152
ĐỌC X QUANG PHỔI CHUẨN
Chụp X-quang tim phổi là một trong những kỹ thuật thăm khám hình ảnh thường sử
dụng nhất trong thực hành lâm sàng với mục đích đánh giá và phát hiện các tổn thương của
nhu mô phổi, của trung thất, của tim và các mạch máu lớn đi ra từ tim, của hệ thống xương
lồng ngực và tổ chức phần mềm thành ngực.
Xquang thường quy có 2 loại: Xquang cổ điển và X quang kỹ thuật sô xoá nên dựa
trên qui trình chụp X quang cổ điển kết hợp máy tính để loại bỏ chi tiết không cần thiết.
Các tư thế chụp Xquang tim phổi: Tư thế thẳng sau-trước, tư thế thẳng trước- sau, tư
thế nghiêng trái, nghiêng phải, tư thế chếch, tư thế ưỡn cột sống ra sau 45° (chụp Lordotic)
để quan sát rõ hơn vùng đỉnh phổi, trung thất trên và vùng ranh giới cổ ngực. Thông dụng
nhất là chụp phim phổi thẳng sau trước và phim phổi nghiêng.
1. Chỉ định chụp Xquang phổi chuẩn.
Chụp chuẩn thẳng sau trước để chẩn đoán bệnh phổi, tim, để theo dõi tiến triển của
tổn thương phổi và đánh giá kết quả điều trị.
Chụp chuẩn nghiêng để xác định khu trú của tổn thương theo thùy và phân thùy phổi,
để chẩn đoán định hướng các khối u trung thất, để khảo sát các vùng sau tim trái, sau vòm
hoành, sau hoặc trước rốn phổi và để chẩn đoán tràn dịch màng phổi ít, dịch thường khu trú
ở góc sườn hoành sau mà không nhìn được rõ trên phim chụp chuẩn thẳng.
2. Tiêu chuẩn chất lượng phim chuẩn.
a. Tư thế.
Ở tư thế thẳng sau trước bệnh nhân phải đứng thẳng, không nghiêng, không chếch.
Đường gai sống ở chính giữa, khe khớp ức đòn hai bên cân đối, hai xương đòn đối xứng
qua đường giữa, hai xương bả vai tách khỏi hai phế trường, thấy hình túi hơi dạ dày. Nếu
chụp chếch sẽ làm hai trường phổi sáng không đều và lệch bóng tim. Neu đứng nghiêng sẽ
làm các khoảng gian sườn không đều nhau.
b. Cường độ tia đạt tiêu chuẩn:
• Tia vừa: Thấy rõ được hoàn chỉnh 3 đốt sống Di_ni độ tương phản trắng đen rõ ràng,
thấy rõ sự tương phản giữa xương và mô mềm xung quanh, bờ xương ức, xương sườn rõ
nét, thấy được mạch máu sau bóng tim.
• Tia cứng ( già ): Thấy trên 3 đốt sống, phổi sẽ quá sáng, hình ảnh những tổn thương
nhỏ và nhạt không nhìn thấy được dễ bị bỏ qua.
• Tia mềm ( non ): Thấy dưới 3 đốt sống, phim sẽ mờ hơn, tạo nhiều hình giả.
c. Kích thước:
• Toàn bộ lồng ngực bệnh nhân nằm gọn trong phim, thấy được đỉnh phổi, góc sườn
hoành, tổ chức phần mềm thành ngực hai bên.
• Khi chụp bệnh nhân phải hít vào cố, nín thở, đỉnh vòm hoành phải ở dưới cung sau
xương sườn 10. Đếm được 9-10 cung sườn sau và 6 - 7 cung sườn trước.
153
• Trên phim nghiêng: Các cung sau của xương sườn phải chồng lên nhau. Các vòm
hoành ở phía trước phải nằm ngang cung trước của xương sườn 6. Độtương phản đen trắng
rõ ràng, thấy rõ vùng rốn phổi, khoảng sáng trước và sau tim, các góc sườn hoành trước và
sau, hai vòm hoành rõ nét.
3. Một số dấu hiệu để chẩn đoán vị trí tổn thương.
a. Dấu hiệu hình bóng Felson B
Là dấu hiệu cơ bản để xác định vị trí khu trú của một bóng mờ trong lồng ngực (khối
u, xẹp phổi, viêm phổi). Dấu hiệu này có ứng dụng đối với các bóng mờ ở nhu mô, rốn
phổi, động mạch chủ, vòm hoành, màng phổi và trung thất.
