Tài liệu về bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

88
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên đại học, cao đẳng chuyên ngành y khoa - Giáo trình thực hành tim mạch của học viên quân y giúp cung cấp và củng cố kiến thức về tim mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tài liệu về bệnh Viêm màng ngoài tim co thắt

viªm mμng ngoμi tim co th¾t Viªm mμng ngoμi tim co th¾t lμ hËu qu¶ cña qu¸ tr×nh x¬ ho¸ lμm dμy lªn vμ dÝnh cña mμng ngoμi tim, lμ hËu qu¶ thø ph¸t cña qu¸ tr×nh viªm m¹n tÝnh do nhiÒu nguyªn nh©n g©y ra. Lóc nμy qu¶ tim ®−îc mét mμng ngoμi tim cè ®Þnh cøng nh¾c bao bäc, lμm h¹n chÕ tim gi·n ra trong th× t©m tr−¬ng, t¨ng c¸c ¸p lùc trong buång tim vμ lμm mÊt t−¬ng ®ång gi÷a ¸p lùc trong c¸c buång tim vμ ¸p lùc cña lång ngùc. Sù t¨ng ¸p lùc trong buång tim vμ gi¶m sù gi·n th× t©m tr−¬ng cña tim lμm h¹n chÕ sù ®æ vÒ cña m¸u tÜnh m¹ch chñ vμ phæi, g©y ra dÊu hiÖu cña suy tim ø huyÕt cña c¶ tim bªn ph¶i vμ bªn tr¸i. RÊt nhiÒu c¸c tr−êng hîp bÞ bá sãt chÈn ®o¸n viªm mμng ngoμi tim co th¾t v× kh«ng ®−îc nghÜ ®Õn nªn ®· dÉn tíi hËu qu¶ nÆng nÒ cho bÖnh nh©n. I. Nguyªn nh©n C¸c nguyªn nh©n hay gÆp g©y viªm mμng ngoμi tim co th¾t ®−îc liÖt kª ë b¶ng d−íi ®©y: 1. Kh«ng râ nguyªn nh©n (idiopathy). 2. NhiÔm trïng: lao, vi khuÈn, virus, nÊm vμ ký sinh trïng. Trong sè ®ã lao vÉn lμ nguyªn nh©n hμng ®Çu dÉn ®Õn viªm mμng ngoμi tim co th¾t. 3. ChÊn th−¬ng (bao gåm c¶ phÉu thuËt tim) trong ®ã c¸c tr−êng hîp phÉu thuËt tim cã trμn m¸u mμng tim lμ yÕu tè thuËn lîi dÉn ®Õn viªm mμng ngoμi tim co th¾t sau nμy. 4. Sau ch¹y tia x¹ ®iÒu trÞ. §©y lμ biÕn chøng muén cña x¹ trÞ liÖu dÉn ®Õn viªm co th¾t mμng ngoμi tim, nhiÒu khi vμi n¨m sau. 5. Viªm nhiÔm/rèi lo¹n miÔn dÞch: thÊp tim, lupus ban ®á, sarcoidose. 6. BÖnh ung th−: vó, phæi, h¹ch lympho, u s¾c tè, u trung biÓu m«. 423 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
II. TriÖu chøng l©m sµng A. TriÖu chøng c¬ n¨ng 1. C¸c dÊu hiÖu sím cña viªm mμng ngoμi tim co th¾t th−êng rÊt kh«ng ®Æc hiÖu nh− xØu, mÖt, vμ gi¶m kh¶ n¨ng g¾ng søc. 2. DÇn dÇn sau ®ã bÖnh nh©n th−êng cã c¸c biÓu hiÖn cña suy tim tr¸i nh− khã thë khi g¾ng søc vμ khã thë vÒ ®ªm. 3. Giai ®o¹n nÆng lªn cña bÖnh sÏ thÊy c¸c dÊu hiÖu gièng nh− cña suy tim ph¶i nh− phï ngo¹i biªn, c¨ng tøc bông vμ cæ ch−íng. B. TriÖu chøng thùc thÓ 1. TÜnh m¹ch cæ næi, ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ d−¬ng tÝnh gÆp ë gÇn nh− tÊt c¶ c¸c bÖnh nh©n. RÊt nhiÒu c¸c tr−êng hîp cã dÊu hiÖu m¹ch ®¶o cña Kussmaul (hÝt s©u vμo l¹i lμm gi¶m ®é c¨ng to cña tÜnh m¹ch cæ). DÊu hiÖu nμy cã ®é nh¹y cao nh−ng ®é ®Æc hiÖu thÊp do nã cã thÓ gÆp trong c¸c tr−êng hîp ph× ®¹i thÊt ph¶i vμ nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i. Nguyªn nh©n cña tÊt c¶ c¸c hiÖn t−îng nμy lμ do sù gi·n nhanh cña t©m thÊt trong thêi kú ®Çu t©m tr−¬ng. 2. Kh¸m tim: th−êng thÊy tiÕng tim mê do mμng ngoμi tim dμy. TiÕng ®ãng van hai l¸ vμ ba l¸ gÇn nh− xuÊt hiÖn ë cuèi th× t©m tr−¬ng, g©y ra tiÕng T1 rÊt nhÑ. §«i khi cã thÓ nghe tiÕng gâ cña mμng ngoμi tim ngay ë ®Çu t©m tr−¬ng (60 ®Õn 120 ms sau tiÕng T2). TiÕng nμy cã nguån gèc do sù gi·n ra ®ét ngét cña t©m thÊt sau mét giai ®o¹n bÞ mμng tim cøng h¹n chÕ gi·n. CÇn ph©n biÖt tiÕng nμy víi c¸c tiÕng t©m tr−¬ng sím kh¸c nh− tiÕng T3, tiÕng më van hai l¸. Th«ng th−êng tiÕng gâ mμng ngoμi tim cã ©m s¾c cao h¬n vμ ®Õn sím h¬n tiÕng T3 vμ tiÕng më van hai l¸ lu«n lu«n ®i kÌm víi tiÕng rung t©m tr−¬ng. 424 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
3. Kh¸m phæi th−êng thÊy gi¶m r× rμo phÕ nang ë hai ®¸y phæi, nguyªn nh©n lμ do xung huyÕt phæi hay trμn dÞch nhÑ ë ®¸y mμng phæi hai bªn. Trong tr−êng hîp ø trÖ nhiÒu, cã thÓ thÊy phï phæi víi c¸c ran Èm xuÊt hiÖn. 4. Kh¸m bông nh»m ph¸t hiÖn c¸c dÊu hiÖu gièng nh− suy tim ph¶i víi gan to. Trong c¸c tr−êng hîp nÆng cã thÓ dÉn ®Õn x¬ gan tim víi bông cæ ch−íng râ. 5. Kh¸m ngo¹i biªn ph¸t hiÖn phï hai chi d−íi, sau ®ã cã thÓ dÉn ®Õn phï toμn th©n. III. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n §Ó kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n viªm mμng ngoμi tim co th¾t th× vÉn kh«ng cã mét xÐt nghiÖm nμo ®−îc coi lμ tiªu chuÈn vμng c¶. V× vËy, cÇn ph¶i kÕt hîp gi÷a l©m sμng vμ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sμng. 1. §iÖn t©m ®å: Kinh ®iÓn thÊy cã dÊu hiÖu ®iÖn thÕ thÊp lan táa. Sãng T th−êng dÑt, cã thÓ thÊy dÊu hiÖu dμy nhÜ tr¸i vμ còng hay gÆp rung nhÜ phèi hîp. 2. Chôp tim phæi: a. Mμng ngoμi tim canxi ho¸ lμ dÊu hiÖu hay gÆp trªn l©m sμng. dÊu hiÖu nμy th−êng thÊy trªn phim chôp nghiªng vμ hay thÊy ë vÞ trÝ cña thÊt ph¶i vμ r·nh nhÜ thÊt. b. Trμn dÞch mμng phæi còng lμ dÊu hiÖu hay gÆp. c. Gi·n nhÜ ph¶i vμ nhÜ tr¸i cã thÓ thÊy râ rμng trªn phim chôp Xquang. d. Phï phæi lμ dÊu hiÖu hiÕm thÊy trªn phim. 3. Siªu ©m tim: Lμ ph−¬ng ph¸p h÷u hiÖu nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n vμ theo dâi trμn dÞch mμng ngoμi tim. Ngoμi gi¸ trÞ ch¾c ch¾n trong chÈn ®o¸n, siªu ©m cßn gióp cho viÖc ®Æt dÉn l−u mμng tim vμ ®¸nh gi¸ sè l−îng dÞch cßn l¹i trong khoang mμng tim. Tuy nhiªn siªu ©m 425 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
