studies has <br /> shown other advantages of the technique as reducing the perioperative complication rate, including complication <br /> of  stoma  which  can  avoid  some  of  complications  of  artificial  anul  if  making  with  extra  peritoneal  colostomy <br /> technique . <br /> Objective: Assess the feasibility of Laparoscopic Miles procedure with extra peritoneal colostomy technique <br /> and postoperative results. <br /> Method:  Cross‐sectional  observational  retrospective  study  from  January  2009  to  December  2010.  Data <br /> * Bệnh viện Bình Dân  <br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Đỗ Bá Hùng  <br /> <br /> 86<br /> <br />  Email: dobahungdr@gmail.com <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> analysis by SPSS version 15.0. <br /> Result: Forty‐eight patients of 115 patients underwent laparoscopic Miles procedure. They are divided into <br /> two  groups:  thirty‐two  patients  intraperitoneal  colostomy  technique  (group  1),  and  sixteen  patients  extra <br /> peritoneal  colostomy  technique  (group  There  is  no  statistical  difference  in  epidemiology  aspects  as  age,  sex, <br /> patient’s  condition,  preoperative  clinical  and  laboratory  index  between  two  groups.  Complications:  In  both <br /> groups, there are three cases of infection of insertion site, that are curable by antibiotics. One case of intestine <br /> volvulus in group one required reoperation to free obstruction and re‐create stoma. A few months later, in both <br /> groups,  there  are  two  cases  of  partial  bowel  obstruction  which  were  medicinally  managed  and  recovered.  One <br /> patient  in  group  II  got  internal  hernia  beside  his  stoma  after  six  months  postoperatively,  that  was  treated  by <br /> narrowing the stoma. Two cases of prolapsed stoma (group I) needed re‐creating stoma, one of them required up <br /> to three operations. <br /> Conclusion: Laparoscopic surgery is technically feasible and should be used in the abdominal portion of the <br /> Miles  operation  in  low  rectal  cancer  management.  The  technique  may  include  extra  peritoneal  colostomy  to <br /> minimize the complication of prolapsed stoma mucosa. <br /> Keywords: Miles’ operation, rectal cancer. <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> <br /> Ung thư trực tràng thấp (UTTT) là một trong <br /> những bệnh thường gặp tỉ lệ mắc bệnh này ngày <br /> càng  có  xu  hướng  tăng,  đứng  hàng  đầu  trong <br /> ung thư đường tiêu hóa và có tỷ lệ tử vong cao. <br /> Điều trị UTTT thấp chủ yếu là phẫu thuật Miles <br /> (phẫu thuật cắt bỏ trực tràng và khoét tầng sinh <br /> môn lấy hết cơ vòng và mô mỡ xung quanh ống <br /> hậu môn). Hiện nay thường áp dụng phẫu thuật <br /> cắt  nội  soi  ngã  bụng  –  tầng  sinh  môn <br /> (laparoscopic  abdominoperineal  resection)  kết <br /> hợp  với  kỹ  thuật  làm  hậu  môn  nhân  tạo  ngoài <br /> phúc  mạc  với  mục  đích  làm  giảm  biến  chứng <br /> trong  và  sau  mổ  và  biến  chứng  của  hậu  môn <br /> nhân tạo về lâu dài cho bệnh nhân mà vẫn tôn <br /> trọng  các  nguyên  tắc  phẫu  thuật  ung  thư.  