Thủ tục hành chính BHXH BHYT

Ể Ủ Ừ Ủ Ụ Ộ Ụ Ầ PH N II. N I DUNG C TH C A T NG TH T C HÀNH CHÍNH

ừ ế ắ ữ A. Nh ng t vi t t t:

ể ả ộ B o hi m xã h i: Vi ế ắ t t t là BHXH;

ế ả ể B o hi m y t : Vi ế ắ t t t là BHYT;

ệ ể ả ấ B o hi m th t nghi p: Vi ế ắ t t t là BHTN;

ố ự ộ ỉ ể ả ộ ươ ỉ B o hi m xã h i t nh, thành ph tr c thu c Trung ng: Vi ế ắ t t t là BHXH t nh;

ộ ỉ ể ệ ậ ả ộ ị ệ B o hi m xã h i qu n; huy n; th xã thu c t nh: Vi ế ắ t t t là BHXH huy n;

ẫ

ế ị ố

ệ ể ả ộ M u TK1TS, TK3TS, D02TS, D05TS, D07TS, DK3, DK4, DK5, DK6, ủ C16TS: Ban hành kèm theo Quy t đ nh s 959/QĐBHXH ngày 09/9/2015 c a B o hi m xã h i Vi t Nam;

ộ ủ ụ B. N i dung th t c hành chính :

ộ ả ể ả ế ả ể ệ ấ ể 1. Lĩnh v c tự hu b o hi m xã h i, b o hi m y t , b o hi m th t nghi p

ị ầ ơ ể ừ 1.

ự ự ệ ủ ụ Tên th t c hành chính Trình t th c hi n ị Ng

ườ i m c thành ph n, s l ế ơ i lao đ ng n p h s cho đ n v i đây.

ộ ơ

ầ ị ử ụ ườ Đ n v s d ng lao đ ng ẫ

ố ế ớ ồ ơ ơ

ị

ầ ụ i m c thành ph n, ệ ử ế (n u có) ạ ữ ệ i đây, d li u đi n t i tham gia BHXH, BHYT kê ị khai, ki m tra, đ i chi u v i h s đ n v ả ồ ơ ng h s d

Đ i v i c quan BHXH

ố ớ ơ ộ ử

ồ ơ ữ ệ ế ủ ơ

ị ủ ế ị

ể

ườ ư ợ

ế ả

ậ

ồ ơ ố

ổ ấ ổ

ố ợ ổ ố

ẻ ế ơ ị ầ Đ n v tham gia l n đ u, đ n v di chuy n t ỉ ố ị đ a bàn t nh, thành ph khác đ n ướ ồ ơ ộ ộ c 1: 1. B ạ ụ ồ ơ ướ ố ượ ghi t ng h s d ướ c 2: 2. B ướ H ng d n ng ể ờ khai t đang qu n lý. ộ N p h s theo quy đ nh ghi t ố ượ ồ ơ ướ s l ơ cho c quan BHXH. ướ c 3: 3. B ệ ử ậ ậ ộ B ph n m t c a: nh n h s , d li u đi n t ố ể ế ầ (n u có) c a đ n v . Ki m đ m thành ph n và s ấ ượ ế t gi y ng, n u đúng, đ theo quy đ nh thì vi l ổ ả ồ ơ ẹ h n sau đó chuy n h s cho Phòng/T qu n lý ồ ơ ủ ng h p h s ch a đúng, đ theo quy thu. Tr ị ả ạ ơ ị i đ n v . đ nh thì ghi rõ và tr l ồ ơ ể ổ ố Phòng/T qu n lý thu: ki m tra, đ i chi u h s , ươ ấ ả ữ ệ ng trình qu n lý thu, c p nh p d li u vào ch ể ế ả ả mã s qu n lý. Chuy n h s đã gi i quy t cho ẻ Phòng/T C p s , th . ế ồ ơ ể ổ ấ ổ ẻ Phòng/T C p s th : ki m tra, đ i chi u h s , ổ ườ ư ớ ấ ng h p ch a có s c p s BHXH (đ i v i tr ế ả ả ể i quy t BHXH), th BHYT và chuy n k t qu gi

ế ủ ụ i quy t th t c hành ụ ụ ư , d ch v b u chính, c

ị ơ

ố ớ ồ ơ ấ ặ ổ

ị

ứ ự ệ Cách th c th c hi n

ệ ử ườ ợ ơ ị

ị

ự ệ

ấ t Nam ộ i lao đ ng

ộ ử ậ ộ cho B ph n m t c a. ậ ế ả ả ộ ồ ơ N p h s và nh n k t qu gi ệ ử ị ị chính qua giao d ch đi n t th :ể ơ Đ i v i h s gi y: Đ n v thông báo cho c ứ ế ụ ư ị ch c d ch v b u chính đ n quan BHXH ho c t ố ớ ữ ệ ế ạ ơ ồ ơ ự ậ nh n h s tr c ti p t i đ n v ; Đ i v i d li u ơ ị ử ơ ệ ử ế đi n t (n u có) đ n v g i cho c quan BHXH qua Internet ... ị ng h p đ n v đăng ký giao d ch đi n t thì Tr ề ự ệ ử ệ ị th c hi n theo quy đ nh v giao d ch đi n t trong ủ ụ ệ vi c th c hi n th t c tham gia BHXH, ủ ẻ ổ BHXH, th BHYT c a BHYT,BHTN; c p s ệ BHXH Vi ườ 1. Ng ờ ổ a) T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ườ i

ấ tham gia BHXH, BHYT (M u TK1TS); i đ

ơ ố ớ b) Đ i v i ng ế ườ ượ ưở ườ ư

ự

ế ặ ả ạ ả ề ợ i BHYT ng quy n l ớ i có công v i cách ấ ứ ờ ch ng minh ự ứ

ồ ơ ầ Thành ph n h s

ẫ c h cao h n (n u có) nh ng m ng, c u chi n binh ...: Gi y t (b n chính ho c b n sao có ch ng th c). ơ ị 2. Đ n v : ờ ổ ơ a) T khai cung c p và thay đ i thông tin đ n v ị

ấ tham gia BHXH, BHYT (M u TK3TS);

ẫ b) Danh sách lao đ ng tham gia BHXH, BHYT,

ộ ẫ BHTN (M u D02TS);

ả ứ ưở ng quy n l

ụ ụ

ơ ế ị

ố ượ ồ ơ S l ng h s

ố

ả ờ ạ Th i h n gi ế i quy t ẻ ổ

ị ngày nh n đ h s theo quy đ nh.

ố ượ Đ i t ự ng th c hi n ồ ơ ề ợ c) B ng kê h s làm căn c h i ế BHYT cao h n (n u có) (Ph l c 03 ban hành kèm ố theo Quy t đ nh s 959/QĐBHXH). 01 bộ ờ ạ ấ Th i h n c p th BHYT t i đa không quá 07 ngày ấ ệ làm vi c; c p s BHXH không quá 20 ngày làm ệ ể ừ ậ ủ ồ ơ vi c k t ơ ộ

ự ệ ơ C quan th c hi n

ệ ổ

ơ ấ ổ ườ i ế ả ự K t qu th c hi n ệ L phí ẫ Tên m u đ n, m u ờ t ẫ khai ẫ ệ Đ n v s d ng lao đ ng ị ử ụ BHXH t nhỉ BHXH huy n ệ ẻ S BHXH, Th BHYT Không ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng tham gia BHXH, BHYT (M u TK1TS);

ổ ơ ờ ấ ị

ẫ

ặ ợ ể ừ ồ

ề ệ ầ Yêu c u, đi u ki n ế ị ệ ự ủ

ộ ệ ụ ể ộ ồ ơ

ứ

ủ ụ ậ ố ế ậ ụ ủ Căn c pháp lý c a th t c hành chính

ụ ngày 01/01/2016.