Nội dung của dấu hiệu hình bóng mờ: Khi hai bóng mờ cùng đậm độ nước ở cùng một
mặt phẳng trong lồng ngực, tiếp-xúc với nhau thì chúng mất bờ tiếp xúc trên phim chụp
thẳng, nghĩa là hai bóng mờ này hoà nhập vào nhau thành một hình bóng. Neu vẫn nhìn
thấy bờ tiếp xúc thì hai bóng mờ đó ờ hai mặt phẳng khác nhau.
Các mốc để xác định: Bờ của tim phải, ứái, của động mạch chủ lên là các cấu trúc ở
đằng trước. Quai động mạch chủ, động mạch chủ xuống là các cấu trúc ở đàng sau. Ví dụ:
Một khối mờ cạnh tim nếu xóa mất bờ tim thì nó nằm phía trước, nếu bờ tim không bị xóa
thì khối mờ này nằm ở trung thất sau.
b. Các dấu hiệu mở rộng của dấu hiệu hình bóng và dấu hiệu khác.
Dấu hiệu che phủ rốn phổi: Trên phim thẳng bình thường rốn phổi trái là chỗ phân đôi
đầu tiên của động mạch phổi ờ vị trí bờ ngoài trung thất hoặc vào trong tối đa lcm. Nếu thấy
được rốn phổi vào sâu trong trung thất quá lcm có thể có một u trung thất. Ngược lại rốn
phổi cách xa bờ trung thất thì có khả năng tim to hay tràn dịch màng tim.
Dấu hiêu hội tụ rốn phổi: Một hình mờ bất thường ở rốn phổi có thể là một khối u ở
trung thất hoặc một động mạch phổi quá lớn. Neu thấy các mạch máu lớn từ ngoại biên quy
tụ vào tới bờ ngoài hình mờ rồi không thấy nữa thì hình mờ đó là động mạch phổi bị giãn.
Ngược lại nếu thấy các mạch máu đi xuyên qua bóng mờ thì bóng mờ đó là một khối u của
trung thất và thường là hạch.
Dấu hiệu cổ lồng ngực: Thấy một khối u trung thất trên mà bờ ngoài của nó ở trên
xương đòn thì khối u đó ở đằng sau như u thần kinh,bướu chìm. Nếu không thấy bờ ngoài
của khối u ở trên xương đòn thì khối u đó ở đằng trước.
Dấu hiêu tảng băng trôi hay dấu hiệu ngực bụng: Một hình mở ở trung thất dưới, có
bờ dưới ngoài vượt quá vòm hoành và cách xa dần cột sống, khối đó thuộc bụng lan lên
ngực. Ngược lại nếu bờ dưới ngoài của hình mờ tiếp nối trở lại cột sống, khối đó thuộc tầng
trên cơ hoành. ' ' V vá:
Dấu hiệu phế quản hơi: Nhìn thấy hình ảnh khí trong phế quản cấp 3 trở đi khi xung
quanh nó là đông đặc phổi, thường gặp trong viêm phổi thùy câp.
4. Điều kiện nhìn thấy tổn thương phổi trên X quang.
Khi đường kính của tổn thương trên 3 mm, có bờ rõ ràng.
Khi tổn thương có độ đậm độ X quang nhất định mà xung quanh là một độ đậm độ
154
khác với nó.
Khi tổn thương có hình thể rõ ràng: Đa cạnh, tròn hoặc trái xoan.
Khi bờ của tổn thương tạo ra một bề mặt tiếp tuyến với tia X, ví dụ hĩnh ảnh viêm
rãnh liên thùy lớn chỉ nhìn rõ trên phim chụp nghiêng do tia X tiêp tuyên với rãnh liên thùy
này, còn ở phim chụp thẳng không có sự tiêp tuyên của tia X nên không nhìn được rõ rãnh
liên thuỳ lớn bị viêm.
Khi tổn thương không bị tim, rốn phổi và mái sau của vòm hoành che lấp
5. Nguyên tẳc và trình tự đọc phim X quang phổi chuẩn.
a. Nguyên tắc.
Phân tích hình ảnh tổn thương trong không gian ba chiều hoặc hai chiêu nghĩa là phân
tích hình ảnh trên phim chụp thẳng, phim chụp nghiêng và phim chụp cắt lớp vi tính. Đối
chiếu với các biểu hiện lâm sàng.
Đối chiếu với các phim cũ đã chụp trước đó.
Mô tả phân tích hình ảnh tổn thương, quy vào hội chứng Xquang phổi , kết hợp với
các triệu chứng lâm sàng rồi đưa ra chẩn đoán xác định.
b. Trình tự đọc phim chuẩn thẳng.
