viªm mμng ngoμi tim co th¾t
Viªm mμng ngoμi tim co th¾t lμ hËu qu¶ cña qu¸ tr×nh x¬
ho¸ lμm dμy lªn vμ dÝnh cña mμng ngoμi tim, lμ hËu qu¶ thø ph¸t
cña qu¸ tr×nh viªm m¹n tÝnh do nhiÒu nguyªn nh©n g©y ra. Lóc
nμy qu¶ tim ®−îc mét mμng ngoμi tim cè ®Þnh cøng nh¾c bao
bäc, lμm h¹n chÕ tim gi·n ra trong th× t©m tr−¬ng, t¨ng c¸c ¸p
lùc trong buång tim vμ lμm mÊt t−¬ng ®ång gi÷a ¸p lùc trong c¸c
buång tim vμ ¸p lùc cña lång ngùc. Sù t¨ng ¸p lùc trong buång
tim vμ gi¶m sù gi·n th× t©m tr−¬ng cña tim lμm h¹n chÕ sù ®æ vÒ
cña m¸u tÜnh m¹ch chñ vμ phæi, g©y ra dÊu hiÖu cña suy tim ø
huyÕt cña c¶ tim bªn ph¶i vμ bªn tr¸i. RÊt nhiÒu c¸c tr−êng hîp
bÞ bá sãt chÈn ®o¸n viªm mμng ngoμi tim co th¾t v× kh«ng ®−îc
nghÜ ®Õn nªn ®· dÉn tíi hËu qu¶ nÆng nÒ cho bÖnh nh©n.
I. Nguyªn nh©n
C¸c nguyªn nh©n hay gÆp g©y viªm mμng ngoμi tim co th¾t
®−îc liÖt kª ë b¶ng d−íi ®©y:
1. Kh«ng râ nguyªn nh©n (idiopathy).
2. NhiÔm trïng: lao, vi khuÈn, virus, nÊm vμ ký sinh
trïng. Trong sè ®ã lao vÉn lμ nguyªn nh©n hμng ®Çu
dÉn ®Õn viªm mμng ngoμi tim co th¾t.
3. ChÊn th−¬ng (bao gåm c¶ phÉu thuËt tim) trong ®ã
c¸c tr−êng hîp phÉu thuËt tim cã trμn m¸u mμng tim
lμ yÕu tè thuËn lîi dÉn ®Õn viªm mμng ngoμi tim co
th¾t sau nμy.
4. Sau ch¹y tia x¹ ®iÒu trÞ. §©y lμ biÕn chøng muén cña
x¹ trÞ liÖu dÉn ®Õn viªm co th¾t mμng ngoμi tim,
nhiÒu khi vμi n¨m sau.
5. Viªm nhiÔm/rèi lo¹n miÔn dÞch: thÊp tim, lupus ban
®á, sarcoidose.
6. BÖnh ung th−: vó, phæi, h¹ch lympho, u s¾c tè, u
trung biÓu m«.
423
Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
II. TriÖu chøng l©m sµng
A. TriÖu chøng c¬ n¨ng
1. C¸c dÊu hiÖu sím cña viªm mμng ngoμi tim co th¾t
th−êng rÊt kh«ng ®Æc hiÖu nh− xØu, mÖt, vμ gi¶m kh¶
n¨ng g¾ng søc.
2. DÇn dÇn sau ®ã bÖnh nh©n th−êng cã c¸c biÓu hiÖn
cña suy tim tr¸i nh− khã thë khi g¾ng søc vμ khã thë
vÒ ®ªm.
3. Giai ®o¹n nÆng lªn cña bÖnh sÏ thÊy c¸c dÊu hiÖu
gièng nh− cña suy tim ph¶i nh− phï ngo¹i biªn, c¨ng
tøc bông vμ cæ ch−íng.
B. TriÖu chøng thùc thÓ
1. TÜnh m¹ch cæ næi, ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ d−¬ng
tÝnh gÆp ë gÇn nh− tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n. RÊt nhiÒu
c¸c tr−êng hîp cã dÊu hiÖu m¹ch ®¶o cña Kussmaul
(hÝt s©u vμo l¹i lμm gi¶m ®é c¨ng to cña tÜnh m¹ch
cæ). DÊu hiÖu nμy cã ®é nh¹y cao nh−ng ®é ®Æc hiÖu
thÊp do nã cã thÓ gÆp trong c¸c tr−êng hîp ph× ®¹i
thÊt ph¶i vμ nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i. Nguyªn nh©n
cña tÊt c¶ c¸c hiÖn t−îng nμy lμ do sù gi·n nhanh cña
t©m thÊt trong thêi kú ®Çu t©m tr−¬ng.
