zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Báo xấu

2
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đông máu và viêm có chung một nguồn gốc tiến hóa. Rối loạn đông máu rất thường gặp trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiiễm khuẩn huyết làm dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tăng tỉ lệ tử vong. Hai mức độ của rối loạn đông máu gặp trong nhiễm khuẩn huyết là bệnh đông máu do nhiễm khuẩn huyết và đông máu nội mạch lan tỏa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết

Tổng quan Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;27(3):07-15 ISSN: 1859-1779 https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.02 Rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết Lê Minh Khôi1,2,* 1 Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc, Khoa Y, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam 2 Đơn vị Hình ảnh Tim mạch, BV Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam Tóm tắt Đông máu và viêm có chung một nguồn gốc tiến hóa. Rối loạn đông máu rất thường gặp trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiiễm khuẩn huyết làm dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và tăng tỉ lệ tử vong. Hai mức độ của rối loạn đông máu gặp trong nhiễm khuẩn huyết là bệnh đông máu do nhiễm khuẩn huyết và đông máu nội mạch lan tỏa. Trong bài này, chúng tôi trình bày tổng quan về những hiểu biết về nguồn gốc tiến hóa, sinh lý bệnh, tương tác giữa viêm và đông máu, chẩn đoán và hướng điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết; đông máu; viêm; bệnh đông máu do nhiễm khuẩn huyết; đông máu nội mạch lan tỏa. Abstract COAGULOPATHY IN SEPSIS Le Minh Khoi Coagulation and inflammation have evolved from a common origin. Coagulopathy is frequently seen in patients with sepsis or septic shock, contributing to an increased rate of organ dysfunction and mortality. The two principal entities of coagulation disorders in sepsis are sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. In this review, we present the up-to-date understandings of evolutionary origin, pathophysiology, the interaction between inflammation and coagulation systems in sepsis, diagnosis and therapeutic approaches in patients with sepsis/septic shock. Keywords: sepsis; coagulation; inflammation; sepsis-induced coagulopathy; disseminated intravascular coagulation. Ngày nhận bài: 30-05-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 23-07-2024 / Ngày đăng bài: 25-07-2024 *Tác giả liên hệ: Lê Minh Khôi. Bộ môn Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc, Khoa Y, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail: khoi.lm@umc.edu.vn © 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. https://www.tapchiyhoctphcm.vn 7
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3* 2024 mặt trên địa cầu ít nhất là 2 tỉ năm trước và biểu hiện ở loài 1. ĐẶT VẤN ĐỀ khuẩn lam (cyanobacteria). Người ta đã tìm thấy những cấu trúc tương tự của thụ thể Toll và interleukin-1 (IL-1) ở thực Nhiễm khuẩn huyết (NKH) được định nghĩa là tình trạng vật có chức năng hoạt hóa các peptide kháng khuẩn ở tế bào rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng thứ phát sau thực vật [10]. Mối liên hệ tiến hóa mật thiết giữa đông máu đáp ứng mất điều phối của vật chủ đối với nhiễm trùng [1]. và viêm có thể thấy ở hệ thống phòng vệ của sam biển Vào khoảng năm 2735 TrCN., Thần Nông đã từng luận về (Limulus polyphemus). Loài động vật có khu vực sinh sống các cây thuốc dùng để chữa sốt và các triệu chứng khác mà phân bố rất rộng này thường sống ở vùng duyên hải của bán ngày nay có thể xem là NKH. Hippocrates (460-370 TrCN.) cầu bắc. Đây là động vật vô giá trong nghiên cứu về tiền thân là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ sepsis để đặt tên cho hội của dòng thác đông máu và cơ chế kháng vi sinh vật của đáp chứng bệnh này. ứng miễn dịch bẩm sinh [6]. Loài sam có thể đã không thay Nhiễm khuẩn huyết (NKH) được định nghĩa là tình trạng đổi đáng kể từ hơn 250 triệu năm nay và điều đáng ngạc rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng thứ phát sau nhiên là những hóa thạch tổ tiên của chúng cách đây 1 tỉ năm đáp ứng mất điều phối của vật chủ đối với nhiễm trùng [1]. cũng có hình dáng tương tự. Sam có một hệ thống tuần hoàn Vào khoảng năm 2735 TrCN., Thần Nông đã từng luận về mở và chỉ có một loại tế bào máu duy nhất gọi chung là huyết các cây thuốc dùng để chữa sốt và các triệu chứng khác mà bào (hemocyte hoặc amebocyte) mà không có các thành ngày nay có thể xem là NKH. Hippocrates (460-370 TrCN.) phần biệt hóa đảm nhận các chức năng chuyên biệt như tiểu là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ sepsis để đặt tên cho hội cầu (đông cầm máu), bạch cầu đa nhân trung tính (miễn dịch) chứng bệnh này. Thuật ngữ sepsis trong tiếng Hy Lạp cổ có và hồng cầu (vận chuyển ôxy). Thành phần phân tử vận nghĩa là sự thối rữa, mục nát [2]. NKH là nguyên nhân gây chuyển ôxy của huyết bào có lõi là đồng thay vì sắt như ở tử vong hàng đầu tại các đơn vị hồi sức tích cực (HSTC) người nên máu của sam có màu xanh của sulfate đồng. Một không phải tim mạch. NKH và các biểu hiện nặng như sốc tổn thương bề mặt chi có độ sâu lan đến mạch máu có thể NKH, rối loạn chức năng đa cơ quan vẫn thường gặp và có làm mất máu qua hệ tuần hoàn mở đồng thời đặt sinh vật này tỉ lệ tử vong cao hàng đầu ở các đơn vị HSTC [3,4,5]. vào nguy cơ bị các tác nhân gây hại từ môi trường biển bên ngoài xâm nhập. Sam đã tiến hóa một hệ thống đáp ứng Viêm và đông máu có một liên hệ mật thiết với nhau trong nhanh bắt đầu bằng hoạt hóa và phóng hạt của thành phần tế quá trình tiến hóa [6]. Trên thực tế, rối loạn đông máu liên bào máu duy nhất của mình là huyết bào. Huyết bào ngay quan đến NKH hầu như luôn luôn hiện diện ở những bệnh lập tức thực hiện cả chức năng của tiểu cầu lẫn tế bào thực nhân NKH và sốc NKH [7,8]. Rối loạn đông máu liên quan bào thông qua thụ thể Toll nhận diện nội độc tố của vi khuẩn. đến NKH có mức độ thay đổi rất khác nhau. Ở mức độ nhẹ, Kết quả cuối cùng của quá trình này là một nút cầm máu chúng chỉ biểu hiện bằng một sự hoạt hóa đông máu và chỉ ngăn chặn sự mất máu đồng thời ngăn chặn sự xâm nhập của có thể phát hiện được bằng những xét nghiệm đông máu rất vi khuẩn vào bên trong và quá trình thực bào tại chỗ. Sam sẽ nhạy. Ở mức độ nặng hơn, số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm và tự rụng đi phần chi này để loại bỏ hoàn toàn vi sinh vật và thời gian đông máu toàn thể kéo dài. Mức độ nặng nề nhất là khối viêm tại chỗ. Sau đó, một chi mới sẽ mọc ra thay thế. đông máu nội mạch lan tỏa (disseminated intravascular coagulation-DIC) sét đánh được biểu hiện dưới dạng huyết Chính nội độc tố của vi khuẩn kích thích các huyết bào khối vi mạch máu lan tỏa đồng thời với chảy máu nhiều ở phóng hạt, giải phóng một một chuỗi các protein đặc biệt có các vị trí khác nhau. Cho dù có cả hai rối loạn song song tác dụng nhanh chóng hình thành nên cục máu đông. Phản nhưng bản thân DIC cũng có biểu hiện thay đổi từ thiên về ứng này cực kỳ nhanh chóng, mạnh mẽ và có độ tin cậy cao chảy máu đến thiên về tăng đông hơn [9]. nên dịch chiết xuất từ huyết bào sam (Limulus amebocyte lysate) cho đến nay vẫn được xem là chế phẩm đạt “tiêu chuẩn vàng” để phát hiện nội độc tố trong các dịch, dụng cụ 2. NGUỒN GỐC TIẾN HÓA CỦA dùng trong y khoa [11]. VIÊM VÀ ĐÔNG MÁU Các protein gây đông của sam cũng có một tác dụng khác Có những bằng chứng sinh hóa cho thấy nội độc tố đã có nữa trong cơ chế phòng vệ chống lại sự xâm nhập của vi sinh 8 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.02
