
C QUAN QU N LÝƠ Ả :……………..
---------------------
TÊN DOANH NGHI PỆ:……………
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
-----------------------------
, ngày tháng năm 2014
PHI U T KI M TRAẾ Ự Ể
TH C HI N PHÁP LU T LAO ĐNGỰ Ệ Ậ Ộ
T I CÁC DOANH NGHI P D T – MAYẠ Ệ Ệ
I. Thông tin chung:
1. Tên doanh nghi p:ệ
………………………………………………………………...
2. Lo i hình doanh nghi p :……………………Năm thành l p:ạ ệ ậ
……………………
3. Tr s chính c a doanh nghi p (t i Vi t Nam):ụ ở ủ ệ ạ ệ
…………......................................
……………………………………………………………………………………….
S Đi n tho i:………………………Fax:ố ệ ạ
………………………………………......
4. Tên c quan chơ ủ
qu n:.............................................................................................ả
5. T ch c Công đoàn:ổ ứ
Đã thành l p [ ]ậCh a thành l pư ậ [ ]
Năm thành l p:…………….ậ
6. T ng s lao đng:ổ ố ộ
6.1. Theo lo i lao đng:ạ ộ
- Lao đng n :ộ ữ
- Lao đng ch a thành niên:ộ ư
- Lao đng cao tu i:ộ ổ
- Lao đng là ng i n c ngoài:ộ ườ ướ
6.2. Theo công vi c: ệ
Li t kê c th s l ng lao đng theo t ng lo i công vi c trong các danh m cệ ụ ể ố ượ ộ ừ ạ ệ ụ
đc quy đnh t i các Quy t đnh c a B tr ng B Lao đng – Th ng binhượ ị ạ ế ị ủ ộ ưở ộ ộ ươ

và Xã h i: s 1453/LĐTBXH-QĐ ngày 13/10/1995, s 1629/LĐTBXH-QĐ ngàyộ ố ố
26/12/1996 và s 1152/2003/QĐ-BLĐTBXH ngày 18/9/2003ố
7. T ng s cai th u, c s d t, may trung gian:................c sổ ố ầ ơ ở ệ ơ ở
8. T ng s lao đng làm vi c cho các cai th u, c s d t, may trungổ ố ộ ệ ầ ơ ở ệ
gian:............ng iườ
II. TÌNH HÌNH TH C HI N PHÁP LU T LAO ĐNG, LU T B O HI M XÃ H I Ự Ệ Ậ Ộ Ậ Ả Ể Ộ
1. Th cự hi n báo cáo đnh k v i c quan lao đng đa ph ng:ệ ị ỳ ớ ơ ộ ị ươ
1.1. Báo cáo đnh k v tuy n d ng, s d ng lao đng: Có [ ] ị ỳ ề ể ụ ử ụ ộ Không [ ]
1.2. Báo cáo đnh k v tai n n lao đng, b nh ngh nghi p: Cóị ỳ ề ạ ộ ệ ề ệ [ ]
Không [ ]
1.3. Báo cáo k t qu đào t o, b i d ng nâng cao trình đ, k năng ngh cho cế ả ạ ồ ưỡ ộ ỹ ề ơ
quan qu n lý nhà n c v lao đng c p t nh: Có [ ] ả ướ ề ộ ấ ỉ Không [ ]
2. H p đng lao đng:ợ ồ ộ
2.1. Giao k t h p đng lao đng:ế ợ ồ ộ
- Giao k t b ng văn b n:ế ằ ả
+HĐLĐ không xác đnh th i h n:..ị ờ ạ
+HĐLĐ có th i h n xác đnh t 12 tháng đn 36 tháng:ờ ạ ị ừ ế
+HĐLĐ có th i h n xác đnh t 3 tháng đn d i 12 tháng:ờ ạ ị ừ ế ướ
+HĐLĐ d i 3 tháng:...ướ
- Giao k t b ng l i nói:…..ng i; ế ằ ờ ườ
+ Th i gian làm vi c: ………; ờ ệ
+ Tr l ng:………………..;ả ươ
+ BHXH, BHYT:…………….