ị

ố ủ ướ

ộ ắ ề ủ ế

ộ

ị ị 03/2007/TTBLĐTBXH ngày ươ ng binh và Xã ố ng d n Ngh đ nh s 152/2006/NĐCP (áp

ướ ổ ộ ng d n s a đ i, b sung Thông t

ụ ế

ố

ộ ố ủ ề ổ

ị

ướ ế ị t và h

ậ

ư ố

ế ộ liên t ch s 41/2014/TTLTBYTBTC , B Tài chính

ự

ẫ ệ

ị ị

ủ ẫ ng d n m t s t và h

ộ

ộ ự ề ệ ậ

ị ị T khai cung c p và thay đ i thông tin đ n v tham gia BHXH, BHYT (M u TK3TS); ộ Danh sách lao đ ng tham gia BHXH, BHYT, ẫ BHTN (M u D02TS). ế ợ ờ ạ Trong th i h n 30 ngày k t ngày giao k t h p ặ ộ ồ đ ng lao đ ng ho c h p đ ng làm vi c ho c ngày ườ ử i s có hi u l c c a quy t đ nh tuy n d ng ng ả ộ ụ d ng lao đ ng ph i n p toàn b h s theo quy ị đ nh. Lu t BHXH s 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 ố ế (áp d ng đ n h t 31/12/2015); Lu t BHXH s ừ 58/2014/QH13 áp d ng t ị Ngh đ nh s 152/2006/NĐCP ngày 22/12/2006 ộ ố ề ậ ẫ ủ ng d n m t s đi u c a Lu t c a Chính ph h ế ụ BHXH v BHXH b t bu c (áp d ng đ n h t 31/12/2015). ư ố s Thông t ủ ộ 30/01/2007 c a B Lao đ ng Th ẫ ộ ướ h i h ế ế ụ d ng đ n h t 31/12/2015). ư ố 41/2009/TTBLĐTBXH ngày Thông t s ươ ộ ủ ng binh và Xã 30/12/2009 c a B Lao đ ng Th ư ố ổ ử ẫ ộ s h i h ế 03/2007/TTBLĐTBXH (áp d ng đ n h t 31/12/2015). ậ Lu t BHYT s 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; ậ ử ậ ổ Lu t s a đ i, b sung m t s đi u c a Lu t ố BHYT s 46/2014/QH13. ố ị Ngh đ nh s 105/2014/NĐCP ngày 15/11/2014 ẫ ủ ủ c a Chính ph Quy đ nh chi ti ng d n thi ộ ố ề ủ hành m t s đi u c a Lu t BHYT. ị Thông t ủ ộ ngày 14/8/2009 c a liên B Y t ệ ướ ng d n th c hi n BHYT. h ố ậ Lu t Vi c làm s 38/2013/QH13. ủ ố Ngh đ nh s 28/2015/NĐCP ngày 12/3/2015 c a ộ ố ướ ế ị Chính ph quy đ nh chi ti ề ệ ậ ề ủ đi u c a Lu t Vi c làm v BHTN. Thông t 28/2015/TTBLĐTBXH ngày 31/7/2015 ộ ướ ủ ươ ng c a B Lao đ ng Th ng binh và Xã h i h ộ ủ ệ ẫ d n th c hi n Đi u 52 c a Lu t Vi c làm và m t ố ề ủ s đi u c a Ngh đ nh s ố 28/2015/NĐCP.

ị ố

ế ổ ề ệ ệ

ố ả ị

ẻ ả ổ Quy t đ nh s 959/QĐBHXH ngày 09/9/2015 ủ t Nam v vi c ban c a T ng Giám đ c BHXH Vi hành Quy đ nh qu n lý thu BHXH, BHYT, BHTN; qu n lý s BHXH, th BHYT.