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 vật. Dòng thác đông máu của sam chứa một protein điều hòa gợi ý rằng chúng có cùng một nguồn gốc, ví dụ giữa CD40 gọi là tác nhân kháng nội độc tố của Limulus (Limulus anti- ligand và các protein của lớp yếu tố hoại tử khối u (tumor LPS factor) có khả năng nhận diện và trung hòa nội độc tố necrosis factor-TNF), giữa yếu tố tổ chức (tissue factor-TF) của vi khuẩn Gram âm. Tác nhân này được xem là một thành và các thụ thể của cytokine. Đông máu trực tiếp đóng góp tố căn bản của hệ thống phòng vệ miễn dịch sơ khai được vào phản ứng viêm hệ thống, là đặc trưng của NKH và sốc bảo tồn qua tiến hóa của hệ miễn dịch bẩm sinh ở các động NKH [6,13,14]. vật không xương sống [12,13]. Từ một nguồn gốc chung, các cấu phần của đông máu và 3. MIỄN DỊCH BẨM SINH VÀ ĐÁP viêm tiến hóa theo hướng phân kỳ ở động vật có xương sống ỨNG VIÊM TRONG GIAI ĐOẠN thành hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, đại SỚM CỦA NKH thực bào, tế bào trình diện kháng nguyên có chức năng biệt hóa. Tuy nthiên, mối tương tác và hợp tác cốt lõi giữa chúng Theo Thomas Lewis thì “Chính đáp ứng của cơ thể con vẫn được duy trì và vẫn có thể thấy rõ ở các động vật có vú người đối với sự hiện diện của các vi sinh vật mới gây nên bậc cao và người. Hầu hết tất cả các tín hiệu viêm có khả bệnh. Kho vũ khí để chống lại vi khuẩn của chúng quá năng hoạt hóa đáp ứng miễn dịch đều là những tín hiệu kích mạnh... mạnh đến nỗi chúng ta bị nhiều mối nguy hiểm từ thích tình trạng tăng đông của hệ đông máu. Ngược lại, các kho vũ khí này hơn là bản thân kẻ xâm lược” [15]. NKH là thành phần của hệ đông máu cũng sẽ hồi tác và nhanh chóng một rối loạn cực kỳ phức tạp liên quan đến sự hoạt hóa của kích thích đáp ứng miễn dịch bẩm sinh. Có rất nhiều phân tử rất nhiều cơ chế chồng chéo lên và tương tác với nhau bao của hệ đông máu lẫn các phân tử gây viêm của hệ miễn dịch gồm các hệ thống gây viêm, chống viêm, đông máu và hệ bẩm sinh đều có cùng những thành phần cấu trúc tương tự thống bổ thể [16]. Hình 1. Miễn dịch trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. DAMPs (Damage Associated Molecular Pattern): các kiểu hình phân tử liên quan đến tổn thương; NET (Neutrophil Extracellular Traps): bẫy ngoại bào có nguồn gốc bạch cầu đa nhân trung tính; HMGB1 (High Mobility Group Box 1 protein): protein HMGB1 https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.02 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 9
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3* 2024 Hệ thống miễn dịch của cơ thể gồm miễn dịch bẩm sinh Các xét nghiệm đông máu toàn thể (thời gian prothrombin và miễn dịch tập nhiễm. Hệ miễn dịch bẩm sinh phản ứng time hay thời gian thromboplastin bán phần hoạt hóa (aPTT) một cách rất nhanh chóng nhờ các thụ thể nhận biết khuôn kéo dài có thể gặp ở 15–30% bệnh nhân NKH và có tương mẫu (pattern recognition receptor-PRR) có khả năng nhận quan với tỉ lệ tử vong [21,22]. Các bất thường khác có thể diện các cấu trúc được bảo tồn cao trong quá trình tiến hóa, gặp gồm tăng nồng độ sản phẩm giáng hóa ﬁbrin (trên 95% chính là các phân tử của sinh vật gây bệnh [17,18]. Một ví bệnh nhân NKH) và giảm nồng độ các chất chống đông sinh dụ là Toll-like receptor-4 (TLR-4) gắn với lipopolysacharide lý như antithrombin và protein C (90% bệnh nhân NKH) [8]. (LPS) của vi khuẩn Gram âm và TLR-2 gắn với peptidoglycan của vi khuẩn Gram dương. Các TLR là các 4.2 Cơ chế hoạt hóa và rối loạn đông máu trong thụ thể nhận biết khuôn mẫu điển hình còn LPS và NKH peptidoglycan là các ví dụ điển hình về phân tử bảo tồn cao Một bất thường quan trọng trong NKH là sự thay đổi cân liên quan đến tính gây bệnh của vi khuẩn. Quá trình gắn vào bằng chống đông-tăng đông theo hướng nghiêng về tăng TLR sẽ kích hoạt các tín hiệu trong tế bào thông qua yếu tố đông. Các con đường chính đưa đến bệnh bệnh lý đông máu nhân NF-KB làm tăng sao mã các cytokine viêm như TNF- do NKH và DIC bao gồm sự hoạt hóa đông máu, tiểu cầu và α, IL-1β cũng như các cytokine chống viêm, điển hình là các tế bào viêm khác (ví dụ bạch cầu đa nhân trung tính IL-10. Các cytokine viêm làm tăng biểu hiện các phân tử lymphocyte và tổn thương tế bào nội mô [23,24]. Nội độc tố bám dính trên bề mặt bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào kích thích tế bào nội mô tăng cường biểu hiện yếu tố tổ chức, nội mô. Mặc dù