BÀI 7
NÔN ÓI Ở TRẺ EM
1. GIỚI THIỆU
Nôn là triệu chứng phổ biến của nhiều tình trạng bệnh lý tiềm ẩn mà trẻ em
thường đến khám. Mặc dù nôn có thể bắt nguồn từ chính đường tiêu hóa, nhưng nôn
cũng có thể là dấu hiệu của bệnh lý ở cơ quan khác hoặc là báo hiệu các rối loạn
toàn thân. Nôn ở trẻ em thường lành tính và có thể được kiểm soát bằng các biện
pháp hỗ trợ. Tuy nhiên, tiếp cận một bệnh nhân nôn đòi hỏi khả năng nhận biết các
nguyên nhân gây nôn đe dọa tính mạng và tránh các biến chứng nghiêm trọng liên
quan, bao gồm rối loạn điện giải, mất nước hoặc thậm chí là bệnh lý ngoại khoa hay
vấn đề nghiêm trọng như hoại tử ruột.
2. ĐỊNH NGHĨA
Nôn là hiện tượng tống xuất chất chứa trong dạ dày qua đường miệng. Nôn là
một triệu chứng thường gặp trong bệnh lý ở trẻ em nhưng không đặc hiệu. Hoạt
động này là một phản xạ bảo vệ vì nôn dẫn đến sự tống xuất nhanh chóng chất độc
do ăn uống hoặc làm giảm áp lực trong tạng rỗng bị căng chướng do tắc ruột.
Nôn khác với trào ngược dạ dày thực quản (GER) ở chỗ GER được đặc trưng
bởi dòng chảy ngược dễ dàng của dịch tá tràng hoặc dạ dày vào thực quản và
khoang miệng. Nôn cũng khác với hội chứng nhai lại, trong đó bệnh nhân tự thúc
đẩy để nôn theo ý muốn, và thường nhai và nuốt lại thức ăn đã nôn ra.
3. BỆNH NGUYÊN
Danh sách các nguyên nhân gây nôn rất dài và bao gồm các rối loạn lành
tính, phổ biến như viêm dạ dày ruột, cũng như các tình trạng hiếm gặp, đe dọa tính
mạng như lồng ruột. Trong một số trường hợp, nguyên nhân thực sự gây nôn có thể
không phải là trường hợp khẩn cấp, nhưng hậu quả của việc mất quá nhiều dịch có
thể bao gồm mất nước nghiêm trọng hoặc rối loạn điện giải. Do đó, việc xác định
nguyên nhân gây nôn, ngay cả khi lành tính cũng rất quan trọng, vì mục tiêu của
điều trị là ngăn ngừa các triệu chứng đang diễn ra, cũng như các biến chứng.
3.1. Phân loại nguyên nhân gây nôn theo hệ thống
115
3.1.1. Nguyên nhân tại đường tiêu hóa
- Do nhiễm trùng: viêm dạ dày ruột
- Không do nhiễm trùng: rối loạn hấp thu do chế độ ăn, viêm tụy cấp, dị ứng
đạm trong s)a, dãn thực quản, ngộ độc thức ăn
- Do hẹp ống tiêu hóa hoặc bệnh lý ngoại khoa cấp tính: Hẹp thực quản, hẹp
môn vị phì đại, lồng ruột, thoát vị bẹn nghẹt, viêm ruột thừa cấp, dị vật đường tiêu
hóa
- Viêm dạ dày ruột cấp tính là nguyên nhân phổ biến nhất gây nôn ở trẻ em.
Bệnh thường liên quan với tiêu chảy và đau bụng, và vi-rút là tác nhân gây bệnh
phổ biến. Các tác nhân gây bệnh do vi khuẩn bao gồm Salmonella, Shigella,
Campylobacter và Escherichia coli. Viêm tụy, viêm đường mật đều có thể gây nôn.
Trong nh)ng tình trạng viêm nhiễm này, nôn thường liên quan đến sự thay đổi nhu
động với tình trạng nuốt bất thường hoặc rối loạn chức năng làm rỗng dạ dày.
- Ngộ độc thức ăn có thể liên quan nhiễm trùng hoặc không, thường gặp các
triệu chứng buồn nôn, nôn ói, đau bụng khởi phát sau vài phút đến hai giờ sau khi
ăn phải thức ăn bị nhiễm độc, nhưng các triệu chứng đường tiêu hóa dưới, chẳng
hạn như tiêu chảy, có thể bắt đầu sau vài giờ tiếp theo.