tim Ýt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n nguyªn nh©n cña c¸c lo¹i dÞch mμng tim kh¸c nhau. a. Siªu ©m TM cÇn t×m c¸c dÊu hiÖu sau: • Thμnh tù do thÊt tr¸i dÑt. • §é dμy cña mμng ngoμi tim th−êng t¨ng lªn vμ cã thÓ thÊy c¶ dÊu hiÖu v«i ho¸ cña mμng ngoμi tim (mμng ngoμi tim dÇy vμ s¸ng h¬n so víi b×nh th−êng). Tuy nhiªn viÖc ®o bÒ dμy mμng ngoμi tim mét c¸ch thËt chÝnh x¸c b»ng siªu ©m TM nhiÒu khi còng gÆp khã kh¨n. Lóc nμy c¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh kh¸c cã nhiÒu −u ®iÓm h¬n nh− CT Scanner, MRI, siªu ©m thùc qu¶n. • Van ®éng m¹ch phæi më sím. Do t¨ng ¸p lùc cuèi t©m tr−¬ng cña thÊt ph¶i dÉn ®Õn ¶nh h−ëng tíi ¸p lùc ®éng m¹ch phæi. • VËn ®éng nghÞch th−êng cña v¸ch liªn nhÜ trong th× t©m thu. b. Siªu ©m 2D: cßn cã thÓ thÊy thªm mét sè dÊu hiÖu kh¸c nh−: • V¸ch liªn thÊt n¶y lªn trong th× t©m tr−¬ng: thÊy ë mÆt c¾t 4 buång tim tõ mám. • Gi·n tÜnh m¹ch chñ d−íi. • Gi¶m gãc hîp gi÷a nhÜ tr¸i vμ thÊt tr¸i. Gãc nμy bÞ nhän h¬n so víi b×nh th−êng do sù vËn ®éng bÊt th−êng cña t©m thÊt vμ t©m nhÜ. c. Siªu ©m Doppler: Siªu ©m TM vμ 2D cho phÐp gîi ý viªm mμng ngoμi tim co th¾t. Tuy nhiªn c¸c dÊu hiÖu võa nªu chØ cã ®é nh¹y vμ ®é ®Æc hiÖu thÊp. Trong khi ®ã siªu ©m Doppler lμ ph−¬ng ph¸p cho phÐp ®¸nh gi¸ tèt nhÊt chøc n¨ng t©m tr−¬ng cña t©m thÊt. Cô thÓ lμ: • Sù thay ®æi theo h« hÊp cña dßng ch¶y qua van hai l¸ vμ van ba l¸. Khi bÖnh nh©n hÝt vμo s©u, ¸p lùc trong lång ngùc gi¶m, ¸p lùc nμy 426 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
kÐo theo ¸p lùc trong tÜnh m¹ch phæi gi¶m nh−ng kh«ng lμm thay ®æi ¸p lùc thÊt tr¸i. ChÝnh do nguyªn nh©n nμy nªn trong giai ®o¹n hÝt vμo, tèc ®é dßng ch¶y qua van hai l¸ t¨ng lªn cßn tèc ®é dßng ch¶y qua van ba l¸ gi¶m ®i: Tèc ®é sãng E qua van hai l¸ t¨ng lªn kho¶ng 33%, cßn tèc ®é qua van ba l¸ l¹i gi¶m ®i. • Dßng ch¶y trong tÜnh m¹ch phæi gi¶m trong giai ®o¹n thë ra. • Cã sù thay ®æi theo h« hÊp cña dßng ch¶y trong tÜnh m¹ch gan. A B 1 2 3 1 2 3 C D H×nh 24-1. Thay ®æi theo h« hÊp cña dßng ch¶y qua van hai l¸ (A), qua van ba l¸ (B), trong tÜnh m¹ch phæi (C), trong tÜnh m¹ch trªn gan (D): lóc ngõng thë (trªn), khi hÝt vμo (gi÷a) vμ khi thë ra (d−íi), ë ng−êi b×nh th−êng (1), bÖnh nh©n VMNT co th¾t (2) vμ bÖnh c¬ tim h¹n chÕ (3). 427 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
4. Th«ng tim: §©y lμ ph−¬ng ph¸p quan träng ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt viªm co th¾t mμng ngoμi tim vμ bÖnh c¬ tim h¹n chÕ. a. ¸p lùc t©m nhÜ: sãng nhÜ sÏ cã d¹ng ch÷ “W”, do sãng a chiÕm −u thÕ. b. ¸p lùc t©m thÊt: • ¸p lùc thÊt cã biÓu hiÖn “bæ nhμo-cao nguyªn” (dip-plateau), lμ mét dÊu hiÖu kinh ®iÓn cña viªm mμng ngoμi tim co th¾t. H×nh 24-2. DÊu hiÖu “bæ nhμo cao nguyªn” biÓu hiÖn râ h¬n sau mét nh¸t bãp ngo¹i t©m thu. • ¸p lùc cuèi t©m tr−¬ng cña hai t©m thÊt kh«ng chØ t¨ng cao mμ cßn c©n b»ng gi÷a thÊt tr¸i vμ thÊt ph¶i, chªnh ¸p cuèi t©m tr−¬ng gi÷a hai thÊt nhá h¬n 5mmHg víi ¸p lùc cuèi t©m tr−¬ng thÊt ph¶i lín h¬n 1/3 ¸p lùc t©m 428 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