Tuy <br /> nhiên những báo cáo chuyên đề về kết quả phẫu <br /> thuật này còn rất ít cho nên chúng tôi thực hiện <br /> nghiên  cứu  này  nhằm  mục  đích  đánh  giá  tính <br /> khả thi của phẫu thuật Miles nội soi và hiệu quả <br /> của kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo ngoài phúc <br /> mạc. <br /> <br /> Hồi  cứu,  mô  tả  cắt  ngang,  không  so  sánh. <br /> Thu  thập  số  liệu  và  thống  kê  bằng  phần  mềm <br /> SPSS 15.0. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng <br /> Gồm những BN UTTT Bệnh viện Bình Dân, <br /> được  điều  trị  phẫu  thuật,  từ  tháng  01/2009  đến <br /> tháng 12/2010.  <br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU <br /> Kết quả phẫu thuật <br /> Trong  2  năm  có  48  bệnh  nhân  trên  tổng  số <br /> 115 bệnh nhân (42%) được làm phẫu thuật Miles <br /> nội soi. Chúng tôi chia làm 2 nhóm, nhóm 1 có <br /> 32 BN (làm HMNT trong phúc mạc), nhóm 2 có <br /> 16 BN (làm HMNT ngoài phúc mạc). <br /> <br /> Giới <br /> Giới<br /> trong PM<br /> Ngoài PM<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Nam<br /> 18<br /> 9<br /> 27<br /> <br /> HMNT<br /> <br /> Nữ<br /> 14<br /> 7<br /> 21<br /> <br /> Tuổi trung bình <br /> Số trường Tuổi trung<br /> hợp<br /> bình<br /> HMNT trong PM<br /> HMNT ngoài PM<br /> Tổng cộng<br /> <br /> 32<br /> 16<br /> 48<br /> <br /> 56.84<br /> 59.44<br /> 57.71<br /> <br /> Độ lệch<br /> chuẩn<br /> 12.741<br /> 11.448<br /> 12.265<br /> <br /> Triệu chứng trước mổ: <br /> Triệu<br /> Đau Tiêu Tiêu đàm Phân Sụt Đau hậu<br /> chứng<br /> bụng máu nhớt<br /> dẹt cân môn<br /> HMNT trong<br /> 7<br /> 21<br /> 5<br /> 4<br /> 4<br /> 15<br /> PM<br /> HMNT<br /> 2<br /> 14<br /> 1<br /> 1<br /> 6<br /> 5<br /> ngoàiPM<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 87<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> Giai đoạn ung thư: <br /> Giai đoạn (DUKES)<br /> trong PM<br /> ngoài PM<br /> <br /> Biến chứng <br /> B<br /> 6 BN<br /> 4 BN<br /> <br /> C<br /> 22 BN<br /> 10 BN<br /> <br /> D<br /> 4 BN<br /> 2 BN<br /> <br /> Cận lâm sàng: <br /> Hồng Bạch<br /> Hct<br /> cầu cầu<br /> <br /> Tiểu<br /> Creat<br /> Ure<br /> cầu<br /> inin<br /> Trung<br /> 289.4<br /> 4.40 8.72 37.68 12.41<br /> 4.78 79.33<br /> 7<br /> HMNT bình<br /> trong Độ<br /> 114.7<br /> PM<br /> lệch 0.51 3.38 6.28 2.29<br /> 2.05 15.73<br /> 1<br /> chuẩn<br /> Trung<br /> 264.3<br /> 4.45 7.73 38.01 12.71<br /> 4.54 67.75<br /> 1<br /> HMNT bình<br /> Ngoài Độ<br /> PM<br /> lệch 0.42 1.92 2.87 1.16 55.20 1.07 20.37<br /> chuẩn<br /> Trung<br /> 280.9<br /> 4.42 8.38 37.79 12.51<br /> 4.70 75.30<br /> bình<br /> 1<br /> Tổng<br /> cộng Độ<br /> lệch 0.47 2.99 5.35 1.98 98.60 1.76 18.13<br /> chuẩn<br /> Hb<br /> <br /> Biến chứng<br /> Sa niêm mạc ruột<br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> trocar<br /> Chảy máu miệng HM<br /> Hẹp miệng HM<br /> Bán tắc ruột<br /> Thoát vị cạnh HMNT<br /> Tổng số<br /> <br /> Nhóm<br /> Nhóm<br /> ngoài PM trong PM<br /> 0<br /> 2<br /> <br /> Tổng<br /> 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> 1<br /> 4 (25%)<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 0<br /> 5 (15,6%)<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> 3<br /> 1<br /> 9(18%)<br /> <br /> Cận lâm