ẫ

ố

M u: TK1TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

Ộ Ệ

Ả

Ể

Ộ

Ủ

B O HI M XÃ H I VI T NAM

ộ ậ ự ạ

Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc

Ờ T KHAI ƯỜ CUNG C P VÀ THAY Đ I Ể Ổ Ộ Ả Ấ Ả

Ể

Ế

THÔNG TIN NG

I THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T

ử Kính g i: ..............................................................................

ế ữ ………... t ch in hoa): ……………………………

ớ .…… …. i tính: ………. [05]. Qu c t ch

ấ ấ ấ ườ . ị ng, th tr n)

ị ố ệ ộ ỉ .…..……………….

ộ ố ư S th (H ỉ ố ứ ch ng .…….……………..... ế chi u):

ị ố ườ ỉ ơ ư ố ng ph , thôn xóm: .…… ..……..

ị ấ ậ ị

ườ ộ ỉ ố ố ỉ

ườ ố ố ị ỉ ng ph , thôn xóm: .………..……..….

ệ ậ ị

ỉ ị ấ ỉ t nh).………………...

ươ ứ ề ng th c đóng: …...

ữ ệ ầ

ộ ổ

ọ [01]. H và tên (vi ………… ố ị [02]. S đ nh danh: ………………………………………………………… ố ị [03]. Ngày tháng năm sinh: …… [04]. Gi ….. ơ [06]. N i c p gi y khai sinh: [06.1]. Xã (ph …………………….. ậ [06.2]. Huy n (qu n, th xã, thành ph thu c t nh) …… ….... [06.3]. T nh (thành ph ) …………………..……………… minh [07]. ……………………………………………. [08]. Đ a ch n i c trú: [08.1]. S nhà, đ …… ……………………………………………………………………...…………..… ệ ng, th tr n)..……..……………… [08.3] Huy n (qu n, th xã, [08.2]. Xã (ph thành ph thu c t nh).………..…………... [08.4].T nh (thành ph ) ….…….. ….. ệ [09]. Đ a ch liên h : [09.1]. S nhà, đ … ườ ng, th tr n)..……..………… [09.3] Huy n (qu n, th xã, [09.2]. Xã (ph ố ộ ố [09.4].T nh (thành ph ) thu c thành ph …………………….… ứ [10]. M c ti n đóng:………………[11]. Ph ……………… ệ ơ [12]. N i đăng ký khám b nh, ch a b nh ban đ u: ……………………….... …… ầ [13]. N i dung thay đ i, yêu c u: …………………………………... …………… ệ [14]. Tài li u kèm theo: ………………………………………………..…………

ộ

ệ

ướ

ộ

ị ữ Tôi cam đoan nh ng n i dung kê khai là đúng và ch u c pháp lu t v nh ng n i dung đã kê trách nhi m tr

ậ ề ữ khai .........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

ườ Ng

i kê khai ọ (Ký, ghi rõ h tên)

ẫ

ố

M u: TK3TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015c a BHXH Vi

t Nam)

Ộ Ệ

Ả

Ể

Ộ

Ủ

B O HI M XÃ H I VI T NAM

ộ ậ ạ

Ệ Ộ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ự Đ c l p T do H nh phúc

CUNG C P VÀ THAY Đ I Ể Ờ T KHAI Ơ Ị Ổ Ộ Ả

Ể

Ế

Ấ Ả THÔNG TIN Đ N V THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T

ử Kính g i: ..............................................................................

ố ị ................................ S đ nh danh:

ơ ằ ế Tên đ n v ị b ng ti ng Vi ệ : t .....................

[01]. …………………………………..

ơ ị ế ti ng Anh ế (n u có) :

ằ [02]. b ng Tên đ n v ............................................................

Mã số

[03]. ế thu : ....................................................................................................

ỉ ụ ở ị [04]. Đ a ch tr s ..................................................................................................

ạ ơ [05]. Lo i hình đ n v ị: ……………………………...

ố ạ S ệ đi n tho i.............................. [07]. ị Đ a ch ỉ

[06]. email......................................