thu cña thÊt ph¶i. §©y chÝnh lμ dÊu hiÖu kinh ®iÓn ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a viªm mμng ngoμi tim co th¾t vμ bÖnh c¬ tim h¹n chÕ. IV. §iÒu trÞ A. §iÒu trÞ néi khoa C¸c bÖnh nh©n ë giai ®o¹n ®Çu víi møc ®é khã thë NYHA 1 cã thÓ ®iÒu trÞ néi khoa b¶o tån b»ng lîi tiÓu vμ chÕ ®é ¨n h¹n chÕ muèi. Ngoμi ra ®iÒu trÞ néi khoa còng ®−îc chØ ®Þnh ë c¸c bÖnh nh©n qu¸ nÆng kh«ng cßn chØ ®Þnh mæ hay kh«ng chÊp nhËn nguy c¬ cña cuéc mæ. B. §iÒu trÞ phÉu thuËt 1. PhÉu thuËt c¾t mµng ngoµi tim lμ phÉu thuËt ®−îc lùa chän. H¬n 90% cã c¶i thiÖn triÖu chøng ®¸ng kÓ sau phÉu thuËt. 2. Tû lÖ tö vong trong vμ ngay sau mæ t−¬ng ®èi cao (5 ®Õn 20%) lμ mét yÕu tè cÇn thËn träng c©n nh¾c. Còng chÝnh v× nguyªn nh©n nμy c¸c phÉu thuËt viªn th−êng quyÕt ®Þnh mæ sím cho c¸c bÖnh nh©n chø kh«ng ®îi ®Õn khi thÓ tr¹ng bÖnh nh©n ®· bÞ suy sôp do bÖnh diÔn biÕn kÐo dμi. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Brockington GM, Zebede J, Pandian NG. Constrictive pericarditis. In: Shabetaj R, ed. Diseases of the pericardium. Cardiol Clin 1990;8(4):6454561. 2. Fewler N. Constrictive pericarditis: its history and current status. Clin Cardiol 1995;18:841-B50. 3. Klein AL, et at. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy by Doppler transesophageal echocardiographic measurements of respiratory variations in pulmonary venous flows. J Am Coll Cardiol 1993;22:1935-1943. 4. Klein AL, Cohen GI. Doppler echocardiographic assessment of constrictive pericarditis, cardiac amyloidosis, and cardiac tamponade. Cleveland Clin J Med 1992;59:27&290. 5. Oh J, et at. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol 1994;23:154-162. 429 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
6. Braunwald E, Lorell BH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WBSaunders, 1997:1496-1505. 7. Feigenbaum H. Pericardial disease-constrictive pericarditis. In: Feigenbaum H, ed. Echocardiography. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:577-583. 8. Grossman W, Lorell BH. Profiles in constrictive pericarditis, restrictive cardiomyopathy, and cardiac tamponade. In: Balm DS, Grossman W, eds. Cardiac catheterization, angiography, and intervention. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:801-821. 9. Topol EJ, Klein AL, Scalia GM. Diseases of the pericardium, restrictive cardiomyopathy, and diastolic dysfunction. In: Topol EJ, ed. Comprehensive cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:669-733. 10. Reginelli JP, Grady TA. Constrictive pericarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000. 430 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu