CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN
Võ Duy Thông, Bùi Hu Hoàng
MC TIÊU HC TP
Kiến thc
1. Nêu được định nghĩa và các hình thc biu hin ca viêm gan
2. Nêu được các nguyên nhân thường gp trong viêm gan
K năng
1. Khai thác được bnh s có định hướng
2. Thiết lập được các bước tiếp cn chẩn đoán viêm gan
3. Đề ngh được các xét nghim cn lâm sàng thích hp kh năng phân tích các
kết qu xét nghiệm để chẩn đoán các nguyên nhân gây viêm gan
4. Tiên lượng được din tiến một trường hp viêm gan
Thái độ
1. Đồng cm, thu cm vi bệnh nhân và gia đình
2. Tôn trng cm xúc, nhu cầu riêng tư, tín ngưỡng ca bệnh nhân và gia đình
3. Tôn trng, cng tác tt với điều dưỡng, bác sĩ, nhân viên y tế khác
4. Tuân th các nội qui, quy định ca b môn, bnh vin
ĐẠI CƯƠNG
Viêm gan không đưc chẩn đoán, theo dõi điu tr kp thi s dẫn đến tình trng
suy gan cp hoc viêm gan mn. Suy gan cấp tính tiên lượng kém t l t vong cao.
theo din tiến t nhiên ca bnh, viêm gan mn dn phát triển thành xơ gan, ung thư gan
và cui cùng là suy gan.
ĐỊNH NGHĨA
Viêm gan tình trng tổn thương nhu gan, đặc trng bi s hin din ca các tế
bào viêm. rt nhiều nguyên nhân gây viêm gan nhưng thường gp nht viêm gan do
virus. Bnh cnh lâm sàng, din tiến cách điều tr thay đổi y theo tng nguyên nhân.
Viêm gan din tiến dưới 6 tháng được gi viêm gan cp. Viêm gan kéo dài trên 6 tháng
được gi là viêm gan mn. Viêm gan mn tiếp túc tin trin có th dẫn đến sơ gan và ung thư
gan.
CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Chuẩn đoán viêm gan chủ yếu da vào s tăng men transaminase. Triu chng lâm
sàng gợi ý đến viêm gan ch gp th điển hình và không th da vào các triu chứng này để
phân bit nguyên nhân gây ra viêm gan phi nh vào c xét nghim chuyên biệt để tìm
nguyên nhân .
Lâm sàng
Các biu hiện lâm sàng đin hình gợi ý đến viêm gan như vàng da, đau hạ sườn phi
ch xy ra khoảng 25% các trường hp. Đa số bnh nhân không triu chng ràng, ch
được phát hin tình c khi làm xét nghim.
Viêm gan cp
Ly trường hp viêm gan virus B cp th điển nh để t , bnh th din tiến qua bn
giai đoạn:
Thi k bnh bắt đầu t lúc tiếp xúc trc tiếp với tác nhân gây viêm gan đến khi
biu hiện lâm sàng đầu tiên. Thi ky kéo dài trung bình t vài tun đến vài tháng
tùy theo tng tác nhân gây bnh. Trong giai đoạn này bnh nhân không có triu chng
gì đặc bit.
Thi k tiền vàng da (trưc lúc vàng da xut hin): kéo dài trung bình khong 1 tun,
bnh nhân cm thy mt mi, ăn uống kém, đau đau khớp giống như tình trạng
cm cúm. St nh không kèm theo lnh run. Đôi khi đau tc vùng h n phi, đi
tiu màu vàng sm.
Thi k vàng da: vàng da xut hiện tăng dn, c tiu vàng sm, phân th bc
màu, đôi khi có ngứa. Bun nôn hoc nôn khan và không dung np cht m. Khi vàng
da xut hin, st s gim hoc hết st. Bnh nhân cm giác mt mi, suy nhược
trm trng th st cân. Khám gan th bình thường hoc gan to mp b
sườn, b mặt trơn láng, mật độ mm, b tù, cảm giác đau tức. Lách th hơi to. Sao
mch có th xut hin thoáng qua. Vàng qua kéo dài 2 6 tun.