bạch cầu trung tính hoạt hóa có tác dụng tiêu một thành phần quan trọng của con đường đông máu ngoại diệt vi khuẩn, chúng cũng gây nên tổn thương tế bào nội mô sinh. Theo quan điểm cổ điển, TF được xem là nhân tố đóng và tổ chức lân cận làm tăng tính thấm mao mạch gây thất vai trò trung tâm trong việc khởi hoạt dòng thác đông máu thoát dịch giàu protein vào khoảng kẽ. Ngoài ra, tế bào nội [25]. Trong NKH, bạch cầu đa nhân được hoạt hóa phóng mô được hoạt hóa cũng chuyển từ trạng thái chống đông thích ra bẫy ngoại bào có nguồn gốc bạch cầu đa nhân trung sang trạng thái tăng đông, tăng sản sinh nitric oxide, là một tính (Neutrophil Extracellular Traps-NETs) chứa DNA, chất giãn mạch cực kỳ mạnh, dẫn nên sốc nặng không đáp histones và các protein khác từ hạt của bạch cầu đa nhân để ứng với thuốc vận mạch [19] (Hình 1). giới hạn sự phát tán của vi sinh vật. Tuy nhiên NETs có tính tăng đông rất cao [26]. Tiểu cầu cũng tăng phản ứng tính trong NKH [9]. Trong NKH/sốc NKH, hoạt hóa tiểu cầu có 4. RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG thể dẫn đến thuyên tắc vi tuần hoàn lan tỏa dẫn đến rối loạn NKH chức năng đa cơ quan [27]. Bản thân tiểu cầu cũng có thụ thể nhận diện các kiểu hình phân tử liên quan đến tổn thương 4.1. Tần suất các rối loạn đông máu trong NKH (Damage Associated Molecular Pattern-DAMP) như TLR-4 Các thay đổi về đông cầm máu có ý nghĩa lâm sàng có thể và thụ thể này cũng được kích hoạt bởi các yếu tố như nội xuất hiện trong khoảng từ 50 đến70% bệnh nhân NKH và có độc tố của vi khuẩn [28]. đến 35% bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DIC [8]. Rối loạn chức năng nội mô và rối loạn quá trình chống Tuyệt đại đa số bệnh nhân NKH sẽ có giảm tiểu cầu (số đông là đặc trưng sinh lý bệnh của bệnh đông máu do NKH. lượng tiểu cầu dưới 150×109/l). Mức độ giảm tiểu cầu có Bề mặt nội mô mạch máu được lót bởi các proteoglycan và tương quan chặt với mức độ nặng của NKH [20,21]. Các yếu glycosaminoglycan có tác dụng chống đông nhờ gắn với tố chính gây nên giảm tiểu cầu trong NKH là giảm sản xuất, antithrombin. Các tế bào nội mô cũng cân bằng quá trình tiêu tăng tiêu thụ, bị bắt giữ trong lách. Tiêu thụ tiểu cầu do hoạt sợi huyết thông qua sản xuất yếu tố hoạt hóa plasminogen và hóa tiểu cầu quá mức thứ phát sau hình thành thrombin liên yếu tố ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen (Plasminogen tục trong NKH. Hoạt hóa, tiêu thụ và phá hủy tiểu cầu xảy ra Activator Inhibitor 1- PAI-1). Trong NKH, cân bằng này bị ở bề mặt nội mô do sự tương tác lan tỏa giữa tế bài nội mô nghiêng về phía ức chế tiêu sợi huyết [29]. Ngược lại, sự ức và tiểu cầu trong NKH mặc dù mức độ có khác nhau theo chế này rất hiếm gặp trong DIC ở các bệnh lý ác tính. Do đó, từng cơ quan. rối loạn chức năng đa cơ quan thường gặp trong DIC do 10 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.02
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 NKH trong khi chảy máu nhiều nơi là biểu hiện thường gặp bằng cách gắn vào thụ thể của protein C trên màng tế bào nội của DIC không do NKH. Như vậy, trong NKH ít có tình mô. Protein C hoạt hóa ức chế các yếu tố Va và VIIIa và ức trạng hạ fibrinogen máu và tăng nồng độ các chỉ điểm liên chế sinh tổng hợp PAI-1. Protein C hoạt hóa làm giảm chết quan đến fibrin không có mối liên quan với mức độ nặng của tế bào lập trình, giảm bám dính bạch cầu và giảm sản xuất NKH. Ngược lại, giảm số lượng tiểu cầu và kéo dài thời gian cytokine viêm [3]). NKH lại làm giảm nồng độ của protein prothrombin lại tương quan với tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân C, protein S, antithrombin III và TFPI. LPS và TNF-α giảm NKH [30]. Như vậy, nhiễu loạn hệ thống đông máu/tiêu sợi tổng hợp thrombomodulin và thụ thể của protein C trên tế huyết làm một đặc trưng khác của bệnh đông máu do NKH bào nội mô làm suy yếu quá trình tổng hợp protein C và làm [23]. Kết quả của quá trình hoạt hóa đông máu này là tăng tổng hợp PAI-1, như vậy làm suy yếu quá trình tiêu sợi fibrinogen