3.1.2. Nguyên nhân gây nôn nằm ngoài đường tiêu hóa
Viêm đường hô hấp và tai mũi họng
Nôn và buồn nôn là triệu chứng tiêu hóa thường gặp ở nh)ng bệnh viêm
nhiễm đường hô hấp, chiếm khoảng 70% trong nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở cả trẻ
em và người lớn. Các bệnh lý viêm đường hô hấp bao gồm: viêm thanh quản, viêm
phế quản, viêm phổi. Các bệnh lý viêm tai mũi họng bao gồm viêm amydan cấp,
viêm họng, viêm tai gi)a, viêm mũi xoang. Hầu hết các trường hợp viêm hô hấp cấp
tính ở trẻ em là do vi-rút gây ra, lành tính và có thể tự khỏi.
Bệnh nhân bị viêm họng thường có biểu hiện đau họng, đau khi nuốt và sốt.
Buồn nôn, nôn và đau bụng cũng thường xuất hiện. Còn đối với viêm phổi, mức độ
và tác nhân gây bệnh sẽ có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Ngoài các biểu hiện chính
ở đường hô hấp, các triệu chứng ở đường tiêu hóa bao gồm buồn nôn, nôn ói sau
khi ho. Tình trạng thở nhanh, nuốt khí ở trẻ nhũ nhi khiến cho triệu chứng chướng
116
bụng trở nên nổi trội. Trong khi đó, triệu chứng đau bụng có thể gặp ở các trẻ có
viêm phổi thùy dưới.
Bệnh lý hệ thần kinh trung ương
Bất kỳ tình trạng nào làm tăng áp lực nội sọ đều có thể dẫn đến nôn ói, có
hoặc không có buồn nôn. Các bệnh lý thần kinh trung ương gây nôn bao gồm các
bệnh lý nhiễm trùng như viêm não, viêm màng não; và bệnh lý không nhiễm trùng
như u não, các nguyên nhân khác gây tăng áp lực nội sọ như não úng thủy, phù
não…, hay do chấn thương như tụ máu dưới màng cứng, ngoài màng cứng…
Nôn có đặc điểm là nôn vọt: nôn dễ dàng, không liên quan đến thức ăn,
thường đột ngột, nhất là khi thay đổi tư thế. Bệnh nhân có kèm theo các dấu hiệu
thần kinh như rối loạn chức tri giác, hoặc các dấu thần kinh khu trú, dấu màng não,
tăng hoặc giảm trương lực cơ.
Bệnh lý nội tiết- chuyển hóa
Các bệnh lý bẩm sinh về chuyển hóa và các rối loạn nội tiết đều có thể gây
nôn. Các nguyên nhân gây nôn liên quan đến nội tiết - chuyển hóa bao gồm: bệnh
galactoseima, không dung nạp fructose di truyền, khiếm khuyết chu trình ure, suy
thượng thận, nhiễm toan ceton do đái tháo đường… Các rối loạn chuyển hóa bẩm
sinh thường khởi phát triệu chứng ở giai đoạn sơ sinh. Nôn kèm theo đến các triệu
chứng lờ đờ, giảm hoặc tăng trương lực cơ, co giật hoặc hôn mê. Sự có mặt của
nhiễm toan chuyển hóa, hạ đường huyết, tăng amoniac máu hoặc nhiễm ceton và
tiền sử gia đình có thể giúp xác định chẩn đoán.
Suy thượng thận: Trẻ sơ sinh có các triệu chứng nôn dai dẳng, nhưng kèm
theo hạ natri máu, toan máu tăng kali và/hoặc hạ huyết áp không cân xứng, cần lưu
ý đến cơn suy thượng thận cấp. Đây là tình trạng đe dọa tính mạng và cần được
đánh giá và điều trị khẩn cấp. Nguyên nhân phổ biến nhất gây suy tuyến thượng
thận ở trẻ sơ sinh là tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh do thiếu hụt 21-
hydroxylase. Các triệu chứng ban đầu là chán ăn, buồn nôn, đau bụng, sụt cân
không chủ ý, lờ đờ, đau đầu, yếu và mệt mỏi, kèm theo đau ở các khớp và cơ. Do
mất muối qua nước tiểu và sau đó giảm thể tích máu, hạ huyết áp.
117
Nhiễm toan máu: thường là nhiễm ceton do đái tháo đường. Nôn có thể làm
phức tạp bệnh nhiễm toan ceton cấp tính và khiến triệu chứng nôn ngày càng nặng,
tạo thành vòng xoắn bệnh lý.
