NHIỄM ĐỘC GIÁP - CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BASEDOW
Mục lục nội dung
1. Tổng quan tuyến giáp và thuật ngữ cần phân biệt
2. Sinh lý hormone tuyến giáp và trục Hạ đồi - Tuyến yên - Tuyến giáp
3. Nguyên nhân nhiễm độc giáp/cường giáp
4. Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng Basedow
5. Tiếp cận chẩn đoán Basedow
6. Điều trị Basedow
7. Cơn bão giáp/cơn cường giáp nặng
8. Ca lâm sàng và bảng ghi nhớ nhanh
1. Tổng quan tuyến giáp và thuật ngữ cần phân biệt
1.1. Giải phẫu tuyến giáp
●Tuyến giáp là cơ quan nội tiết lớn nhất của cơ thể, nặng khoảng 15-20 g.
●Tuyến giáp bình thường gồm hai thuỳ nối với nhau bởi eo tuyến giáp; ở khoảng 10-
30% người có thêm thuỳ tháp.
●Nguồn máu chính đến từ động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới.
●Đơn vị cấu trúc là nang giáp: một lớp tế bào nang bao quanh chất keo giáp. Chất
keo chứa thyroglobulin - nguyên liệu để tổng hợp hormone giáp.
●Ngoài tế bào nang, tuyến giáp còn có tế bào C cận nang, là nguồn sản xuất
calcitonin.
Hình 1. Tổng quan giải phẫu tuyến giáp: hai thuỳ, eo tuyến giáp, mạch máu và liên quan giải
phẫu vùng cổ. Nguồn: tài liệu bài giảng, trang 4.
Hình 2. Vi thể nang giáp và tế bào C cận nang..
1.2. Phân biệt nhiễm độc giáp và cường giáp
Thuật ngữ Ý nghĩa Gợi ý thực hành
Cường giáp (Hyperthyroidism) Tình trạng do tuyến giáp sản xuất
hormone giáp quá mức.
Là một nhóm nguyên nhân của
nhiễm độc giáp. Ví dụ: Basedow,
bướu giáp đa nhân hóa độc, nhân
độc giáp.
Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis) Tình trạng cơ thể dư thừa hormone
giáp do bất kỳ nguyên nhân nào.
Bao gồm cường giáp và các nguyên
nhân không do tăng sản xuất tại
tuyến giáp như viêm giáp, dùng
hormone giáp ngoại sinh.
Điểm mấu chốt: mọi cường giáp đều gây nhiễm độc giáp, nhưng không phải mọi nhiễm độc giáp
đều là cường giáp. Điều này quyết định hướng điều trị: nếu tuyến giáp đang tăng tổng hợp
hormone thì thuốc kháng giáp có vai trò; nếu do phá huỷ mô giáp hoặc uống hormone giáp thì
hướng xử trí khác.
2. Sinh lý hormone tuyến giáp và trục Hạ đồi - Tuyến
yên - Tuyến giáp
2.1. Tổng hợp hormone giáp trong nang giáp
9. Tế bào nang giáp tổng hợp thyroglobulin (Tg), một glycoprotein lớn khoảng 330 kDa,
rồi đưa vào lòng nang.
10. Iodide được vận chuyển vào tế bào nang, sau đó đi tới bờ đỉnh tiếp giáp lòng nang.
11. TPO cùng với H2O2 do DUOX1/DUOX2 tạo ra xúc tác quá trình oxy hoá iodide và
gắn iod vào gốc tyrosine của Tg, tạo MIT và DIT.
12. TPO tiếp tục xúc tác phản ứng ghép đôi: DIT + DIT tạo T4; DIT + MIT tạo T3.
13. Tg chứa T3/T4 được thu nhận lại, thuỷ phân, giải phóng T4 và T3; hormone được
xuất ra máu qua màng đáy nhờ MCT8.
14. MIT và DIT còn lại được khử iod bởi DEHAL1 để tái sử dụng iod.
Hình 3. Sơ đồ vi thể một nang giáp và các bước tổng hợp - phóng thích hormone giáp. Nguồn:
tài liệu bài giảng, trang 6.
Thành phần Vai trò trong tổng hợp hormone giáp
Thyroglobulin (Tg) Khung protein chứa các gốc tyrosine để iod hoá và ghép đôi tạo T3/T4.
Iodide Nguyên liệu bắt buộc để tổng hợp hormone giáp.
TPO Enzyme xúc tác oxy hoá iodide, iod hoá tyrosine và ghép đôi MIT/DIT.
DUOX1/DUOX2 Tạo H2O2 cần cho phản ứng do TPO xúc tác.
