THEO DÕI KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG THỞ MÁY

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

185
lượt xem 27
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khí máu động mạch (KMĐM) có thể cho ta biết về tình trạng toan kiềm, tình trạng thông khí, tình trạng oxy hóa máu của cơ thể - Theo dõi oxy hóa máu động mạch có thể dựa vào KMĐM, SpO2 và biểu hiện lâm sàng 1.1 Khí máu động mạch và tình trạng toan kiềm: - Giá trị bình thường của KMĐM: GTBT Thông số TD (PB 760 mmHg) PaCO2 PaO2 pH Acid-Base HCO3BE 35 - 45 mmHg (TB 40) 80 - 100 mmHg 7.35 - 7.45 (TB 7.4) 22 - 26 mEq/L (TB 24) -2 - +2...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: THEO DÕI KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG THỞ MÁY

THEO DÕI KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG THỞ MÁY ThS.Bs. Vũ Đình Thắng Khoa HSTC - BV ND 115 I. Đại cương: - Khí máu động mạch (KMĐM) có th ể cho ta biết về tình trạng toan kiềm, tình trạng thông khí, tình trạng oxy hóa máu của cơ thể - Theo dõi oxy hóa máu động mạch có thể dựa vào KMĐM, SpO2 và biểu hiện lâm sàng 1 .1 Khí máu động mạch và tình trạng toan kiềm: - Giá trị bình thường của KMĐM: GTBT GTBT Chức năng Thông số TD (PB 760 mmHg) (PB 630 mmHg) Thông khí PaCO2 35 - 45 mmHg (TB 40) 32 - 42 mmHg Oxy hóa máu PaO2 80 - 100 mmHg 60 - 80 mmHg pH 7.35 - 7 .45 (TB 7.4) 7 .32 - 7.42 Acid -Base HCO3 - 22 - 26 mEq/L (TB 24) BE -2 - +2 mEq/L - Khái niệm cơ b ản về kiềm toan trong cơ thể:
[H+] = 24 x (PaCO2 / [HCO 3-])  Diễn đạt bằng pH, [H+] và pH thay đ ổi nghịch chiều  Khi có rối loạn toan kiềm nguyên phát thì cơ th ể sẽ điều chỉnh sao cho tỉ số PaCO2/[HCO3] không thay đ ổi và luôn bằng 20 (đáp ứng bù trừ)  Khi có rối loạn n guyên phát là chuyển hóa (HCO3-)  bù trừ là hô h ấp (PaCO2)  Khi có rối loạn n guyên phát là hô h ấp (PaCO2)  bù trừ là là chuyển hóa (HCO3- ) Sự thay đổi bù trừ RL toan - kiềm Thay đổi tiên phát Thay đổi bù trừ HCO3-  PaCO2  Toan CH HCO3-  Kiềm CH PaCO2 HCO3-  PaCO2  Toan HH HCO3-  Kiềm HH PaCO2  CH: chuyển hóa HH: hô hấp Rèi lo¹n nguyªn ph¸t Thay ®æi bï trõ PaCO2 (dù ®o¸n) = 1,5 x HCO3-BN + 8 ( 2 ) Toan CH PaCO2 (dù ®o¸n) = 0,7 x HCO3-BN + 21 ( 2) KiÒm CH
pH/PaCO2 = 0,008 Toan HH cÊp pH/PaCO2 = 0,003 Toan HH m ¹n pH/[PaCO2] = 0 ,008 KiÒm HH cÊp pH/[PaCO2] = 0,003 KiÒm HH m¹n p H = pHBN - 7.4 PaCO2 = PaCO2BN - 40 [PaCO2] lµ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO2BN - 40) v× khi kiÒm HH  PaCO2 < 4 0 Áp dụng 5 luật khi đọc KMĐM:  LuËt 1 : RL toan - kiÒm nguyªn ph¸t nÕu pH bÊt thường, pH vµ PaCO2 thay ®æi cïng chiÒu  NhiÔm toan chuyÓn ho¸  pH < 7.36  PaCO2 giảm  NhiÔm kiÒm chuyÓn ho¸  pH > 7,44  PaCO2 tăng  LuËt 2: rối loạn toan kiÒm HH kÌm theo nÕu:  PaCO2 ®o ®ược > PaCO2 dù ®o¸n: toan HH  PaCO2 ®o ®ược < PaCO2 dù ®o¸n: kiÒm HH