hòa tan sẽ được chuyển thành fibrin, tạo nên các huyết [6,8]. Hình 2 tóm lược mối tương tác giữa viêm và cục máu đông trong vi tuần hoàn làm nặng nề thêm tổn đông máu trong NKH. thương tại tổ chức [6]. Chìa khóa để hiểu NKH là việc nhận thức được rằng các Các yếu tố chống đông như protein C, protein S, đáp ứng tăng viêm và tăng đông có thể được khuyếch đại bởi antithrombin III, và TFPI có tác dụng điều hòa đông máu. thiếu máu cục bộ thứ phát (sốc) và thiếu ôxy máu (tổn Thrombin-α gắn với thrombomodulin để hoạt hóa protein C thương phổi) do giải phóng yếu tố tổ chức và PAI-1 [31]. Hình 2. Tương tác giữa viêm và đông máu trong NKH (Biểu hiện của yếu tố tổ chức (TF) trên tế bào đơn nhân và sau đó trong máu đưa đến quá trình sinh thrombin và chuyển fibrinogen thành fibrin. Đồng thời với đó, tương tác giữa tiểu cầu và thành mạch làm hoạt hóa tiểu cầu góp phần vào sự thình thành cục máu đông (vi) mạch. P-selectin có nguồn gốc từ tiểu cầu lại làm tăng biểu hiện TF. Sự gắn của TF, thrombin và các protease đông máu hoạt hóa khác vào các thụ thể đặc hiệu của chúng (PAR); gắn giữa fibrin vào TLR- 4 trên tế bào viêm thúc đẩy phản ứng viêm do phóng thích các cytokine và chemokine viêm. Những sản phẩm này lại đẩy mạnh dòng thác đông máu và tiêu sợi huyết [8]) giảm thiểu nguy cơ tử vong ở nhóm có rối loạn đông máu 4.2. Chẩn đoán rối loạn đông máu trong NKH hoặc DIC. Như vậy, việc nhận diện những bệnh nhân NKH Các nghiên cứu gần đây cho thấy liệu pháp chống đông có có rối loạn đông máu đóng vai trò then chốt trong điều trị thể cải thiện dự hậu của bệnh nhân NKH có rối loạn đông chống đông hướng đích. Tầm soát DIC vào ngày bệnh nhân máu hay DIC. Các phân tích dưới nhóm điều trị kháng đông nhập HSTC cũng đi kèm với tỉ lệ tử vong thấp hơn và mối trong các nghiên cứu RCT lớn cũng nhận thấy khuynh hướng liên quan sẽ càng mạnh hơn nếu việc tầm soát này được lặp https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.02 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 11
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3* 2024 lại sau đó 2 ngày. Điều này gợi ý rằng bản thân việc tầm soát chuẩn đơn giản nhưng giúp chẩn đoán được DIC gây nên do DIC trong HSTC cũng có thể cải thiện dự hậu cho bệnh nhân NKH như trong Bảng 1. Mặc khác, các nghiên cứu cũng đã NKH [30]. Có hai khái niệm cần nắm vững trong chẩn đoán cho thấy điều trị chống đông ở bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn đông máu trong NKH theo tiêu chuẩn của Hội Huyết SIC cũng có lợi về mặt sống còn. Điều này thêm một lần nữa khối và Cầm máu Quốc tế (International Society of khẳng định tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm SIC và Thrombosis and Hemostasis) là Bệnh đông máu do nhiễm DIC dựa vào các tiêu chuẩn đơn giản nêu trên [19,23]. khuẩn huyết (Sepsis-induced coagulopathy-SIC) và đông Rối loạn đông máu trong NKH cần được chẩn đoán phân máu nội mạch lan tỏa hiển lộ (overt DIC) (Bảng 1). biệt với một số trường hợp khác có biểu hiện tương tự nhằm Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SIC và DIC của Hội Huyết khối và tránh chậm trễ trong điều trị. Các bệnh thường cần phải chẩn Cầm máu Quốc tế đoán phân biệt bao gồm giảm tiểu cầu do heparin (HIT), xuất Thông số Điểm SIC DIC huyết giảm tiểu cầu do huyết khối (TTP), hội chứng tán huyết Tiểu cầu (x109/l) 2 < 100 < 50 tăng urê huyết (HUS), hội chứng thực bào (HPS), hội chứng kháng phospholipid (APS) và một số tình trạng có liên quan 1 ≥ 100; < 150 ≥ 50; < 100 đến giảm tiểu cầu và rối loạn chức năng cơ quan (Bảng 2). FDP hoặc D-dimer 3 - Tăng rõ 2 - Tăng vừa Bảng 2. Các chẩn đoán phân biệt quan trọng với rối loạn đông máu do nhiễm khuẩn huyết 1 - - Thời gian Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng 2 > 1,4 ≥ 6s Nguyên nhân Prothrombin-INR phân biệt và xét nghiệm 1 >1,2; ≤ 1,4 ≥ 3; < 6 Hiện diện các Giảm tiểu cầu, dễ chảy HIT kháng thể kháng Fibrinogen (g/l) 1 -
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 cực, (iii) các phương pháp điều trị bổ sung và (iv) có thể là Huyết tương tươi đông lạnh có thể được xem là một tiếp các điều trị mới đang trong giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm cận có tiềm năng cho bệnh nhân DIC do NKH nhưng đến [32]. nay vẫn chưa có dữ liệu nào ủng hộ việc điều trị này ngoại trừ những chỉ định đặc biệt như chảy máu hoặc thiếu hụt các Về mặt rối loạn đông máu thì có nhiều nghiên cứu nhắm yếu tố đông máu. Gần đây, thrombomodulin tái tổ hợp đã đến việc ức chế tác động tăng đông trong NKH. Heparin và được sử dụng trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có các dạng heparin là những chất chống đông được sử dụng đối chứng đa quốc gia pha III ở bệnh nhân NKH có rối loạn rộng rãi nhất trong các bệnh có thuyên tắc huyết khối nhưng đông máu (số lượng tiểu cầu dưới 150 × 109/l và một tỉ suất hiệu quả của chúng trong điều trị rối loạn đông máu trong thời gian prothrombin >1,4). Tỉ lệ tử vong 28 ngày cải thiện NKH vẫn còn đang tranh cãi. Cho đến hiện nay, một số điều được 2,6% trên tổng số 800 bệnh nhân NKH mặc dù vẫn trị được quan tâm nghiên cứu và ứng dụng trên lâm sàng là: chưa đạt được khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nếu phân tích antithrombin, thrombomodulin, heparin và các heparinoid. kỹ trên 600 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nhận vào thì tỉ lệ tử Antithrombin ức chế thrombin và các yếu tố đông máu vong do mọi nguyên nhân giảm được 5,4% [38]. Như vậy, khác. Ngoài ra, antithrombin còn bảo vệ nội mô mạch máu. hiệu quả của các chất chống đông tự nhiên vẫn chưa được Một nghiên cứu RCT quy mô lớn (KyberSept) không cho chứng minh và cần phải được tiếp tục nghiên cứu. thấy antithrombin có bất kỳ tác dụng có lợi nào nhưng một nghiên cứu gộp lại cho thấy tác nhân này lại có tác động có lợi đến sống còn ở bệnh nhân NKH [19]. 6. KẾT LUẬN Thrombomodulin ức chế quá trình đông máu thông qua Miễn dịch tự nhiên, biểu hiện bằng phản ứng viêm, và hoạt hóa protein C và ức chế phản ứng viêm thông qua trung đông máu vốn có nguồn gốc chung trong quá trình tiến hóa. hòa các kiểu hình phân tử liên quan đến tổn thương tổ chức Mặc dù ở động vật có xương sống và người, các chức năng (DAMPs). Hai nghiên cứu RCT cho thấy thrombomodulin này đã được chuyên biệt hóa nhưng mối tương tác vẫn còn có khuynh hướng cải thiện sống còn ở bệnh nhân NKH mặc mạnh mẽ, đặc biệt là trong những tình trạng bệnh đe dọa tính dù chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê [33]. mạng như nhiễm khuẩn huyết. Tương tác giữa viêm và đông Heparin và các heparinoid ức chế đông máu qua cơ chế máu bị mất điều phối trong nhiễm khuẩn huyết làm cho biểu hoạt hóa antithrombin. Cho đến hiện nay, chưa có đủ bằng hiện viêm lẫn đông máu đều trở nên nặng nề và gây nên vòng chứng cho thấy các tác nhân này có tác dụng có lợi, ngoại trừ xoắn bệnh lý dẫn đến tổn thương đa cơ quan và tử vong. Hai phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân NKH [19,34]. biểu hiện của rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết là bệnh đông máu do nhiễm khuẩn huyết và đông máu nội Như vậy, hiện chưa có một tác nhân nào được chấp thuận mạch lan tỏa với những tiêu chuẩn chẩn đoán đã được chuẩn hoàn toàn trong điều trị đặc hiệu rối loạn đông máu trong hóa. Điều trị rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết vẫn NKH. Hiệu quả của các chống đông tự nhiên như còn là một lĩnh vực nhiều tranh cãi và cần phải có nhiều antithrombin, protein C hoạt hóa và TFPI đang được nghiên nghiên cứu được thực hiện trong tương lai để có thể đưa ra cứu trong các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn. Tuy nhiên những tiếp cận tối ưu nhằm tái lập sự cân bằng trong viêm cho đến nay thì không có thử nghiệm nào đạt được mục tiêu và đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. chính mặc dù có điều cần nhớ là các thử nghiệm này nhắm đến điều trị NKH chứ không phải nhắm đến bệnh đông máu do NKH hay DIC. Ngược lại, các phân tích nhắm đến tác Nguồn tài trợ dụng của các thuốc chống đông ở phân nhóm bệnh nhân DIC Tổng quan này không nhận tài trợ. thì antithrombin và protein C hoạt hóa tái tổ hợp (rAPC) lại có tác động tốt [35,36]. Mặc dù rAPC đã bị rút khỏi thị Xung đột lợi ích trường thế giới nhưng điều trị antithrombin ở DIC do NKH đã được nghiên cứu rộng rãi ở Nhật và dữ liệu quốc gia cho Không có xung đột lợi ích tiềm ẩn nào liên quan đến bài viết thấy liệu pháp này có lợi về mặt sống còn [37]. này được báo cáo. https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.02 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 13
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3* 2024 ORCID implications for the septic patient. Clin Infect Dis. 2003 May 15;36(10):1259-1265. Lê Minh Khôi 8. Levi M, van der Poll T. Coagulation and sepsis. Thromb https://orcid.org/0000-0003-2250-0818 Res. 2017 Jan;149:38-44. Đóng góp của các tác giả 9. Giustozzi M, Ehrlinder H, Bongiovanni D, Borovac JA, Guerreiro RA, Gąsecka A, et al. Coagulopathy and sepsis: Ý tưởng: Lê Minh Khôi Pathophysiology, clinical manifestations and treatment. Thu thập y văn: Lê Minh Khôi Blood Rev. 2021 Nov;50:100864. Viết bản thảo: Lê Minh Khôi 10. Opal SM, Huber CE. Bench-to-bedside review: Toll-like receptors and their role in septic shock. Crit Care. 2002 Góp ý bản thảo và đồng ý cho đăng bài: Lê Minh Khôi Apr;6(2):125-136. 11. Fennrich S, Hennig U, Toliashvili L, Schlensak C, Cung cấp dữ liệu và thông tin nghiên cứu Wendel HP, Stoppelkamp S. More than 70 years of pyrogen Tác giả liên hệ sẽ cung cấp dữ liệu nếu có yêu cầu từ Ban detection: Current state and future perspectives. Altern Lab biên tập Anim. 2016 Jul;44(3):239-253. 12. Kawabata S, Tsuda R. Molecular basis of non-self TÀI LIỆU THAM KHẢO recognition by the horseshoe crab lectins. J Endotoxin Res. 2002;8(6):437-439. 1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari 13. Galli E, Maggio E, Pomero F. Venous M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Thromboembolism in Sepsis: From Bench to Bedside. Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis- Biomedicines. 2022 Jul 8;10(7):1651. 3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-810. 14. Colling ME, Tourdot BE, Kanthi Y. Inflammation, 2. Nathens AB, Marshall JC. Sepsis, SIRS, and MODS: Infection and Venous Thromboembolism. Circ Res. 2021 what's in a name? World J Surg. 1996 May;20(4):386-391. Jun 11;128(12):2017-2036. 3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, 15. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003 Jan 9;348(2):138- United States: analysis of incidence, outcome, and 150. associated costs of care. Crit Care Med. 2001 16. Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and Jul;29(7):1303-1310. clinical management. BMJ. 2016 May 23;353:i1585. 4. van Gestel A, Bakker J, Veraart CP, van Hout BA. 17. Modlin RL, Brightbill HD, Godowski PJ. The toll of Prevalence and incidence of severe sepsis in Dutch intensive innate immunity on microbial pathogens. N Engl J Med. care units. Crit Care. 2004 Aug;8(4):R153-162. 1999 Jun 10;340(23):1834-1835. 5. Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic 18. Chen F, Zou L, Williams B, Chao W. Targeting Toll-Like inflammatory response. Intensive Care Med. 2000;26 Suppl Receptors in Sepsis: From Bench to Clinical Trials. Antioxid 1(Suppl 1):S64-74. Redox Signal. 2021 Nov 20;35(15):1324-1339. 6. Opal SM, Esmon CT. Bench-to-bedside review: 19. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and functional relationships between coagulation and the innate septic shock. Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):75-87. immune response and their respective roles in the pathogenesis of sepsis. Crit Care. 2003 Feb;7(1):23-38. 20. Mavrommatis AC, Theodoridis T, Orfanidou A, Roussos C, Christopoulou-Kokkinou V, Zakynthinos S. Coagulation 7. Dellinger RP. Inflammation and coagulation: system and platelets are fully activated in uncomplicated 14 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.02