MIT, DIT Tiền chất: MIT + DIT tạo T3; DIT + DIT tạo T4.
MCT8 Vận chuyển T4/T3 ra khỏi tế bào nang vào tuần hoàn.
DEHAL1 Khử iod MIT/DIT để tái chế iod.
2.2. Hiệu ứng Wolff-Chaikoff và hiện tượng Jod-Basedow
Nội dung Wolff-Chaikoff Jod-Basedow
Bản chất
Suy giảm tạm thời tổng hợp
hormone giáp do iod dư thừa ức
chế gắn iod vào hormone giáp.
Cường giáp do iod: khi tiếp xúc iod
tăng làm tổng hợp hormone giáp trở
nên quá mức.
Bối cảnh
Có thể xảy ra ở người bình giáp
hoặc cường giáp; có thể được dùng
trong điều trị cường giáp nặng/cơn
bão giáp.
Dễ gặp ở người có nền bệnh tuyến
giáp tự chủ hoặc thiếu iod kéo dài
được bổ sung iod.
Diễn tiến
Người bình thường thường có hiện
tượng thoát khỏi ức chế sau vài
ngày.
Tăng tổng hợp hormone giáp gây
nhiễm độc giáp/cường giáp.
Ý nghĩa
Iod liều cao có thể dùng ngắn hạn
để ức chế phóng thích/tổng hợp
hormone trong tình huống đặc biệt.
Cần khai thác tiền sử dùng iod,
thuốc cản quang, amiodarone, chế
phẩm chứa iod.
Hình 4. So sánh Wolff-Chaikoff và Jod-Basedow. Nguồn: tài liệu bài giảng, trang 8.
2.3. Vận chuyển, chuyển hoá và tác dụng của hormone giáp
●T4 có nồng độ lưu hành cao nhất và chỉ được tạo trực tiếp từ tuyến giáp.
●T3 cũng được tuyến giáp tiết ra, nhưng khoảng 80% T3 có nguồn gốc từ mô ngoại vi
nhờ khử iod T4.
●T4 chủ yếu liên kết với TBG, transthyretin và albumin; T3 cũng liên kết với TBG, TTR
và albumin nhưng ái lực với TBG thấp hơn T4.
●Trong huyết thanh bình thường, FT4 chỉ chiếm khoảng 0,02% tổng lượng T4; T3 tự
do chiếm tỷ lệ cao hơn khoảng 0,30%.
●T3 là hormone hoạt động chính vì ái lực gắn với thụ thể hormone giáp cao hơn T4
khoảng 15 lần.
●Hormone giáp tác động qua thụ thể nhân TRα và TRβ, điều hoà phiên mã gen; ngoài
ra còn có các cơ chế không kinh điển như tín hiệu qua PI3K hoặc integrin αvβ3.
So sánh T3 T4
Nguồn gốc Một phần từ tuyến giáp; phần lớn từ
chuyển đổi ngoại vi T4. Chủ yếu/hoàn toàn từ tuyến giáp.
Hoạt tính sinh học Mạnh hơn, là hormone hoạt động
chính.
Tiền chất quan trọng, chuyển thành T3 ở mô
ngoại vi.
Gắn protein Gắn TBG, TTR, albumin; tỷ lệ tự do
cao hơn T4.
Gắn chủ yếu TBG, TTR, albumin; tỷ lệ tự do
rất thấp.
Ý nghĩa xét nghiệm FT3 có thể tăng ưu thế trong một số
trường hợp cường giáp.
FT4 thường dùng cùng TSH để đánh giá
chức năng giáp ban đầu.
Hình 5. Cơ chế tác động của hormone giáp trong tế bào: vận chuyển, khử iod, gắn thụ thể
nhân và các cơ chế tín hiệu không kinh điển. Nguồn: tài liệu bài giảng, trang 15.
2.4. Trục Hạ đồi - Tuyến yên - Tuyến giáp
●Vùng hạ đồi tiết TRH, kích thích tuyến yên trước tiết TSH.
●TSH kích thích tuyến giáp tổng hợp và phóng thích T4/T3, đồng thời ảnh hưởng tăng
trưởng tuyến giáp.
●T4/T3 tạo phản hồi âm lên hạ đồi và tuyến yên, làm giảm TRH và TSH.
●Trong cường giáp nguyên phát, hormone giáp tăng sẽ ức chế TSH, nên TSH thường
rất thấp hoặc không đo được.
●Khi TSH thấp kèm FT4/FT3 tăng, hướng chẩn đoán là nhiễm độc giáp/cường giáp
nguyên phát; sau đó cần tìm nguyên nhân.