 TÝnh PaCO2 dù ®o¸n:  Toan CH  PaCO2 dù ®o¸n = 1.5 x HCO3-BN + 8 ( 2)  KiÒm CH  PaCO2 dù ®o¸n = 0.7 x HCO3-BN + 21 ( 2)  LuËt 3: RL toan-kiÒm do HH tiªn ph¸t khi PaCO2 bÊt thường, PaCO2 vµ pH thay ®æi ngược chiÒu  Toan h« hÊp:  PaCO2 > 44 mmHg  pH giảm  KiÒm h« hÊp:  PaCO2 < 36 mmHg  pH tăng  LuËt 4: tØ lÖ thay ®æi pH so víi thay ®æi PaCO 2 sÏ  QuyÕt ®Þnh : Rối loạn h« hÊp cÊp/m¹n?  QuyÕt ®Þnh : Rối loạn toan kiÒm do CH ®i kÌm theo? Bï 1 phÇn Rl toan kiÒm CH 0,003 0,008  pH/[ PaCO2] = M¹n CÊp [ PaCO2] lµ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO2BN - 40)  LuËt 5: RL toan kiÒm hçn hîp khi  PaCO2 bÊt thường, pH b×nh thường  p H bÊt thường, PaCO2 b×nh thường
1 .2 Khí máu động mạch và tình trạng suy hô hấp: 1 .2.1 Khái niệm căn bản: - PaO 2:  O2 toàn bộ = O2 hòa tan + O2 gắn Hb  O2 hòa tan ch iếm phần nhỏ và liên quan trực tiếp PaO2 Giảm oxy máu PaO2 (khí phòng) 80 -100 BT Giảm O2 máu nhẹ 60 -79 Giảm O2 máu TB 40 -59 Giảm O2 nặng < 40  PaO2 cho biết tình trạng O2 máu, không ph ải O2 mô  BN thở máy thì chỉ cần đạt PaO2 > 60 mmHg và SaO2 > 90% - Phương trình khí phế nang: PAO2 = (PB – P H2O) x FiO 2 – PaCO2/R + PAO2 = áp lực O2 trong phế nang + PB là áp lực khí quyển = 760 mmHg (ngang mực nước biển) + P H2O là áp lực hơi nước = 47 mmHg tại nhiệt độ cơ thể + R là thương số HH = VCO2/VO2 = 0.8, có thể bỏ khi FiO2 > 0.6 + Khi thở máy phải cộng thêm áp lực trung bình đường thở vào PB
- Chênh lệch áp lực oxy phế nang – động mạch: (A-a) PO 2 = PAO2 – PaO2 + FiO2 = 21%  (A-a) PO2 < 4mmHg cho mỗi 10 năm tuổi + Khi FiO2 tăng mỗi 10%  (A-a) PO2 tăng mỗi 5 – 7 mmHg + Bất cứ tuổi nào, FiO2 21%  (A-a) PO2 > 20  có vấn đề tại phổi (rối loạn khuếch tán, V/Q mismatch, shunt, thông khí khoảng chết) - PaO 2/PAO 2: + Không thay đ ổi khi FiO2 thay đổi như (A-a) PO2 + < 75%  giảm oxy máu do n guyên nhân tại phổi - PaO 2/FiO2: + Dễ tính toán hơn (A-a) PO2 và PaO2/PAO2 + < 200  phân su ất shunt > 20% + Thường dùng trong tổn thương phổi:  < 200  ARDS  200 – 300  ALI - Thông khí khoảng chết (VD): + Là 1 phần của VE nhưng không trao đổi khí + VE = VD + VA  Cùng 1 VE, khi VD tăng  VA giảm  Có 2 loại:  VD giải phẫu: là V khí trong đường thở, thường là 150ml
 VD phế nang:  Th ể tích khí trong ph ế nang không được trao đổi O2 và CO2 với máu  Tăng khi giảm tưới máu phổi (thuyên tắc ĐM phổi…), căng phồng phế nang, khí phế thũng, thở máy… - Shunt: + Máu từ tim phải sang tim trái không có thông khí (VA/Q=0) + Thường tính bằng Qs/QT:  QS là cung lượng tim bị shunt  QT là cung lượng tim toàn bộ + 3 loại: shunt giải phẫu, shunt sinh lý, shunt bệnh lý + Đặc điểm: gây giảm oxy máu kháng trị với tăng FiO2 + Một số chỉ số của shunt:  PaO2/FiO2  < 200  > 20% shunt  > 200  < 20% shunt  Cho thở FiO2 100%:  Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2  2 % shunt  PaO2 < 350 mmHg  tỉ lệ shunt lớn 1 .2.2 Phân loại suy hô hấp: - Suy HH thể giảm oxy máu: PaO2 < 55 mmHg với FiO2 ≥ 0.6
- Suy HH thể tăng CO2: PaCO2 > 45 mmHg - Suy HH thể hỗn hợp 1 .2.3 Cơ chế: 5 cơ chế gây suy hô hấp cấp (SHHC): a , Nồng độ oxy khí thở vào thấp: - Trên núi cao - Có 1 khí khác trong khí thở vào - Đặc điểm:  PaO2 giảm, (A-a) PO2 BT, PaCO2 BT  Nhạy với tăng FiO2 b . Rối loạn khuếch tán khí: - Không phải là yếu tố quan trọng trong giảm oxy máu - Đặc điểm:  PaO2 giảm, (A-a) PO2 tăng, PaCO2 BT or giảm  Đáp ứng với tăng FiO2 c, Bất tương hợp thông khí tưới máu (VA/Q mismatch): - Bình thường = 1 - Chủ yếu do những vùng VA/Q thấp - Đặc điểm:  PaO2 giảm, PaCO2 tăng (trong trường hợp nặng), (A-a) PO2 tăng  Đáp ứng tốt với tăng FiO2
 FiO2 = 100%  PaO2 ≥ 500 mmHg - Bệnh thường gặp: COPD, hen phế quản… d, Shunt: - PaO2 giảm, PaCO2 bình thường (tăng khi có mệt cơ),(A-a) PO2 tăng nhiều - Không đáp ứng với tăng FiO2 - PaO2/FiO2  < 200  > 20% shunt  > 200  < 20% shunt  Cho thở với FiO2 100%:  Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2  2% shunt  PaO2 < 350 mmHg  tỉ lệ shunt lớn - Bệnh thường gặp: ALI/ARDS, viêm phổi nặng, OAP, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, n gập dịch hoặc máu phế nang (chết đuối, ho máu sét đánh)… e, Giảm thông khí phế nang toàn b ộ: - Đặc điểm:  PaCO2  PAO2 (pt khí ph ế nang)  PaO2, nhưng (A-a) PO2 BT  Đáp ứng rất tốt với tăng FiO2 - Nguyên nhân:  Trung tâm HH b ị ức chế: ngộ độc thuốc an thần...  Cơ lực hệ thống HH : b ệnh nhược cơ, hội chứng Guillan – Baré
II. Theo dõi KMĐM trong quá trình thở máy: 2 .1 Mục đích: - Biết đ ược tình trạng thông khí, tình trạng oxy hóa máu  biết đư ợc tình trạng SHH, cơ ch ế SHH. - Biết được tình trạng toan – kiềm - Điều chỉnh kịp thời và phù hợp bằng:  Cài đặt và điều chỉnh các thông số máy thở  Các biện pháp khác 2 .2 Yêu cầu: - Nên đặt catheter ĐM trong các trường hợp nặng - Thời điểm làm:  Ngay trước khi đặt NKQ – thở máy  Nên làm liên tục 30’/lần  Khi ổn định 2 lần/ngày  Khi có bất thường về thở máy, lâm sàng, XN 2 .3 Ảnh hưởng của thở máy với thông khí phế nang: - PaCO2 phản ánh chính xác thông khí phút (VE) - VE giảm  PaCO2 tăng  giảm thông khí - VE tăng  PaCO2 giảm  tăng thông khí VE = VA + VD = f x VT
 Mode thở A/C ta có thể điều chỉnh f và VT  Chú ý không nên cài đặt f > 30 l/ph  tạo Auto-PEEP  VT đ iều chỉnh từ 4 – 15 ml/kg nặng:  Chiến lược bảo vệ phổi: Pplatteau ≤ 30 - 3 5 mmHg  Permissive Hypercapnia  Mode thở hỗ trợ ta chỉ có thể điều chỉnh VT - Thở máy có thể làm tăng VD  VA giảm 2 .4 Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu: - Áp lực đư ờng thở trung bình: cao nhất với dạng sóng giảm dần - I/E: thông khí I/E đảo ngư ợc trong ARDS - FiO2: không nên để FiO2 > 60% quá 48 giờ - PEEP:  Làm tăng dung tích cặn chức năng  Rất hữu ích trong trường hợp suy HH do shunt - Cải thiện VA/Q - Giảm shunt bệnh lý - Tăng khả năng khuếch tán khí III. Cài đặt bước đầu máy thở theo KMĐM: - SHHC lo ại hypoxemia (PaO2/FiO2 < 200)  Chæ caàn ñaït PaO2  60 mmHg vôùi “giaù phaûi traû thaáp nhaát”
 Phaûi choïn PEEP toái öu (optimal)  Phaûi duøng “chieán löôïc baûo veä phoåi” (protective)  Traùnh Pplateau > 30 cmH2O - SHHC lo ại hypercapnia (PaCO2 > 45mmHg; pH 30l/p  Auto-PEEP IV. Điều chỉnh máy thở theo KMĐM: - Kết hợp lâm sàng, XQ và KMĐM - Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để điều chỉnh phù h ợp - Không nên điều chỉnh nhiều thông số một lúc - Toan kiềm CH phải điều chỉnh bằng các biện pháp khác, không n ên ch ỉnh máy thở Đối với PaCO2 có thể theo công thức sau: - VE  PaCO 2 = VE'  PaCO2' VT  f  PaCO2 = VT'  f'  PaCO2’ (nên tăng VT trước) Đối với PaO2: - PaO2 / FiO2 = PaO 2'/ FiO2' (khi PaO2/FiO2  300) V. Hạn chế của KMĐM: - Chỉ là số đo 1 thời điểm không phải 1 quá trình  n ên kết hợp với theo dõi SpO2 - Là chỉ số muộn của SHH  ít có giá trị cảnh báo sớm SHH (Tobin, 1990) - Kết quả KMĐM có thể sai lệch do:
 Dùng bơm tiêm nh ựa:  PaO2 có thể thấp hơn thực tế: PO2 > 221mmHg  lọt khí ra  Khó đuổi hết khí  Máu khó đ ẩy pit tông  khó phân biệt máu ĐM và TM  Dùng lực hút máu hút khí vào khi đuổi khí ra làm thoát cả O2 và CO2 trong máu động mạch  Nhiều heparin quá:  Khí trong heparin (PO2 = 150, PCO2 = 0.3 mmHg) trộn với khí trong mẫu máu  Không quá 0.2ml heparin/3 – 5 m l máu  Nếu 1 phút không phân tích mẫu máu hoặc không làm lạnh mẫu máu xuống 20 0C  p H và PaO2 , PaCO2   Lấy nhầm m áu TM  PO2 th ấp và PCO2 cao hơn ĐM Tài liệu tham khảo 1 . Chang D W. Clinical application of mechanical ventilation. Second edition. Delmark 2001 2 . Hess D R, Kacmarek R M. essentials of mechanical ventilation. Second edition. McGraw-Hill 2002 3 . Levitzky M G. pulmonary physiology. Fourth Edition. McGraw-Hill 1995 4 . MacIntyre N R. Mechanical Ventilation. WB Saunders 2001