Phẫu thuật tim mạch trong thai kỳ: Một vài kinh nghiệm trong phẫu thuật tim hở trên phụ nữ có thai bị hẹp van 2 lá khít tại viện tim Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> PHẪU THUẬT TIM MẠCH TRONG THAI KỲ:<br /> MỘT VÀI KINH NGHIỆM TRONG PHẪU THUẬT TIM HỞ TRÊN PHỤ NỮ<br /> CÓ THAI BỊ HẸP VAN 2 LÁ KHÍT TẠI VIỆN TIM TP. HỒ CHÍ MINH<br /> Nguyễn Thị Quý*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh nhân hẹp van 2 lá khít nặng luôn luôn dung nạp kém trong thai kỳ. Trong một số trường hợp, điều trị<br /> nội khoa không hiệu quả, vì vậy cần phải can thiệp mổ tim hở để cố gắng cứu sống người mẹ.Tuy nhiên, tuần<br /> hoàn ngoài cơ thể (THNCT) có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi.<br /> Mục đích: nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm kiếm các biện pháp để cứu sống mẹ và giảm tỷ lệ tử vong<br /> cho thai nhi trên phụ nữ có thai bị hẹp 2 lá khít nặng.<br /> Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Khảo sát hồi cứu trên 29 phụ nữ có thai bị hẹp van 2 lá khít được<br /> mổ tại Viện Tim TP. HCM. 4 trường hợp (TH) mổ khẩn vì mẹ bị phù phổi cấp. Tuổi trung bình của mẹ (năm) là<br /> 31,6  5,4 (22 – 38); tuổi thai trung bình là (tuần): 24  5,06 (20 – 32). Diện tích van 2 lá trung bình trước mổ là<br /> 0,7  0,6 cm2. Áp lực động mạch phổi trung bình trước mổ là 85 ± 20 mmHg. Thời gian THNCT trung bình là<br /> 41,12  7,23 phút; thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 30,62  4,5 phút. Theo dõi cơn gò tử cung (TC) và<br /> nhịp tim thai liên tục trong giai đoạn chu phẫu. Điều trị giảm cơn gò TC với MgS04 và/hoặc Nifedipine,<br /> Nicardipine. Kết quả có 04 TH phù phổi cấp; 08 TH thai chết, và 21 TH sanh đủ tháng và các em bé khoẻ mạnh.<br /> Kết luận: Mổ tim hở không khuyên trên các bệnh nhân có thai. Tuy vậy, khi tình trạng hẹp van 2 lá không<br /> dung nạp tốt trong thai kỳ thì cần phải can thiệp phẫu thuật ngay tức khắc. Theo dõi cơn gò TC và tim thai trong<br /> giai đoạn chu phẫu và điều trị cơn gò TC ngay tức khắc trước khi suy thai là một những yếu tố quan trọng để<br /> giảm thấp tỷ lệ tử vong thai nhi.<br /> Từ khóa: hẹp van 2 lá khít nặng, nifedipine, nicardipine, salbutamol, tuần hoàn ngoài cơ thể, tăng áp lực<br /> động mạch phổi, phù phổi cấp.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CARDIAC OPERATION IN PREGNANCY: SOME EXPERIENCES OF OPEN HEART SURGERY FOR<br /> SEVERE MITRAL STENOSIS IN PREGNANT WOMEN<br /> Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 116 - 124<br /> Patients with severe mitral stenosis usually poor-tolerated during pregnancy. In some cases, medical<br /> treatment is not effective, so open heart surgery are required in an attempt to save maternal-life. However the<br /> cardiopulmonary bypass (CPB) may increase the risk of fetal death.<br /> Purpose: Finding out the ways to save the maternal life and reduce fetal mortality in pregnant women with<br /> severe mitral stenosis.<br /> Method and Results: A retrospective study on 29 pregnant women with severe mitral stenosis operated at<br /> the Heart Institute of HCM City. Four of them had been operated urgently because of pulmonary edema.<br /> Maternal mean age (years): 31.6  5.4 (22 – 38); fetal mean age (weeks): 24  5.06 (20 – 32). Mean of<br /> preoperative mitral valve surface is 0.7  0.6 cm2. Mean of preoperative pulmonary artery pressure is 85 ± 20<br /> * Khoa Gây Mê hồi sức Viện Tim TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Thị Quý,<br /> <br /> 116<br /> <br /> ĐT: 0913674254,<br /> <br /> Email: drngtquy@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mmHg. Mean CPB time was 41.12  7.23 minutes; aortic cross clamping time was 30.62  4.5 minutes.<br /> External fetal heart rate (FHR) monitoring and maternal tocodynamometry provided continuous information<br /> about the fetus and uterine tone perioperatively. Tocolytic treatment with MgS04, and/or Nifedipine, Nicardipine<br /> had been used to control uterine contraction (UC). Our result have 04 cases of pulmonary edema; 08 cases of fetal<br /> death, and 21 full-term babies being in good health.<br /> Conclusion: Open heart surgery is not recommended in pregnant women. However, the surgical indication<br /> must be conducted promptly whenever the patient are in deterioration. External FHR monitoring and maternal<br /> tocodynamometry perioperative and immediate treatment of UC before fetal depression are the important factors to<br /> lower the fetal mortality rate.<br /> Key words: severe mitral stenosis, nifedipine, nicardipine, salbutamol, cardiopulmonary bypass, pulmonary<br /> artery hypertension, pulmonary oedema.<br /> thành phố hoặc do thất bại sau phẫu thuật tim<br /> MỞ ĐẦU<br /> kín nong van 2 lá. Đánh giá tình trạng hẹp van 2<br /> Tại các nước đang phát triển, hẹp van 2 lá<br /> lá trước mổ chủ yếu dựa vào kết quả siêu âm<br /> khít là bệnh lý van tim hậu thấp thường gặp<br /> tim: đo diện tích van 2 lá, độ chêch áp lực trung<br /> nhất ở các phụ nữ có thai. Trong một số trường<br /> bình nhĩ trái – thất trái, áp lực động mạch phổi<br /> hợp, hẹp van 2 lá khít dung nạp kém trong thai<br /> (ALĐMP), tình trạng bộ máy van và dưới van<br /> kỳ, đôi khi đe dọa đến tính mạng cả mẹ và thai<br /> của van 2 lá và các tổn thương phối hợp khác.<br /> nhi, đòi hỏi phải được can thiệp phẫu thuật cấp<br /> Chỉ định mổ tim trong thai kỳ vì 2 lý do chính:<br /> bách nhằm mục đích ưu tiên cứu sống mẹ và<br /> - Diễn tiến bệnh lý tim mạch không cải thiện<br /> sau đó nếu có thể tiếp tục duy trì thai kỳ hoàn<br /> dưới điều trị nội khoa (các triệu chứng cơ năng<br /> hảo cho đến khi sanh. Stress cuộc mổ, tác dụng<br /> như khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về<br /> của thuốc mê cũng như các ảnh hưởng không<br /> đêm, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, ho ra máu,<br /> sinh lý của tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)<br /> phù phổi cấp…)<br /> trên người mẹ đang mang thai mắc bệnh tim là<br /> -Theo dõi qua siêu âm cho thấy ALĐMP có<br /> một thử thách lớn lao cho người bác sĩ gây mê<br /> chiều<br /> hướng gia tăng đáng kể (> 50 mmHg) vào<br /> hồi sức. Do đó cần phải hiểu biết một cách đầy<br /> khoảng đầu tam các nguyệt thứ hai.<br /> đủ về những thay đổi của hệ tim mạch dưới tác<br /> Chỉ định mổ tim hở chương trình để sửa van<br /> dụng của các loại thuốc mê cũng như hậu quả<br /> hoặc thay van 2 lá đối với các trường hợp tổ<br /> của những thay đổi huyết động trong quá trình<br /> chức van bị tổn thương nhiều (van 2 lá bị vôi<br /> phẫu thuật và THNCT.<br /> hóa hoặc xơ hóa nhiều), có huyết khối trong tiểu<br /> Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm<br /> nhĩ trái hoặc nhĩ trái không thể thực hiện nong<br /> tìm kiếm các biện pháp để cứu sống mẹ và giảm<br /> van 2 lá qua da. Mổ khẩn đối với các trường hợp<br /> tỷ lệ tử vong thai nhi trên các bà mẹ có thai bị<br /> nguy cấp có ảnh hưởng nặng nề đến tình trạng<br /> hẹp van 2 lá khít nặng.<br /> huyết động mẹ như phù phổi cấp, suy tim nặng.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đánh giá tình trạng tim mạch trên lâm sàng dựa<br /> Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân<br /> theo phân độ NYHA. Phương pháp vô cảm là<br /> (BN) mổ chương trình đã biết có bệnh tim từ<br /> gây mê toàn thân với đặt nội khí quản và thông<br /> trước nhưng từ chối việc chấm dứt thai kỳ, hoặc<br /> khí kiểm soát. Dẫn mê với midazolam 0,15<br /> chưa hề biết có bệnh lý tim mạch, chỉ phát hiện<br /> mg/kg kết hợp với fentanyl (5 - 10g/kg) hoặc<br /> được khi có thai, có được theo dõi và điều trị nội<br /> sufentanil (1g/kg) và vecuronium hoặc<br /> khoa trước mổ. Mổ cấp cứu các bệnh nhân trong<br /> rocuronium (0,6 mg/kg). Sau đó duy trì mê với<br /> tình trạng nguy cấp do phù phổi cấp được<br /> truyền liên tục fentanyl (5g/kg/giờ) hoặc<br /> chuyển đến từ các trung tâm sản khoa trong<br /> sufentanil (0,5g/kg/giờ) trong suốt cuộc mổ với<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 117<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> tiêm lặp lại từng liều bolus MZD hoặc phối hợp<br /> với isoflurane hoặc sevoflurane và thuốc dãn cơ.<br /> Các phương tiện theo dõi trong và sau mổ:<br /> huyết áp động mạch xâm lấn, huyết áp tĩnh<br /> mạch trung ương, Sp02, EtC02, nhiệt độ hậu môn<br /> và thực quản, monitoring doppler theo dõi cơn<br /> gò tử cung và nhịp tim thai, khí máu động<br /> mạch. Xử trí cơn gò tử cung (TC) trong lúc mổ:<br /> điều trị dự phòng cơn gò TC với MgS04 truyền<br /> tĩnh mạch, liều tấn công ban đầu 3 – 4 g trong 10<br /> phút, tiếp theo là truyền liên tục ở liều 2g/giờ<br /> trong suốt cuộc mổ và 24 giờ đầu sau mổ. Định<br /> lượng Magnesium/máu 15 phút sau khi khi hết<br /> liều tấn công ban đầu, sau khi ngưng THNCT và<br /> mỗi 6 giờ ở hồi sức. Ngưng truyền MgS04 khi<br /> định lượng Magnesium/máu > 6 mEq/L. Ngoài<br /> ra, trong một số trường hợp chúng tôi phải phối<br /> hợp với nicardipine (0,1 – 0,2mg) tiêm từng liều<br /> bolus hoặc truyền tĩnh mạch liên tục (0,5 – 1<br /> mg/giờ) suốt cuộc mổ và tiếp tục duy trì ở hồi<br /> sức tùy theo tình trạng cơn gò tử cung. Trong<br /> quá trình chạy THNCT, duy trì HA trung bình<br /> cao > 70 mmHg, lưu lượng bơm cao hơn bệnh<br /> nhân bình thường (4 – 6 lít/phút), Hct trong<br /> khoảng 28 - 30%. Hạ thân nhiệt nhẹ (35◦C) hoặc<br /> bình nhiệt. Một số trường hợp BN bị phù phổi<br /> cấp, suy tim ứ huyết nặng, chúng tôi thực hiện<br /> siêu lọc (hemofiltration) trước khi ngưng<br /> THNCT. Sau khi ngưng THNCT, nếu BN có<br /> biểu hiện tình trạng CLT thấp (huyết áp thấp, áp<br /> lực đổ đầy cao, tiểu ít, co mạch ngoại biên, đầu<br /> chi lạnh…), điều trị với các thuốc tăng co bóp cơ<br /> tim (epinephrine, dobutamine, noradrenaline…),<br /> tiếp tục truyền tại hồi sức và cai inotrope từ từ<br /> khi tình trạng huyết động ổn định. Tại hồi sức,<br /> BN được tiếp tục theo dõi cơn gò tử cung mỗi<br /> giờ và điều trị cơn gò TC với salbutamol<br /> (1mg/1viên) đặt hậu môn mỗi 4 - 6 giờ. Tiếp tục<br /> theo dõi tình trạng mẹ và con sau mổ tim gồm<br /> sanh thường hay sanh mổ, bé sanh đủ tháng hay<br /> sanh non, trẻ khỏe mạnh hay bị dị tật…<br /> Phân tích thống kê được xử lý bằng phần<br /> mềm SPSS và mô tả dưới trị số trung bình ± độ<br /> lệch chuẩn. So sánh kết quả trước và sau mổ<br /> được thực hiện bởi test T, sự khác biệt có ý<br /> <br /> 118<br /> <br /> nghĩa thống kê với p< 0,05.<br /> <br /> KẾT QỦA NGHIÊN CỨU<br /> Nhóm nghiên cứu gồm 29 bệnh nhân có thai<br /> bị hẹp van 2 lá khít nặng được mổ tim hở để sửa<br /> van hoặc thay van 2 lá. Hầu hết các trường hợp<br /> đều có tăng ALĐMP nặng, 4 trường hợp phải<br /> mổ khẩn vì phù phổi cấp.<br /> Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân<br /> Đặc điểm bệnh nhân<br /> (n=29)<br /> Tuổi mẹ (năm)<br /> Trọng lượng mẹ (kg)<br /> Tuổi thai (tuần)<br /> <br /> Trị số TB ± Độ lệch chuẩn<br /> 31,6 ± 5,4 (22 – 38)<br /> 47 ± 5,2 (40 – 52)<br /> 24 ± 5,06 (20 – 32)<br /> <br /> Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng tim<br /> mạch<br /> Trường hợp<br /> 29<br /> 3<br /> 16<br /> 4<br /> 26/3<br /> 9/16/4<br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng<br /> Khó thở khi gắng sức<br /> Khó thở khi nghĩ ngơi<br /> Ho ra máu<br /> Phù phổi<br /> ECG: nhịp xoang/rung nhĩ<br /> NYHA II/III/IV<br /> <br /> Bảng 3: Đánh giá tình trạng tim mạch qua siêu âm<br /> Trị số trung bình ± Độ<br /> lệch chuẩn<br /> Trước mổ: 0,7 ± 0,6<br /> Sau mổ: 1,8 ± 0,1<br /> <br /> Siêu âm tim<br /> Diện tích van 2 lá (cm2)<br /> Độ chêch áp lực nhĩ T – thất T<br /> (mmHg)<br /> Áp lực động mạch phổi<br /> (mmHg)<br /> <br /> Trước mổ: 19,9 ± 3,9<br /> Sau mổ: 7,7 ± 4,7<br /> Trước mổ: 85 ± 20<br /> Sau mổ: 57 ± 30<br /> <br /> Bảng 4: Thời gian mổ và tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> Các thông số chu phẫu<br /> Thời gian mổ (phút)<br /> Thời gian THNCT (phút)<br /> Thời gian kẹp ĐMC (phút)<br /> Thời gian thở máy (giờ)<br /> <br /> Trị số trung bình ± Độ lệch<br /> chuẩn<br /> 150 ± 69,89 (90 – 310)<br /> 41,12 ± 7,23 (31 – 222)<br /> 30,62 ± 4,5 (21 – 56)<br /> 30,78 66,39 (3 – 240)<br /> <br /> Bảng 5: Tình trạng mẹ sau mổ<br /> Tình trạng mẹ<br /> Phù phổi<br /> Suy thận<br /> Cung lượng tim thấp<br /> Tử vong mẹ<br /> Sửa van/thay van<br /> Xảy ra cơn gò TC<br /> <br /> Trường hợp<br /> 4<br /> 1<br /> 25<br /> 1<br /> 20/9<br /> 28<br /> <br /> Bảng 6: Tình trạng mẹ và thai khi sanh<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> Tình trạng mẹ và thai khi sanh<br /> Ngã sanh (âm đạo/césar)<br /> Tuổi thai khi sanh (tuần)<br /> Trọng lượng bé khi sanh (kg)<br /> Tử vong thai<br /> Sanh đủ tháng<br /> <br /> TH (%)<br /> 18/3 TH<br /> 35,2 ± 3,06<br /> 2,8 ± 0,4<br /> 8 TH (27%)<br /> 21 TH<br /> <br /> Tử vong thai<br /> Trong 8 trường hợp tử vong thai có 1 TH<br /> sanh đủ ngày nhưng bé bị đa dị tật, vàng da và<br /> tử vong 10 ngày sau sanh, 3 TH tử vong thai<br /> trước mổ do mẹ bị phù phổi cấp và tình trạng<br /> cung lượng tim thấp nghiêm trọng sau mổ phải<br /> dùng phối hợp nhiều thuốc tăng co bóp cơ tim,<br /> trong đó có 1 TH phải mổ cấp cứu bắt con trong<br /> lúc chạy THNCT do hiện tượng thông động tĩnh<br /> mạch không ngừng được THNCT. 4 TH thai<br /> chết lưu trong thời gian nằm ở trại bệnh.<br /> <br /> Điều trị cơn gò TC<br /> Trong 29 TH này, có 6 TH không theo dõi<br /> monitoring cơn gò TC và nhịp tim thai do 2 TH<br /> mổ ban đầu chưa có kinh nghiệm và 4 TH cấp<br /> cứu. 6 TH này chỉ được điều trị cơn gò TC sau<br /> mổ với nifédipine (Adalate) loại tác dụng ngắn,<br /> 10mg nhỏ dưới lưỡi mỗi 20 phút, liều tối đa<br /> 40mg. Sau đó ở hồi sức tiếp tục nifédipine loại<br /> thời gian tác dụng dài, 20mg uống mỗi 4 – 6 giờ.<br /> 23 TH có theo dõi monitoring cơn gò TC và nhịp<br /> tim thai và điều trị dự phòng cơn gò tử cung với<br /> MgS04. Trong đó có 1/23 TH không xảy ra cơn<br /> gò TC trong suốt cuộc mổ. 22/23 TH xảy ra cơn<br /> gò TC từ khi bắt đầu chạy THNCT và sau mổ. 22<br /> TH này đều có sử dụng nicardipine (loxen) tiêm<br /> tĩnh mạch từng liều bolus hoặc truyền tĩnh<br /> mạch liên tục trong lúc mổ và 24 giờ sau mổ.<br /> Sau đó, tiếp tục điều trị với Salbutamol đặt hậu<br /> môn mỗi 4 – 6 giờ tuỳ theo tình trạng cơn gò TC.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật tim hở dưới THNCT và thai kỳ<br /> Mục đích quan trọng nhất của chỉ định mổ<br /> tim trong thai kỳ là cứu sống tính mạng mẹ và<br /> hơn thế nữa với sự cải thiện tình trạng huyết<br /> động sau mổ, có thể giúp người mẹ hoàn tất<br /> được thai kỳ một cách hoàn hảo và giảm nguy<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cơ cho mẹ khi lâm bồn. Manohar Rathi khuyên<br /> nên hạn chế thực hiện PT tim trong thai kỳ, chỉ<br /> nên tiến hành mổ tim trong các trường hợp hẹp<br /> 2 lá nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa<br /> hoặc trong trường hợp thai đã lớn vượt quá an<br /> toàn để nạo thai qua ngã âm đạo. Zinik và nhiều<br /> tác giả nhận định rằng thời điểm mổ lý tưởng là<br /> vào khoảng tuần lễ thứ 22 – 24 của thai kỳ. Lúc<br /> này sự thành lập các cơ quan đã hoàn tất nên<br /> giảm thấp nguy cơ sanh quái thái hoặc dị tật<br /> bẩm sinh và đồng thời tránh được nguy cơ sanh<br /> non(11). Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ can<br /> thiệp mổ tim đối với các trường hợp hẹp van 2<br /> lá khít có các triệu chứng cơ năng (như khó thở<br /> khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, hoặc<br /> phải ngồi để thở, phù phổi, ho ra máu) không<br /> cải thiện dưới điều trị nội khoa, nhất là các<br /> trường hợp theo dõi diễn tiến bệnh lý tim mạch<br /> dưới siêu âm cho thấy áp lực ĐMP có chiều<br /> hướng gia tăng (> 50 mmHg) bắt đầu từ 3 tháng<br /> giữa thai kỳ. Hầu hết các trường hợp được mổ<br /> trong khoảng tuần lễ thứ 20 đến 28 của thai kỳ.<br /> Đây là thời điểm mổ tốt nhất vì ở giai đoạn này<br /> trọng lượng thai chưa quá lớn sẽ giảm bớt khó<br /> khăn cho người GM trong việc kê tư thế BN<br /> nằm lúc mổ và giảm nguy cơ sanh non dưới tác<br /> động của stress gây mê và phẫu thuật trên thai.<br /> Với tư thế nằm ngữa, tử cung lớn sẽ đè ép vào<br /> tĩnh mạch chủ bụng dẫn đến giảm cung lượng<br /> tim (CLT) do giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim.<br /> Hơn nữa tình trạng hạn chế chức năng tim của<br /> mẹ không đáp ứng đủ cho nhu cầu phát triển<br /> mạnh của thai nhi vào tam cá nguyệt thứ ba của<br /> thai kỳ sẽ dẫn đến nhiều hậu quả khó khăn hơn<br /> nữa dưới tác động của thuốc mê và các thay đổi<br /> huyết động trong lúc mổ nên việc hồi sức trong<br /> và sau mổ cũng gặp nhiều khó khắn hơn. Tuy<br /> nhiên trong trường hợp nguy cấp đe dọa đến<br /> tính mạng mẹ như phù phổi cấp xảy ra trong<br /> thai kỳ thì chúng tôi vẫn quyết định mổ khẩn<br /> cho dù ở vào bất kỳ thời điểm nào vì mục đích<br /> chính yếu lúc này là cứu sống tính mạng cho<br /> người mẹ.<br /> <br /> 119<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Tăng áp ĐMP là một trong các nguyên nhân<br /> chủ yếu gây biến chứng và tử vong trong hồi<br /> sức nội khoa và sau mổ tim. Ở BN tăng áp ĐMP<br /> có thể xảy ra các cơn tăng ALĐMP phản ứng.<br /> Tình trạng thiếu 02,ứ đọng C02, toan huyết, hoặc<br /> áp lực đường thở tăng cao dẫn đến tăng sức cản<br /> mạch máu phổi và có thể khởi phát cơn tăng AL<br /> ĐMP cấp do tình trạng co mạch máu phổi phản<br /> ứng. Sức cản mạch máu phổi tăng sẽ dẫn đến<br /> tăng áp lực và thể tích cuối tâm trương thất phải<br /> đồng thời sẽ làm giảm lưu lượng mạch vành<br /> tưới máu cho thất phải dẫn đến hậu quả thiếu<br /> máu cơ tim thất phải và suy tim phải nặng hơn.<br /> Tăng AL ĐMP dẫn đến tăng áp lực cuối tâm<br /> trương thất phải, sẽ đẩy lệch vách liên thất qua<br /> trái dẫn đến giảm độ đàn hồi và thể tích tâm<br /> trương thất trái và hậu quả là giảm cung lượng<br /> tim. Hơn nữa, trên bệnh nhân tăng ALĐMP, các<br /> phế nang luôn trong tình trạng phù nề, sung<br /> huyết nên độ đàn hồi phế nang giảm. Sự hư hại<br /> chức năng phổi này dẫn đến thở máy kéo dài<br /> sau mổ. Nếu tăng AL ĐMP không được giải<br /> quyết sớm sẽ rơi vào vòng xoắn bệnh lý làm cho<br /> tình trạng tăng AL ĐMP càng nặng hơn. Từ<br /> những đặc điểm sinh lý này, cộng với hậu quả<br /> của quá trình THNCT sẽ dẫn đến tình trạng tăng<br /> kháng lực mạch máu phổi, cung lượng tim thấp<br /> sau mổ. Vì vậy điều quan trọng khi gây mê cho<br /> các bệnh nhân này, nên cố gắng phòng tránh các<br /> yếu tố dẫn đến nguy cơ tăng áp lực ĐMP và<br /> điều trị cung lượng tim thấp sau mổ. Trong<br /> nghiên cứu chúng tôi, áp lực ĐMP trung bình<br /> trước mổ là 85 mmHg, mặc dầu AL ĐMP giảm<br /> đáng kể sau mổ, nhưng hầu hết các trường hợp<br /> đều cần hỗ trợ bởi các thuốc tăng co bóp cơ tim<br /> trong 24 – 48 giờ đầu sau mổ.<br /> <br /> Tuần hoàn ngoài cơ thể và thai kỳ<br /> Năm 1958 Dubourg đã báo cáo ca mổ tim<br /> đầu tiên dưới THNCT trên phụ nữ có thai 10<br /> tuần bị tứ chứng Fallot để PT sửa chữa hoàn<br /> toàn. Sau mổ bệnh nhân hồi phục tốt nhưng bị<br /> hư thai vào tháng thứ sau của thai kỳ. Năm 1961<br /> Leyse báo cáo về ca mổ sữa chửa van động<br /> <br /> 120<br /> <br /> mạch chủ trên bệnh nhân có thai 4 tháng. Sau<br /> mổ mẹ đã hoàn tất thai kỳ nhưng đứa bé sanh ra<br /> bị chết lúc 4 tháng tuổi do bị quá nhiều dị tật tim<br /> bẩm sinh. Trong quá trình chạy THNCT có<br /> nhiều yếu tố tác động đến lưu lượng tưới máu<br /> nhau thai và tình trạng 02 của thai như việc pha<br /> loãng máu, cung lượng bơm không mạch nãy,<br /> áp lực và lưu lượng tưới máu cho mẹ thấp, tình<br /> trạng hạ thân nhiệt... tất cả các yếu tố này có mối<br /> liên hệ mắt xích với nhau, yếu tố này lệ thuộc<br /> vào yếu tố kia và hậu quả là dẫn đến xuất hiện<br /> các cơn gò tử cung và nhịp tim thai chậm. Nếu<br /> không xử trí kịp thời có thể dẫn đến suy tim thai<br /> và thai chết. Trong nghiên cứu này, chúng tôi<br /> nhận thấy hầu hết các trường hợp cơn gò tử<br /> cung và nhịp tim thai chậm xảy ra ngay khi bắt<br /> đầu chạy THNCT. Sự tồn tại nhịp tim thai chậm<br /> là biểu hiện tình trạng suy thai thật sự. Nhịp tim<br /> thai có thể thay đổi do tác dụng thuốc mê, tình<br /> trạng thiếu 02, giảm cung lượng tim mẹ. Nhịp<br /> tim thai chậm do việc sử dụng nhóm thuốc á<br /> phiện liều cao thường được sử dụng trong lúc<br /> mổ tim, nhưng nó chỉ thoáng qua và hồi phục.<br /> Tuy vậy, hầu hết các tác giả không quan sát thấy<br /> mạch chậm xảy ra sau khi dẫn đầu GM mà lại<br /> thường thấy xảy ra khi bắt đầu chạy THNCT.<br /> Tình trạng tim thai chậm này có thể do hiện<br /> tượng giảm lưu lượng máu TC lúc bắt đầu chạy<br /> THNCT. Nguyên nhân chưa được biết rõ nhưng<br /> dường như nó có liên quan với tình trạng 02 mẹ,<br /> lưu lượng bơm, thăng bằng toan kiềm và tình<br /> trạng hạ thân nhiệt. Nghiên cứu của Kok cho<br /> thấy nhịp tim thai cải thiện khi lưu lượng bơm<br /> tăng từ 3100 – 3600 ml/phút/m2. Werch và<br /> Lambert nhận thấy tình trạng tim thai chậm sẽ<br /> biến mất khi lưu lượng bơm tăng từ 2800 lên<br /> 4600 ml/phút/m2. Họ cho rằng có mối liên quan<br /> trực tiếp giữa lưu lượng bơm và nhịp tim thai(10).<br /> Khảo sát 69 trường hợp mổ tim hở trong thai kỳ<br /> Pomini kết luận rằng chưa đủ các dữ kiện, thông<br /> số để xác định lưu lượng bơm lý tưởng trong<br /> lúc chạy THNCT trên bệnh nhân có thai. Tuy<br /> vậy các tác giả vẫn khuyên nên duy trì lưu<br /> lượng bơm cao > 3 lít/phút(7). Hầu hết các tác giả<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br />