ế ị ậ ấ ố [08]. S Quy t đ nh thành l p/Gi y phép đăng ký kinh doanh :

…………….; ố S : [08.2]. ơ N i ấ c p:

[08.1]. ………………………………………..

ề ườ ạ ậ ủ ơ ệ [09]. Thông tin v ng ị i đ i di n theo pháp lu t c a đ n v :

ọ [09.1]. H và tên.....................................................................................................

ớ [09.2]. Ngày tháng năm sinh ..................... [09.3]. Gi i tính .................. ...............

ố ị ộ ố [09.5]. S CMT/h ế chi u

[09.4]. Qu c t ch ................................ ..........................

ươ ứ ộ ầ ằ [10]. Ph ng th c đóng khác: [10.1]. H ng quý. [10.2]. 6 tháng m t l n

ổ ầ thay đ i, yêu c u: ………………………..

ộ [11]. N i dung ………………………

……………………………………………………………………………………

ệ [12]. Tài li u kèm theo: …………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

.........., ngày ...... tháng ..... năm ..........

ủ ưở

ơ ị ng đ n v Th tr ọ (Ký, ghi rõ h tên)

ị

ẫ

ố

M u D02TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

ố ị ị

ỉ

Tên đ n v : ……………… S đ nh danh: ……....….. Đ a ch : ………..……….

Ộ

DANH SÁCH LAO Đ NG THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN S : ố …… tháng ….. năm ……

ề ươ

Ti n l

ấ

ọ

STT

H và tên

Ghi chú

ề ơ

ố ị S đ nh danh

ứ ứ ụ ậ C p b c, ch c v , ch c danh ệ ngh , n i làm vi c

Từ tháng, năm

Đ nế tháng, năm

Hệ ố ứ s /M c ngươ l

Ch cứ vụ

Phụ c pấ ngươ l

Ph c pụ ấ Thâm niên nghề (%) 5

Thâm niên VK (%) 4

Các kho nả bổ sung 7

I I.1

123456781

Phó Chánh thanh tra S Aở

06/2015

09/2015

19%

4,74

0,40

Tăng Lao đ ngộ ị ễ Nguy n Th A

ễ

Nguy n Văn B

123456782 Thanh tra viên S Aở

06/2015

09/2015

3,33

ưở

Phó Tr

ệ ụ ng Phòng nghi p v 1

02/2015

09/2015

ố S 11/QĐ S Aở ố S 12/QĐ S Aở ……….

29%

4,98

0,40

123456783

ề ươ

ộ

ả

I.2 1 II II.1 II.2

ề ươ Ti n l ễ Nguy n Văn C ộ C ng tăng Gi mả Lao đ ngộ Ti n l C ng gi m

ị ấ

ề

ố ổ

ố ẻ

ị ấ

Ngày …..tháng ….. năm …….

ườ ậ

ọ

ổ T ng s S BHXH đ ngh c p: …………….. … ề ổ T ng s th BHYT đ ngh c p: …………. ……. ể Ng i l p bi u Ký, ghi rõ h tênọ

Đ n vơ ị ấ Ký, ghi rõ h tên, đóng d u

́ ỉ ể ộ 2. ủ ụ Tên th t c hành chính

ị

ấ ơ ườ i lao đ ng n p h s cho đ n v i đây. i m c thành ph n, s l

ộ ơ

ầ ị ử ụ ườ Đ n v s d ng lao đ ng ẫ

ố ế ớ ồ ơ ơ

ị

ầ ụ i m c thành ph n, ệ ử ế (n u có) ạ ữ ệ i đây, d li u đi n t i tham gia BHXH, BHYT kê ị khai, ki m tra, đ i chi u v i h s đ n v ả ồ ơ ng h s d