Giai đoạn hi phc: Vàng da bắt đầu gim dần kèm theo đi tiểu rt nhiu. Bnh nhân
cm giác khe mạnh hơn hết vàng da. Đôi khi, bnh nhân vn còn mt mi
trong vài tuần đến vài tháng.
Mt s ít trường hp biu hin viêm gan bùng phát, din tiến nhanh trong vài tun
vi triu chng vàng da sm, bnh não do gan, hi chng gan thn, xut huyết tiêu
hóa, ri loạn đông máu thể t vong. Nếu nhng bệnh nhân y vượt qua được
giai đoạn nguy kch, có th khi bnh hoàn toàn.
Viêm gan mn
th tiếp theo sau giai đoạn viêm gan cp, triu chng vẫn còn kéo dài sau hơn 6
tháng. Bnh nhân vn cm giác mt mỏi, suy nhược, ăn uống kém, d ri lon tiêu hóa. Khám
th không phát hin triu chứng đặc bit, ch ghi nhn tình trng bất thường trên xét
nghim men gan.
Đa số trường hp viêm gan mn không có biu hin triu chứng điển hình giai đoạn
viêm gan cp. Bnh th din tiến âm thầm đến khi được phát hin là nh các triu chng
của xơ gan hoặc ung thư gan.
Mt s trường hp viêm gan mn nht do virus viêm gan B, bnh nhân nhng
đợt viêm gan bùng phát, biu hin bằng men gan tăng cao đột ngt và có th xut hin nhng
triu chứng như vàng da sậm,đau tc vùng h sườn phi, đôi khi được chuẩn đoán nhm
viêm gan cp. Mt s bnh nhân th xut hin triu chng mt v chức năng gan như
báng bng, hôn mê gan, ri loạn đông máu và dẫn đến t vong.
Cn lâm sàng
Các xét nghim chuẩn đoán viêm gan
Men transaminase (ALT AST), bình thường dưới 40 U/L. Tăng transaminase
tiêu chun quan trng nhất để chuẩn đoán viêm gan. Men gan th tăng cao hơn
1000 U/L trong giai đon viêm cp hoc các đợt bùng phát ca viêm gan mn.Trong
viêm gan virus cp, ALT thường tăng cao hơn AST (t s De Ritis: O/P < 1 ).Trong
viêm gan do rượu hoc viêm gan mn tiến triển sang gan ,AST tăng cao hơn ALT
(t s O/P > 1).
Lactate dehydrogenase (LDH), bình thưng :5 30 U/L, th tăng trong mt s
trường hp viêm gan do thuc.
Bilirubin, bình thường 0,8 1,2 mg /dL hoc 15 17 µmol/L, tăng chủ yếu
bilirubin liên hp khi có biu hin vàng da.
Phosphatase kim (ALP), bình thường dưới 85 U/L ,có th bình thường hoặc tăng khi
có tc mt.
𝛾 glutamyl transpeptidase ( GGT), bình thường dưới 30 U/L, thường tăng trong
viêm gan do rượu, gan nhim m, viêm gan do mt s thuốc như acetaminophen,
phenytoin...
Đin di protein th bình thường trong viêm gan cp, giảm albumin tăng 𝛾
globulin trong viêm gan mn tiến triển sang xơ gan. Trong viêm gan t min, đỉnh 𝛾
globulin tăng cao do hiện din ca các kháng th t min .
Chức năng đông u, đc bit TQ th bình thường hoc ri lon nh nhưng
khi ri lon nặng trong đợt viêm gan bùng phát do vàng da kéo dài .