sàng(tt): <br /> Trung<br /> HMNT<br /> bình<br /> trong<br /> Độ lệch<br /> PM<br /> chuẩn<br /> Trung<br /> HMNT<br /> bình<br /> Ngoài<br /> Độ lệch<br /> PM<br /> chuẩn<br /> Trung<br /> bình<br /> Tổng<br /> cộng Độ lệch<br /> chuẩn<br /> <br /> AST<br /> <br /> ALT<br /> <br /> Protein CA19.9 CEA<br /> <br /> 23.34<br /> <br /> 21.32<br /> <br /> 70.68 330.01 58.31<br /> <br /> 10.70<br /> <br /> 13.25<br /> <br /> 8.30 1162.28 197.29<br /> <br /> 20.64<br /> <br /> 18.64<br /> <br /> 70.80<br /> <br /> 10.90<br /> <br /> 8.66<br /> <br /> 7.97<br /> <br /> 13.01<br /> <br /> 6.35<br /> <br /> 10.47<br /> <br /> 6.69<br /> <br /> 22.47<br /> <br /> 20.45<br /> <br /> 70.72 221.04 40.99<br /> <br /> 9.88<br /> <br /> 13.079<br /> <br /> 7.60<br /> <br />  <br /> <br /> 949.52 160.03<br /> <br /> Thời gian mổ và thời gian điều trị <br /> Thời gian mổ Thời gian điều<br /> (phút)<br /> trị (ngày)<br /> Số ca<br /> HMNT<br /> Trung bình<br /> trong phúc<br /> Độ lệch<br /> mạc<br /> chuẩn<br /> Số ca<br /> HMNT<br /> Trung bình<br /> ngoài phúc<br /> Độ lệch<br /> mạc<br /> chuẩn<br /> Số ca<br /> Tổng cộng<br /> <br /> 88<br /> <br /> 32<br /> <br /> 32<br /> <br /> 208.12<br /> <br /> 15.66<br /> <br /> 62.097<br /> <br /> 4.749<br /> <br /> 16<br /> <br /> 16<br /> <br /> 221.25<br /> <br /> 16.94<br /> <br /> 53.245<br /> <br /> 2.792<br /> <br /> 48<br /> <br /> 48<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 212.50<br /> <br /> 16.08<br /> <br /> Độ lệch<br /> chuẩn<br /> <br /> 59.053<br /> <br /> 4.212<br /> <br />  <br /> Hình minh họa: Phẫu thuật Miles nội soi/BN ung <br /> thư trực tràng thấp. Nguồn: Chụp tại khoa Ngoại <br /> tổng quát I/BV Bình Dân tp HCM <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Kỹ  thuật  mổ  nội  soi  phẫu  thuật  Miles  tiến <br /> hành  đúng  theo  quy  tắc  mổ  ung  thư  ống  tiêu <br /> hóa, dễ thao tác bóc tách và thời gian mổ không <br /> kéo  dài,  không  ghi  nhận  có  biến  chứng  xảy  ra <br /> trong phẫu thuật  (1,2,4) Phương pháp làm HMNT <br /> ngoài  phúc  mạc  đã  được  nhiều  tác  giả  nước <br /> ngoài  áp  dụng  (7,8,10).  Trong  nước  cũng  có  các <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> công  trình  nghiên  cứu  báo  cáo  (3,5)  cho  thấy  ưu <br /> điểm  của  phương  pháp  này  có  thể  tránh  được <br /> các  biến  chứng  của  một  HMNT  làm  theo <br /> phương pháp cổ  điển  trong  phúc  mạc  (đính  cố <br /> định  quai  ruột  HMNT  bằng  chỉ  trong  ổ <br /> bụng).Chỉ  định  phẫu  thuật  Miles  nội  soi  khi <br /> bướu còn khu trú chưa xâm lấn cơ quan lân cận <br /> vùng  chậu,  chúng  tôi  thường  quyết  định  ngay <br /> sau khi thám sát đánh giá lại giai đoạn của bướu <br /> để quyết định mổ mở hay mổ nội soi.  <br /> <br /> Kết quả phẫu thuật <br /> Có  48/115  Bệnh  nhân  bị  ung  thư  trực  tràng <br /> được làm phẫu thuật Miles nội soi: Nam nhiều <br /> hơn nữ, tuổi trung bình trên 55 tuổi, triệu chứng <br /> thường gặp là đi tiêu phân máu, giải phẫu bệnh <br /> tất  cả  đều  là  Adenocarcinoma,  giai  đoạn  2  trở <br /> lên và các chỉ số cận lâm sàng trước mổ  không <br /> khác biệt đáng kể. Chúng tôi không gặp trường <br /> hợp  nào  bị  biến  chứng  trong  lúc  mổ  như  chảy <br /> máu  trước  xương  thiêng  hoặc  gây  tổn  thương <br /> cho  cơ  quan  khác.  Không  có  trường  hợp  nào <br /> phải  chuyển  mổ  mở  (theo  nghiên  cứu  của <br /> Abraham.N.S  (6)  tập  hợp  trên  6438  bệnh  nhân <br /> phẫu thuật nội soi đại trực tràng có tỉ lệ chuyển <br /> mổ  mở  là  7,7%).  Thời  gian  mổ  trung  bình  215 <br /> phút, máu mất không đáng kể và thời gian hậu <br /> phẫu trung bình là 16 ngày. <br /> <br /> Biến chứng sau mổ <br /> Biến chứng chung  có  9/48  BN  (18%),  chúng <br /> tôi không gặp những biến chứng nặng trong lúc <br /> mổ  cũng  như  trong  thời  gian  hậu  phẫu.  Thời <br /> gian theo dõi trung bình là 12 tháng, cũng không <br /> ghi nhận trường hợp nào bị ung thư tái phát tại <br /> chỗ. Sau đây là những biến chứng thường gặp: <br /> Nhiễm  trùng  vết  mổ:  có  3  bệnh  nhân  tại  lỗ <br /> trocat, dễ lành không để lại di chứng, tuy nhiên <br /> đây  là  biến  chứng  có  thể  tránh  được  nếu  tuân <br /> thủ quy tắc vô trùng và cẩn thận hơn trong thao <br /> tác phẫu thuật. <br /> Tắc  và  bán  tắc  ruột:  có  3  trường  hợp  trong <br /> đó  phải  can  thiệp  lại  một  trường  hợp  HMNT <br /> trong  phúc  mạc  do  thoát  vị  nội,  đây  là  biến <br /> chứng  nguy  hiểm  có  thể  gây  hoại  tử  ruột  nếu <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mổ  trễ,  là  biến  chứng  hay  gặp  nếu  đính  quai <br /> ruột không sát vào thành bụng trong phúc mạc <br /> tạo ra lỗ hổng các quai ruột dễ chui qua gây tắc <br /> ruột. 2 bệnh nhân bán tắc ruột  do  dính  sau  vài <br /> tháng  hậu  phẫu,  được  điều  trị  nội  không  cần <br /> phải can thiệp phẫu thuật. <br /> Một  trường  hợp  bị  thoát  vị  cạnh  lỗ  HMNT <br /> ngoài phúc mạc sau 7 tháng hậu phẫu, được mổ <br /> lại  khâu  hẹp  bớt  miệng  HMNT.  Đây  là  biến <br /> chứng  do  lỗi  kỹ  thuật  cắt  rộng  cân  cơ  chỗ  làm <br /> miệng HMNT tạo thuận lợi cho mạc nối và quai <br /> ruột  chui  vào  lâu  ngày  gây  chèn  ép  làm  nghẹt <br /> miệng HMNT làm phân khó thoát ra ngoài, cần <br /> phải mổ sửa lại miệng HMNT. <br /> Sa niêm mạc HMNT: có 2 trường  hợp  xảy <br /> ra  ở  nhóm  làm  HMNT  trong  phúc  mạc,  được <br /> xử  trí  mổ  sửa  HMNT  (trong  đó  1  trường  hợp <br /> mổ  3  lần  để  sửa  HMNT)  đây  là  biến  chứng <br /> thường  gặp  ở  bệnh  nhân  được  làm  HMNT <br /> trong phúc mạc. Niêm mạc hậu môn nhân tạo <br /> sa  ra  ngoài  luôn  tiết  dịch  làm  lở  loét  da  bụng <br /> và  nghẹt  phân...  gây  khó  chịu  và  khổ  sở  cho <br /> bệnh  nhân.  Chúng  tôi  không  gặp  biến  chứng <br /> này  ở  nhóm  2.  Đây  là  ưu  điểm  của  phương <br /> pháp  làm  HMNT  ngoài  phúc  mạc,  tuy  nhiên <br /> hiện nay một số  bác  sỹ  phẫu  thuật  chưa  công <br /> nhận kỹ thuật này vì lý do chưa có nhiều đề tài <br /> chứng  minh  ưu  điểm  của  kỹ  thuật  cũng  như <br /> ngại làm kéo dài thêm thời gian mổ... <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Phẫu thuật  Miles  nội  soi  có  tính  an  toàn  và <br /> dễ thực hiện cho kết quả tốt, không ghi nhận có <br /> biến chứng nặng trong lúc mổ và đảm bảo đúng <br /> quy  tắc  của  phẫu  thuật  ung  thư  như  lấy  trọn <br /> mạc  treo  trực  tràng  và  hạch  vùng...  