• Hành chính: Tên, tuổi, giới tính bệnh nhân, số hồ sơ bệnh án, phim chụp lần mấy,
nơi chụp, ngày, tháng, năm chụp, đánh dấu bên phải bên trái.
• Đánh giá tiêu chuẩn kỹ thuật và tư thế khi chụp : Tư thể, độ xuyên của tia, độ tương
phản đen, trắng, chụp khi thở vào sâu.
• Chuyên môn:
Xác định hình ảnh giả, hình ảnh nhiễu như giả tràn khí, hình ảnh giả hang... Quan sát
từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, từ trái sang phải: Nhìn xung quanh khí quản, rốn
phổi, tim và trung thất, vòm hoành , góc tâm hoành, góc sườn hoành, túi hơi dạ dày, màng
phổi, nhu mô phổi. Nhìn phần mềm thành ngực, xương sườn, khoảng gian sườn.
Xác định các hình ảnh bất thường: Cục bộ, lan tỏa, một bên hoặc cả hai bên phổi, có
xâm lấn các cấu trúc xung quanh không.
Xác định vị trí, hình dạng, tính chất tổn thương:
Xác định vị trí tổn thương theo thùy và phân thùy phổi hoặc theo vùng Xquang. Vùng
đỉnh và dưới đòn từ cung trước sườn 2 trở lên đỉnh. Vùng rốn phổi từ cung trước sườn 4 trở
lên đến cung trước sườn 2. Vùng nền từ cung trước sườn 4 trở xuống đến vòm hoành. Vùng
trung tâm từ đường giữa xương đòn vào trong. Vùng ngoại vi từ giữa xương đòn ra ngoài.
Hình dạng tổn thương: Đám mờ không có ranh giới rõ ràng. Bóng mờ ranh giới tương
đối rõ. Khối mờ ranh giới rõ, mờ đậm.
Tổn thương nốt tròn hoặc dạng tròn: Hạt kê đường kính 1-3 ram, nốt nhỏ đường kính
dưới 5mm, nốt đường kính 5mm - 30mm. Khối có đường kính trên 30mm. Tổn thương
hang: Là một vòng khép kín, lòng sáng.
Hình ảnh lưới, đường kerley A(Apex) hơi cong, dầy 1- 2mm, có khi 3 - 4mm, dài 3
-5cm, khu trú ở vùng trên của phổi, ở dưới xương đòn thường đi chếch xuống dưới và vào
155
trong do phù dưới màng phổi. Đường kerley B(Base) dầy 1- 2mm dài 1-2 cm, hình bậc
thang ở trên góc sườn hoành, thẳng góc với màng phổi tạng do phù liên tiểu thùy. Đường
kerley D(Devant) là những đường dầy từ 2- 4mm, dài từ 4 - 6 cm khu trú ở các phân thùy
trước do dây vách liên tiểu thùy, do ứ trệ bạch huyết, đường kerley C(croisee) là các đường
lưới chồng chéo lên nhau. Đường F (Fleischner) là các đường xẹp phổi ngang khu trú ở đáy
phổi.
Tổn thương xơ: Mờ đậm kèm theo sự co kéo các tổ chức lân cận.
Mô tả tính chất của tổn thương:Tổn thương sáng có giới hạn trong các hang phổi, kén
khí, tràn khí ít, phế quản hơi . Sáng hai trường phổi có vân phổi trong khí phế thũng, hen
phế quản, viêm tiểu phế quản. Sáng không có vân phổi trong tràn khí màng phổi. Tổn
thương mờ đậm hay nhạt, thuần nhất, không thuần nhất hay tương đối thuần nhất. Mờ phân
bố có hệ thống theo thùy hoặc theo phân thùy phổi, nếu bóng mờ phế nang phân bố không
có hệ thống thì bờ xung quanh lờ mờ không rõ nét. Mờ bằng màng xương là tổn thương xơ,
mờ đậm hơn màng xương là vôi. Mờ thuần nhất ừong tràn dịch màng phổi. Mờ không
thuần nhất trong lao thâm nhiễm đỉnh phổi.
Tìm mối liên quan giữa các hình ảnh bất thường.
Tóm tắt, kết luận và đề ra chẩn đoán.
c. Trình tự đọc phim phoi nghiêng.
Xác định kỹ thuật chụp: Tư thế, độ xuyên, đường kính trước sau lồng ngực Xác định
dải sáng khí quản, các khoảng sáng sau ức, sau tim, trước tim, vòm hoành, các góc sườn
hoành trước và sau.