+ Các n i dung th a thu n khác:……………………. ộ ỏ ậ
2.2. Th i gian th vi c:ờ ử ệ
- Đi v i công vi c c n trình đ chuyên môn k thu t t cao đng tr lên:…ố ớ ệ ầ ộ ỹ ậ ừ ẳ ở
ngày
- Đi v i công vi c c n trình đ chuyên môn k thu t trung c p, công nhân kố ớ ệ ầ ộ ỹ ậ ấ ỹ
thu t, nhân viên nghi p v :……….. ngàyậ ệ ụ
- Đi v i công vi c không c n chuyên môn:………..ngàyố ớ ệ ầ
2.3. Th i h n báo tr c khi ch m d t H p đng lao đng đúng lu t………ngàyờ ạ ướ ấ ứ ợ ồ ộ ậ
2.4. Th i đi m ch m d t h p đng lao đng có th i h n xác đnh đi v i Cánờ ể ấ ứ ợ ồ ộ ờ ạ ị ố ớ
b công đoàn không chuyên trách:ộ
2

Khi h t h n h p đng [ ]ế ạ ợ ồ Khi h t nhi m k công đoàn [ ]ế ệ ỳ
2.5. Vi c gi b n chính gi y t tùy thân, văn b ng, ch ng ch c a ng i laoệ ữ ả ấ ờ ằ ứ ỉ ủ ườ
đng:ộ
Có[ ] Không [ ]
3. Th a c lao đng t p th :ỏ ướ ộ ậ ể
- Đi tho i tr c ti p t i n i làm vi c..........tháng/l nố ạ ự ế ạ ơ ệ ầ
- T ch c th ng l ng t p th :ổ ứ ươ ượ ậ ể
Có[ ] Không [ ]
- Th a c lao đng t p th : ỏ ướ ộ ậ ể
Đã ký k t:ế[ ] Ch a ký k t:ư ế [ ]
- G i Th a c lao đng t p th cho c quan qu n lý nhà n c v lao đngử ỏ ướ ộ ậ ể ơ ả ướ ề ộ
c p t nh, thành ph :ấ ỉ ố
Có[ ] Không [ ]
4. Ti n l ng:ề ươ
4.1. M c l ng t i thi u doanh nghi p đang áp d ng: .............................đngứ ươ ố ể ệ ụ ồ
4.2. Hình th c tr l ng:ứ ả ươ
L ng th i gian [ ]ươ ờ L ng s n ph m [ ]ươ ả ẩ L ng khoán [ ]ươ
4.3. Xây d ng đnh m c lao đng: Cóự ị ứ ộ [ ] Không [ ]
4.4. Xây d ng thang l ng, b ng l ng: Cóự ươ ả ươ [ ] không[ ]
4.5. G i thang l ng, b ng l ng cho c quan qu n lý nhà n c v lao đngử ươ ả ươ ơ ả ướ ề ộ
c p huy n: Có [ ] Khôngấ ệ [ ]
4.6. Xây d ng tiêu chu n đ x p l ng, đi u ki n nâng b c l ng: ự ẩ ể ế ươ ề ệ ậ ươ
Có[ ] Không [ ]
4.7. Xây d ng quy ch th ng: Có [ ] Không ự ế ưở [ ]
4.8. Tr l ng làm vi c vào các gi (so v i ti n l ng làm trong gi tiêuả ươ ệ ờ ớ ề ươ ờ
chu n):ẩ
+ Ban đêm: %
+ Ngày ngh hàng tu n: %ỉ ầ
+ Ngày l , t t: ..%ễ ế
4.9. Tr l ng làm thêm gi (so v i ti n l ng làm trong gi tiêu chu n):ả ươ ờ ớ ề ươ ờ ẩ
+ Ngày th ng: %ườ
+ Ban đêm: %
3

+ Ngày ngh hàng tu n: %ỉ ầ
+ Ngày l , t t: ..%ễ ế
4.10. Tr c p thôi vi c:ợ ấ ệ
Có[ ] Không [ ]
4.11. Tr l ng ng ng vi c: Cóả ươ ừ ệ [ ] Không [ ]
4.12. L ng ngày ngh h ng năm: Cóươ ỉ ằ [ ] Không [ ]
4.13. Ph t ti n, ph t tr l ng: Cóạ ề ạ ừ ươ [ ] Không [ ]
- N u có, đã ph t:……tr ng h p, t ng s ti n ph t:ế ạ ườ ợ ổ ố ề ạ
4.14. Theo dõi vi c tr l ng cho ng i lao đng c a các cai th u, c s mayệ ả ươ ườ ộ ủ ầ ơ ở
trung gian: Có[ ] Không [ ]
5. Th i gi làm vi c, th i gi ngh ng i:ờ ờ ệ ờ ờ ỉ ơ
5.1. Làm thêm gi :ờ
Có[ ] Không [ ]
- S gi làm thêm cao nh t trong ngày:……gi /ng i,trong năm:.…..gi /ng i.ố ờ ấ ờ ườ ờ ườ
- Vi c thông báo cho c quan qu n lý nhà n c v lao đng c p t nh, thành phệ ơ ả ướ ề ộ ấ ỉ ố
v vi c t ch c làm thêm trên 200 gi đn 300 gi :ề ệ ổ ứ ờ ế ờ