2. Kh¸m tim: th−êng thÊy tiÕng tim mê do mμng ngoμi
tim dμy. TiÕng ®ãng van hai l¸ vμ ba l¸ gÇn nh− xuÊt
hiÖn ë cuèi th× t©m tr−¬ng, g©y ra tiÕng T1 rÊt nhÑ.
§«i khi cã thÓ nghe tiÕng gâ cña mμng ngoμi tim
ngay ë ®Çu t©m tr−¬ng (60 ®Õn 120 ms sau tiÕng T2).
TiÕng nμy cã nguån gèc do sù gi·n ra ®ét ngét cña
t©m thÊt sau mét giai ®o¹n bÞ mμng tim cøng h¹n chÕ
gi·n. CÇn ph©n biÖt tiÕng nμy víi c¸c tiÕng t©m
tr−¬ng sím kh¸c nh− tiÕng T3, tiÕng më van hai l¸.
Th«ng th−êng tiÕng gâ mμng ngoμi tim cã ©m s¾c cao
h¬n vμ ®Õn sím h¬n tiÕng T3 vμ tiÕng më van hai l¸
lu«n lu«n ®i kÌm víi tiÕng rung t©m tr−¬ng.
424
Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
3. Kh¸m phæi th−êng thÊy gi¶m r× rμo phÕ nang ë hai
®¸y phæi, nguyªn nh©n lμ do xung huyÕt phæi hay
trμn dÞch nhÑ ë ®¸y mμng phæi hai bªn. Trong tr−êng
hîp ø trÖ nhiÒu, cã thÓ thÊy phï phæi víi c¸c ran Èm
xuÊt hiÖn.
4. Kh¸m bông nh»m ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu gièng nh−
suy tim ph¶i víi gan to. Trong c¸c tr−êng hîp nÆng
cã thÓ dÉn ®Õn x¬ gan tim víi bông cæ ch−íng râ.
5. Kh¸m ngo¹i biªn ph¸t hiÖn phï hai chi d−íi, sau ®ã
cã thÓ dÉn ®Õn phï toμn th©n.
III. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n
§Ó kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n viªm mμng ngoμi tim co th¾t th×
vÉn kh«ng cã mét xÐt nghiÖm nμo ®−îc coi lμ tiªu chuÈn
vμng c¶. V× vËy, cÇn ph¶i kÕt hîp gi÷a l©m sμng vμ c¸c xÐt
nghiÖm cËn l©m sμng.
1. §iÖn t©m ®å: Kinh ®iÓn thÊy cã dÊu hiÖu ®iÖn thÕ
thÊp lan táa. Sãng T th−êng dÑt, cã thÓ thÊy dÊu hiÖu
dμy nhÜ tr¸i vμ còng hay gÆp rung nhÜ phèi hîp.
2. Chôp tim phæi:
a. Mμng ngoμi tim canxi ho¸ lμ dÊu hiÖu hay gÆp
trªn l©m sμng. dÊu hiÖu nμy th−êng thÊy trªn
phim chôp nghiªng vμ hay thÊy ë vÞ trÝ cña thÊt
ph¶i vμ r·nh nhÜ thÊt.
b. Trμn dÞch mμng phæi còng lμ dÊu hiÖu hay gÆp.
c. Gi·n nhÜ ph¶i vμ nhÜ tr¸i cã thÓ thÊy râ rμng trªn
phim chôp Xquang.
d. Phï phæi lμ dÊu hiÖu hiÕm thÊy trªn phim.
3. Siªu ©m tim: Lμ ph−¬ng ph¸p h÷u hiÖu nhÊt ®Ó chÈn
®o¸n vμ theo dâi trμn dÞch mμng ngoμi tim. Ngoμi gi¸
trÞ ch¾c ch¾n trong chÈn ®o¸n, siªu ©m cßn gióp cho
viÖc ®Æt dÉn l−u mμng tim vμ ®¸nh gi¸ sè l−îng dÞch
cßn l¹i trong khoang mμng tim. Tuy nhiªn siªu ©m
425
Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
tim Ýt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n nguyªn nh©n cña c¸c
lo¹i dÞch mμng tim kh¸c nhau.
a. Siªu ©m TM cÇn t×m c¸c dÊu hiÖu sau:
• Thμnh tù do thÊt tr¸i dÑt.
• §é dμy cña mμng ngoμi tim th−êng t¨ng lªn
vμ cã thÓ thÊy c¶ dÊu hiÖu v«i ho¸ cña mμng
ngoμi tim (mμng ngoμi tim dÇy vμ s¸ng h¬n so
víi b×nh th−êng). Tuy nhiªn viÖc ®o bÒ dμy
mμng ngoμi tim mét c¸ch thËt chÝnh x¸c b»ng
siªu ©m TM nhiÒu khi còng gÆp khã kh¨n.
Lóc nμy c¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh
kh¸c cã nhiÒu −u ®iÓm h¬n nh− CT Scanner,
MRI, siªu ©m thùc qu¶n.
• Van ®éng m¹ch phæi më sím. Do t¨ng ¸p lùc
cuèi t©m tr−¬ng cña thÊt ph¶i dÉn ®Õn ¶nh
h−ëng tíi ¸p lùc ®éng m¹ch phæi.
• VËn ®éng nghÞch th−êng cña v¸ch liªn nhÜ
trong th× t©m thu.
b. Siªu ©m 2D: cßn cã thÓ thÊy thªm mét sè dÊu
hiÖu kh¸c nh−:
• V¸ch liªn thÊt n¶y lªn trong th× t©m tr−¬ng:
thÊy ë mÆt c¾t 4 buång tim tõ mám.
• Gi·n tÜnh m¹ch chñ d−íi.
• Gi¶m gãc hîp gi÷a nhÜ tr¸i vμ thÊt tr¸i. Gãc
nμy bÞ nhän h¬n so víi b×nh th−êng do sù vËn
®éng bÊt th−êng cña t©m thÊt vμ t©m nhÜ.
c. Siªu ©m Doppler: Siªu ©m TM vμ 2D cho phÐp
gîi ý viªm mμng ngoμi tim co th¾t. Tuy nhiªn c¸c
dÊu hiÖu võa nªu chØ cã ®é nh¹y vμ ®é ®Æc hiÖu
thÊp. Trong khi ®ã siªu ©m Doppler lμ ph−¬ng
ph¸p cho phÐp ®¸nh gi¸ tèt nhÊt chøc n¨ng t©m
tr−¬ng cña t©m thÊt. Cô thÓ lμ:
• Sù thay ®æi theo h« hÊp cña dßng ch¶y qua
van hai l¸ vμ van ba l¸. Khi bÖnh nh©n hÝt vμo
s©u, ¸p lùc trong lång ngùc gi¶m, ¸p lùc nμy
426
Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
kÐo theo ¸p lùc trong tÜnh m¹ch phæi gi¶m
nh−ng kh«ng lμm thay ®æi ¸p lùc thÊt tr¸i.
ChÝnh do nguyªn nh©n nμy nªn trong giai
®o¹n hÝt vμo, tèc ®é dßng ch¶y qua van hai l¸
t¨ng lªn cßn tèc ®é dßng ch¶y qua van ba l¸
gi¶m ®i: Tèc ®é sãng E qua van hai l¸ t¨ng
lªn kho¶ng 33%, cßn tèc ®é qua van ba l¸ l¹i
gi¶m ®i.
• Dßng ch¶y trong tÜnh m¹ch phæi gi¶m trong
giai ®o¹n thë ra.
• Cã sù thay ®æi theo h« hÊp cña dßng ch¶y
trong tÜnh m¹ch gan.
A B
1 2 3 1 2 3
C D
H×nh 24-1. Thay ®æi theo h« hÊp cña dßng ch¶y qua van hai l¸ (A),
qua van ba l¸ (B), trong tÜnh m¹ch phæi (C), trong tÜnh m¹ch trªn gan
(D): lóc ngõng thë (trªn), khi hÝt vμo (gi÷a) vμ khi thë ra (d−íi), ë
ng−êi b×nh th−êng (1), bÖnh nh©n VMNT co th¾t (2) vμ bÖnh c¬ tim
h¹n chÕ (3).
427
Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