Phân tích các động mạch, tĩnh mạch phổi, quai động mạch chủ, hạch ở trung thâtgiữa.
Quan sát các đốt sống lưng xem có di căn ung thư,lao đốt sống,u thần kinh... Đánh giá
tổn thương có thể xuất hiện trong các khoang trung thất.
Xác định vị trí và hình thể của bóng mờ tổn thương theo phân thùy phổi và đổi chiếu
với vị trí tổn thương trên phim chụp thẳng.
6. Hình ảnh Xquang phổi bình thường.
a. Đậm độ Xquang phoi.
Hình ảnh Xquang có 4 đậm độ: Đậm độ khí, đậm độ nước, đậm độ mỡ và đậm độ kim
loại.
Nhu mô phổi có đậm độ khí, màu đen.
Tim, trung thất, vòm hoành, rốn phổi và mạng lưới mạch máu có đậm độ nước, màu
trắng.
Lớp mỡ dưới da lồng ngực có đậm độ mỡ, màu trắng.
Xương sườn, xương đòn có đậm độ kim loại, màu ừắng sáng.
Khi phổi có tổn thương bệnh lý sẽ xuất hiện các bóng mờ, vùng tăng sáng, hình ảnh
vôi hóa.
Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi là các hình ảnh đen và trắng với mức độ
đậm nhạt khác nhau.
156
b. Cây khỉ phế quản:
Khí quản là một dải sáng ở giữa dọc theo đường gai sống, người trưởng thành đường
kính trung bình 17,5;mmỊcarina ở vị trí tương ứng với đốt sống lưng D5. Góc phân chia khí
quản trung bình 69°. -
Cây phế quản bình thường không nhìn thấy, chỉ có thể nhìn thấy các phế quản gốc
phải, phế quản gốc trái và phế quản trung gian.
c. Hình ảnh rốn phổi,, mạch máu phổi.
Rốn phổi cấu tạo bởi động mạch phổi, các nhánh của nó và các tĩnh mạnh phổi. Rốn
phổi bên phải cấu tạo bởi động mạch phổi thùy dưới và tĩnh mạch phổi thùy trên, tạo nên
một góc mà đường phân giác là rãnh liên thùy nhỏ, nằm tương ứng với gian sườn 3. Rốn
phổi phải thấp hơn rốn phổi trái 1 - l,5cm. Mạch máu phổi: Động mạch và tĩnh mạch phổi
tạo nên mạng lưới mạch máu trên phim Xquang phổi. Khẩu kính của mạch máu thùy dưới
lớn hơn hai lần mạch máu thùy trên . Phân bố tuần hoàn phổi ở tư thế đứng hoặc tư thế
Fowler tuân theo quy luậtl/3, số lượng và khẩu kính mạch máu ở 1/3 dưới > 1/3 giữa> 1/3
ừên và 1/3 trong > 1/3 giữa > 1/3 ngoài. Bình thường không thấy bóng mạch máu ở 1/3
ngoài hai phế trường.
d. Tim và trung thất.
Bóng tim giới hạn bởi các cung tim và nằm lệch trái đường trục giữa. Bên phải có hai
cung là cung tĩnh mạch chủ trên và cung nhĩ phải. Bên trái có ba cung là quai động mạch
chủ, thân động mạch phổi và thất trái.
Chỉ số tim - lồng ngực ở trẻ sơ sinh là 0,6 ở trẻ hai tháng đến một tuổi là 0,55 trẻ trên
một tuổi là 0,50.
e. Vòm hoành:
Đại đa số vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái khoảng lcm. Đa số trường hợp
nhìn thấy bóng hơi dạ dày ở dưới vòm hoành trái và khoảng cách từ bờ trên vòm hoành trái
đến bóng hơi dạ dày nhỏ hơn 2 cm, thường nhìn được rõ mạch máu dưới bờ trên vòm
hoành. Góc tâm hoành và góc sườn hoành hai bên nhọn.
f. Màng phổi:
Màng phổi được cấu tạo bời lá thành và lá tạng, giữa hai lá màng phổi là khoang ảo.
Màng phổi thành phủ lên mặt trong của thành ngực, mặt trên vòm hoành và trung thất.
Màng phổi tạng bọc xung quanh hai lá phổi và từng thùy phổi. Bình thường không thấy
được trên phim.
g. Nhu mô phổi:
Hai bên cân đối, sáng đều và có vân phổi.
h. Xương lồng ngực và phần mềm thành ngực:
Trục giữa đi qua đường gai sống chia đôi đốt sống Dl, D2, D3 và xương ức, hai nửa