Galactosemia: bệnh thường xuất hiện trong vài ngày đầu sau khi sinh và bắt
đầu bú s)a mẹ hoặc s)a công thức từ s)a bò. Các triệu chứng điển hình bao gồm
vàng da, nôn ói, gan to, chậm lớn, bú kém, một số trẻ bị đục thủy tinh thể.
Khiếm khuyết chu trình urê: Rối loạn chu trình urê thường xuất hiện trong
thời kỳ trẻ sơ sinh hoặc thời thơ ấu, với các đợt thay đổi trạng thái tinh thần kèm
theo các triệu chứng đường nôn ói và tăng amoniac máu.
3.2. Các nguyên nhân khác
Do tâm lý
Nguyên nhân tâm lý của tình trạng nôn có thể là vấn đề ở nhóm tuổi nhi
khoa. Một số trẻ em tự ý gây nôn để tìm kiếm sự chú ý trong môi trường thiếu sự
chú ý cá nhân. Biểu hiện nặng nhất của hành vi này là sự nhai lại. Sự nhai lại là một
tình trạng nghiêm trọng xảy ra ở trẻ khi không có sự tương tác qua lại gi)a trẻ và
người chăm sóc. Sự nhai lại cũng được thấy ở trẻ bị chậm phát triển trí tuệ nghiêm
trọng. Ở nh)ng trẻ này, tình trạng nôn mãn tính có thể dẫn đến tình trạng kiệt sức và
chậm phát triển.
Do bất thường giải phẫu
Các nguyên nhân liên quan đến bất thường giải phẫu thường ảnh hưởng đến
cấu trúc đường tiêu hóa gần điểm dẫn lưu mật (bóng Vater), gần dây chằng Treitz
như teo/hẹp dạ dày hoặc tá tràng, tuyến tụy hình khuyên, hẹp phì đại môn vị … Các
dị tật bẩm sinh thường xuất hiện triệu chứng nôn sớm ở giai đoạn sơ sinh. Bất kỳ trẻ
sơ sinh nào có biểu hiện nôn dai dẳng không do mật, trong giai đoạn sơ sinh phải
được nghi ngờ bị teo ruột hoặc tổn thương cản trở lòng ruột (hẹp môn vị, dải lòng
ruột, lưới) gần điểm dẫn lưu mật (bóng Vater).
Nôn chu kỳ
Nôn theo chu kỳ là một thực thể độc đáo cần được xem xét riêng. Nôn theo
chu kỳ được đặc trưng bởi các giai đoạn có triệu chứng khởi phát đột ngột, cũng
như các giai đoạn không có triệu chứng gi)a các đợt. Mặc dù khoảng cách gi)a các
118
triệu chứng có thể khác nhau, nhưng nôn theo chu kỳ được đặc trưng bởi các đợt
nôn theo khuôn mẫu và bản chất lặp đi lặp lại. Nguyên nhân phổ biến nhất của nôn
theo chu kỳ là hội chứng nôn theo chu kỳ, một biến thể của chứng đau nửa đầu
thường liên quan đến các đợt nôn và nôn tái phát nghiêm trọng, khiến trẻ em trở nên
lờ đờ và khó dung nạp chất lỏng đường uống.
3.3. Phân loại nguyên nhân gây nôn theo tuổi
Bảng 7.1. Một số nguyên nhân gây nôn theo lứa tuổi
Lứa tuổi Nguyên nhân Đặc điểm Chú ý
Sơ sinh Teo, hẹp ruột
Tắc ruột phân su
Hirschsprung
Viêm ruột hoại tử
Rối loạn chuyển
hóa
Nôn dịch mật
Nôn dịch mật
Nôn dịch mật
(+/-)
Nôn dịch mật
(+/-)
Nôn dịch mật
(+/-)
Teo tá tràng, hẹp thực quản
Chậm tiêu phân su, sinh thiết
đại tràng vô hạch
Xquang bụng chướng nhiều
hơi
Kèm toan chuyển hóa hoặc
hạ đường huyết
< 3
tháng
Hẹp môn vị phì đại
Ruột xoay bất toàn
Rối loạn chuyển
hóa
Dị ứng đạm s)a
Trào ngược dạ dày
Nôn dịch mật (-)
Nôn dịch mật
Nôn dịch mật (-)
Có thể nôn máu,
không nôn dịch
mật
Kiềm chuyển hóa
Chướng bụng, Xquang bụng
có mực nước hơi
Toan chuyển hóa hoặc hạ
đường huyết
Có thể tiêu phân máu
Nôn trong 30 phút đầu sau
ăn, triệu chứng tăng lên khi
119