Sinh thiết gan: không bt buc thc hiện trong giai đoạn viêm cp ngoi tr mt s
trường hp khó chuẩn đoán hoặc cn tìm thêm ngun nhân. Trong giai đoạn viêm
gan mn, cn sinh thiết gan đ đánh giá mức độ viêm - hoi t tế bào gan và giai đoạn
hóa gan. Sinh thiết gan còn giúp xác đnh mt s nguyên nhân, đặc biệt như gan
nhim m, nhim st, nhiễm đồng,....
Các phương tiện chuẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scanner, MRI ... ch gtr phân
bit viêm gan cp, viêm gan mn trên hình thái hc ch yếu để loi tr các trường hp tc
mt ngoài gan khi có vàng da.
Các xét nghim chuẩn đoán nguyên nhân
Viêm gan virus: mi loi virus có các du n huyết thanh chuyên bit (Bng 1)
Bng 1: Các du n huyết thanh chuẩn đoán viêm gan virus
Viêm gan virus
Các du n huyết thanh
HAV
Anti-HAV (IgM: viêm cấp), (IgG: đã miễn nhim)
HBV
HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc (IgM: viêm cp), HBeAg, Anti-HBe
HCV
Anti-HCV
HDV
HEV
Anti-HDV (IgM, IgG), HBsAg
Anti-HEV (IgM, IgG)
EBV
CMV
Anti-EBV (IgM, IgG)
Anti-CMV(IgM, IgG)
HAV : virus viêm gan A, HBV virus viêm gan B,HCV: virus viêm gan C, HDV: virus viêm gan D,
HEV: virus viêm gan E, EBV: Epstein-Barr virus, CMV: Cytomegalovirus.
Viêm gan t min: mt s kháng th t miễn thường gp :
Kháng th kháng nhân (antinuclear antibody, ANA).
Kháng th kháng cơ trơn (smooth muscles antibody, SMA).
Kháng th kháng tiu th gan, thân ( anti liver kidney microsome ,anti
LKM)
Các kháng th khác :anti actin, SLA (anti-solube liver Antigen), LCI
(anti-liver cytosol type I, ASGPR (anti-asialoglycoporotein receptor
Antibody)...
Bnh Wilson :
Ceruloplasmin máu gim, bình thường 20 40 mg/mL.
Đồng trong nước tiểu tăng cao, bình thường dưới 40 µg/24 gi .
Bnh st mô (Hemochromatosis):
St huyết thanh tăng, bình thường 80 -180 µg/dL.
Ferritin tăng, bình thường dưới 200 300 ng/mL
Độ bão hòa transferrin tăng, bình thường dưới 20 45%.
Kh năng gắn kết st toàn phn (total iron binding capacity, TIBC), bình
thường 250 460 µg/dL.
Bnh thiếu α1-antitrypsin : giảm α1-antitrypsin, bình thường 150 350 mg/dL.
MT S TH LOI VIÊM GAN THEO NGUYÊN NHÂN
Viêm gan virus
Đa số các trường hp viêm gan cp là do nhim virus. Ngoài các loi virus viêm gan
A, B, C, D, E, G, còn các virus khác cũng gây viêm gan, chng hạn như CMV, EBV, virus
herpes, virus quai b, virus rubella .Vic chuẩn đoán dựa vào kết qu các du n huyết thanh
chuyên bit ca tng loi virus.
Viêm gan virus A y qua đường ăn uống, ch gây viêm gan cp không bao gi
din tiến sang viêm gan mn. Đa số bnh t khỏi nhưng khoảng 0.1% đến 0,8% th b
viêm gan bùng phát dẫn đến t vong. Chuẩn đoán xác định da vào Anti-HAV IgM (+). Còn
Anti-HAV IgG (+) ch cho biết bệnh nhân đã nhiễm virus viêm gan A trong quá kh và bnh
đã hồi phc .
Viêm gan virus B y qua đường máu, tiếp xúc qua da niêm, quan h tình dc lây
t m sang con trong lúc sinh. Din tiến ca viêm gan virus B y thuộc vào độ tui khi b