Có[ ] Không [ ]
5.2. Làm đêm: Có[ ] Không [ ]
5.3. Th c hi n ngh hàng năm:ự ệ ỉ
+ Lao đng làm trong danh m c ngh quy đnh t i các Quy t đnh c a Bộ ụ ề ị ạ ế ị ủ ộ
tr ng B Lao đng – Th ng binh và Xã h i: s 1453/LĐTBXH-QĐ ngàyưở ộ ộ ươ ộ ố
13/10/1995, s 1629/LĐTBXH-QĐ ngày 26/12/1996 và s 1152/2003/QĐ-ố ố
BLĐTBXH ngày 18/9/2003: ....................... ngày/năm
+ Lao đng khác: ộ….ngày/năm
5.4. S ngày ngh trong tháng:.........................ngàyố ỉ
5.5. Th i gian ngh c a ng i lao đng tr c khi vào làm ca m i:.................giờ ỉ ủ ườ ộ ướ ớ ờ
6. K lu t lao đng, trách nhi m v t ch t:ỷ ậ ộ ệ ậ ấ
6.1. N i quy lao đng và đăng ký N i quy lao đng: ộ ộ ộ ộ
Đã xây d ng [ ]ự Ch a xây d ng [ ]ư ự
Đã đăng ký [ ] Ch a đăng ký [ ]ư
6.2. S v k lu t lao đng (có danh sách kèm theo, s li u tính t ngàyố ụ ỷ ậ ộ ố ệ ừ
01/01/.... đn th i đi m báo cáo):…………….vế ờ ể ụ
4

+ Khi n trách:……………………………..vể ụ
+ Kéo dài th i h n nâng l ng không quá sáu tháng, cách ch c:………………vờ ạ ươ ứ ụ
+ Sa th i:…………………………………..vả ụ
+ Khác:……………………………………vụ
6.3. S v b i th ng trách nhi m v t ch t (có danh sách kèm theo):ố ụ ồ ườ ệ ậ ấ
………….vụ
7. An toàn lao đng, v sinh lao đng:ộ ệ ộ
7.1. Ph ng án v các bi n pháp b o đm an toàn lao đng, v sinh lao đngươ ề ệ ả ả ộ ệ ộ
khi xây m i, m r ng ho c c i t o c s s n xu t…..:ớ ở ộ ặ ả ạ ơ ở ả ấ
Có[ ] Không [ ]
7.2. Xây d ng k ho ch, bi n pháp an toàn lao đng, v sinh lao đng và c iự ế ạ ệ ộ ệ ộ ả
thi n đi u ki n lao đng hàng năm:ệ ề ệ ộ
Có[ ] Không [ ]
7.3. S l ng cán b làm công tác an toàn:ố ượ ộ ….ng i, ườ
S cán b chuyên trách:………………..ng iố ộ ườ
7.4. S l ng cán b y t chăm sóc s c kho : ....ng iố ượ ộ ế ứ ẻ ườ
7.5. Th c hi n ch đ t ki m tra v an toàn v sinh lao đng đi v i các máy,ự ệ ế ộ ự ể ề ệ ộ ố ớ
thi t b , nhà x ng, kho tàng:ế ị ưở
Có[ ] Không [ ]
7.6. T ng s các lo i máy, thi t b có yêu c u nghiêm ng t v an toàn lao đôngổ ố ạ ế ị ầ ặ ề
đang đc s d ng: Trong đó:ượ ử ụ
+ H th ng l nh: h th ngệ ố ạ ệ ố
+ Đng ng d n h i n c, n c nóng c p I và II có đng kính ngoài tườ ố ẫ ơ ướ ướ ấ ườ ừ
51mm tr lên; đng ng d n c p III và c p IV có đng kính ngoài t 76mmở ườ ố ẫ ấ ấ ườ ừ
tr lên:………. h th ng.ở ệ ố
+ N i h i có áp su t làm vi c đnh m c trên 0,7 bar: … chi c; S đã ki m đnh:ồ ơ ấ ệ ị ứ ế ố ể ị
… chi c ; S khai báo: ế ố …. Chi c.ế
+ Bình ch u áp l c có áp su t làm vi c đnh m c cao h n 0,7 bar: chi c; S đãị ự ấ ệ ị ứ ơ ế ố
ki m đnh: ể ị … chi c ; S đã khai báo: ế ố …. Chi c.ế
+ Xe nâng hàng dùng đng c có t i tr ng t 1.000 kg tr lên: … chi c; S đãộ ơ ả ọ ừ ở ế ố
ki m đnh: ể ị … chi c ; S đã khai báo: ế ố …. Chi c.ế
+ Thang nâng hàng: … chi c; S đã ki m đnh: ế ố ể ị … chi c ; S đã khai báo: ế ố ….
Chi c.ế
+ Palăng đi n; Palăng kéo tay có t i tr ng t 1.000kg tr lên: … chi c; S đãệ ả ọ ừ ở ế ố
ki m đnh: ể ị … chi c ; S đã khai báo: ế ố …. Chi c.ế
5