Tuy  nhiên <br /> còn vài biến chứng hậu phẫu cần nên tránh như <br /> nhiễm trùng lỗ nội soi, dính ruột sau mổ và đặc <br /> biệt là biến chứng của HMNT như thoát vị nội, <br /> sa niêm mạc hậu môn tạm... <br /> Vì vậy phẫu thuật nội soi ổ bụng có tính khả <br /> thi  và  nên  áp  dụng  cho  thì  ổ  bụng  trong  phẫu <br /> thuật Miles của bệnh nhân bị ung thư trực tràng <br /> thấp và nên kết hợp làm HMNT ngoài phúc mạc <br /> để tránh biến chứng sa niêm mạc hậu môn nhân <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch <br /> <br /> 89<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> tạo, là một biến chứng thường gặp và gây phiền <br /> toái cho bệnh nhân sau này. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1. Abraham  NS,  Byrne  CM,  Young  JM  (2007),  “Meta‐analysis  of <br /> non‐randomized  comparative  studies  of  the  hort‐term <br /> outcomes  of  laparoscopic  resection  for  colorectal  cancer”, <br /> ANZ.J.S. 77, pp. 508‐ 516. <br /> 2. Igarashi  T,  Tomizawa  N  (2010),  “A  new  colostomy  method <br /> using  a  laparoscopy‐assisted  Miles  operation”,  Elsa  Vietnam, <br /> 2010, P. 117‐118. <br /> 3. Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long et al (2005), <br /> “Kết  quả  sớm  của  phẫu  thuật  cắt  toàn  bộ  trực  tràng  qua  ngả <br /> bụng và tăng sinh môn bằng nội soi ổ bụng trong ung thư trực <br /> tràng hậu môn”, Y học Việt Nam, (319) tr. 34 ‐ 44. <br /> 4. Nguyễn Đình Hối (1994), “Hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc: <br /> Các loại hậu môn nhân tạo”, Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hoá. <br /> Nhà xuất bản Y Học, tr. 77 ‐ 83 <br /> 5. Nguyễn  Hoàng  Bắc,  Nguyễn  Trung  Tín,  Đỗ  Minh  Đại  et  al <br /> (2006), “Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi <br /> trong điều trị ung thư trực tràng thấp”, Y học Việt Nam (319) tr. <br /> 131 – 138. <br />  <br /> <br /> 90<br /> <br /> 6. Philip  H.  G.  (1997)  “Combined  abdominoperineal  resection <br /> (Miles Operation)”, Mastery of Surgery. 3 th Edt, vol 2, pp. 1507‐ <br /> 1515.  <br /> 7. Shellito  P.C.  (1998),  “Complication  of  Abdominal  Stomas”, <br /> Diseases of colon and rectum, 41:12, pp. 1562‐72.  <br /> 8. Triệu  Triều  Dương,  Đặng  Vĩnh  Dũng,  Đỗ  Ngọc  Thể  (2006), <br /> “Kết quả của việc điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phương <br /> pháp  TME  và  bảo  tồn  thần  kinh  chủ  động  vùng  chậu”,  Y học <br /> Việt Nam (319), tr. 93 ‐ 99. <br /> 9. Văn Tần (2002), “Hậu môn nhân tạo sau phúc mạc, kỹ thuật và <br /> kết quả”. Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 6, số 2, tr 105‐119 <br /> 10. Writtaker M., Goligher J.C. (1976), “A comparison of the results <br /> of  extraperitoneal  and  intraperitoneal  techniques  for <br /> construction  of  terminal  iliac  colostomies”,  Dis.  Colon  Rectum, <br /> May‐Jun ; 19 (4), pp. 342‐344.  <br />  <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài báo   <br />  <br />    <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: <br /> Ngày bài báo được đăng: <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 27‐02‐2013 <br /> 12‐04‐2013 <br />  25–09‐2013 <br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  <br /> <br />