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024 sepsis. Crit Care Med. 2000 Feb;28(2):451-457. 31. Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006 Oct 19;355(16):1699-1713. 21. Mihajlovic D, Lendak D, Mitic G, Cebovic T, Draskovic B, Novakov A, et al. Prognostic value of hemostasis-related 32. Font MD, Thyagarajan B, Khanna AK. Sepsis and Septic parameters for prediction of organ dysfunction and mortality Shock - Basics of diagnosis, pathophysiology and clinical in sepsis. Turk J Med Sci. 2015;45(1):93-98. decision making. Med Clin North Am. 2020 Jul;104(4):573- 585. 22. Benediktsson S, Frigyesi A, Kander T. Routine coagulation tests on ICU admission are associated with 33. Becker BF, Jacob M, Leipert S, Salmon AH, Chappell D. mortality in sepsis: an observational study. Acta Degradation of the endothelial glycocalyx in clinical Anaesthesiol Scand. 2017 Aug;61(7):790-796. settings: searching for the sheddases. Br J Clin Pharmacol. 2015 Sep;80(3):389-402. 23. Iba T, Levi M, Levy JH. Sepsis-Induced Coagulopathy and Disseminated Intravascular Coagulation. Semin Thromb 34. Jaimes F, De La Rosa G, Morales C, Fortich F, Arango C, Hemost. 2020 Feb;46(1):89-95. Aguirre D, Muñoz A. Unfractioned heparin for treatment of sepsis: A randomized clinical trial (The HETRASE Study). 24. Lupu F, Kinasewitz G, Dormer K. The role of endothelial Crit Care Med. 2009 Apr;37(4):1185-1196. shear stress on haemodynamics, inflammation, coagulation and glycocalyx during sepsis. J Cell Mol Med. 2020 35. Kienast J, Juers M, Wiedermann CJ, Hoffmann JN, Nov;24(21):12258-12271. Ostermann H, Strauss R, et al. Treatment effects of high-dose antithrombin without concomitant heparin in patients with 25. Østerud B, Bjørklid E. The tissue factor pathway in severe sepsis with or without disseminated intravascular disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb coagulation. J Thromb Haemost. 2006 Jan;4(1):90-97. Hemost. 2001 Dec;27(6):605-617. 36. Dhainaut JF, Yan SB, Joyce DE, Pettilä V, Basson B, 26. Mao JY, Zhang JH, Cheng W, Chen JW, Cui N. Effects Brandt JT, et al. Treatment effects of drotrecogin alfa of Neutrophil Extracellular Traps in Patients With Septic (activated) in patients with severe sepsis with or without Coagulopathy and Their Interaction With Autophagy. Front overt disseminated intravascular coagulation. J Thromb Immunol. 2021 Oct 11;12:757041. Haemost. 2004 Nov;2(11):1924-1933. 27. Vardon-Bounes F, Garcia C, Piton A, Series J, Gratacap 37. Tagami T, Matsui H, Horiguchi H, Fushimi K, Yasunaga MP, Poëtte M, et al. Evolution of platelet activation H. Antithrombin and mortality in severe pneumonia patients parameters during septic shock in intensive care unit. with sepsis-associated disseminated intravascular Platelets. 2022 Aug 18;33(6):918-925. coagulation: an observational nationwide study. J Thromb 28. Vallance TM, Zeuner MT, Williams HF, Widera D, Haemost. 2014 Sep;12(9):1470-1479. Vaiyapuri S. Toll-Like Receptor 4 Signalling and Its Impact 38. Vincent JL, Francois B, Zabolotskikh I, Daga MK, on Platelet Function, Thrombosis, and Haemostasis. Lascarrou JB, Kirov MY, et al. Effect of a Recombinant Mediators Inflamm. 2017;2017:9605894. Human Soluble Thrombomodulin on Mortality in Patients 29. Muth H, Maus U, Wygrecka M, Lohmeyer J, With Sepsis-Associated Coagulopathy: The SCARLET Grimminger F, Seeger W, et al. Pro- and antifibrinolytic Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 May properties of human pulmonary microvascular versus artery 28;321(20):1993-2002. endothelial cells: impact of endotoxin and tumor necrosis factor-alpha. Crit Care Med. 2004 Jan;32(1):217-226. 30. Iba T, Levy JH, Warkentin TE, Thachil J, van der Poll T, Levi M, et al. Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. J Thromb Haemost. 2019 Nov;17(11):1989-1994. https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.02 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 15

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.