Đ i v i c quan BHXH

ố ớ ơ ộ ử

ủ ơ ồ ơ ữ ệ ế ự ự ệ Trình t th c hi n ị ế ị ủ

ể ầ ế ng, n u đúng, đ theo quy đ nh thì vi ổ

ợ ủ ư ườ

ồ ơ ả ạ ơ

ế

ậ

ồ ơ ả ố

ổ ấ ổ ổ ấ ổ ẻ ớ ố ợ ổ ố

ế

ế ủ ụ i quy t th t c hành ụ ụ ư , d ch v b u chính, c

ơ ị

ố ớ ồ ơ ấ ặ ổ

ị

ứ ự ệ Cách th c th c hi n

ườ ơ

ng h p đ n v đăng ký giao d ch đi n t ệ ị ệ ử ị

ự ệ

ồ ơ ầ Thành ph n h s

ấ ờ ổ ề ả ể ả Đi u ch nh đong b o hi m xã h i, b o hi m y ể ằ ệ ế ả , b o hi m th t nghi p h ng tháng t ồ ơ ộ ộ ướ Ng c 1: 1. B ạ ụ ồ ơ ướ ố ượ ghi t ng h s d ướ 2. B c 2: ướ H ng d n ng ể ờ khai t đang qu n lý. ộ N p h s theo quy đ nh ghi t ố ượ ồ ơ ướ s l ơ cho c quan BHXH. ướ c 3: 3. B ậ ậ ộ ệ ử B ph n m t c a: nh n h s , d li u đi n t ể ế ố (n u có) c a đ n v . Ki m đ m thành ph n và s ấ ượ t gi y l ả ồ ơ ẹ h n, sau đó chuy n h s cho Phòng/T qu n lý thu. Tr ng h p h s ch a đúng, đ theo quy ị ị i đ n v . đ nh thì ghi rõ và tr l ồ ả ể ố ổ Phòng/T Qu n lý thu: ki m tra, đ i chi u h ữ ệ ả ơ ươ ng trình qu n lý thu, s , nh p d li u vào ch ế ể ả ấ i quy t c p mã s qu n lý. Chuy n h s đã gi ẻ cho Phòng/T C p s , th . ể ồ ơ ế Phòng/T C p s th : ki m tra, đ i chi u h s , ổ ư ườ ấ c p s BHXH (đ i v i tr ng h p ch a có s ẻ ế ả ả ể BHXH), th BHYT và chuy n k t qu gi i quy t ộ ộ ử ậ cho B ph n m t c a. ả ả ậ ế ộ ồ ơ N p h s và nh n k t qu gi ệ ử ị ị chính qua giao d ch đi n t th :ể ơ Đ i v i h s gi y: Đ n v thông báo cho c ứ ế ụ ư ị ch c d ch v b u chính đ n quan BHXH ho c t ế ạ ơ ố ớ ữ ệ ồ ơ ự ậ i đ n v ; Đ i v i d li u nh n h s tr c ti p t ơ ị ử ơ ệ ử ế đi n t (n u có) đ n v g i cho c quan BHXH qua Internet ... ệ ử ị ợ Tr ề ự ị th c hi n theo quy đ nh v giao d ch đi n t trong ủ ụ ệ vi c th c hi n th t c tham gia BHXH, ủ ẻ ổ ấ BHXH, th BHYT c a BHYT,BHTN; c p s ệ t Nam BHXH Vi ộ ườ 1. Ng i lao đ ng a) T khai cung c p và thay đ i thông tin

ườ

ế ố ớ ơ i tham gia BHXH, BHYT (M u TK1TS); ườ ượ i đ ư

ự ề ợ i ng quy n l ớ i có công v i ứ ấ ch ng

ứ ờ ự

ổ ấ

ẫ

ị ổ

ổ ừ

ả ử ấ ạ ứ ươ tu t; ph

ứ ưở ả

ụ ụ ề ng quy n i BHYT cao h n (n u có) (Ph l c 03 ban hành

ồ ơ ế ố ơ ế ị

ố ượ ồ ơ S l ng h s

ố

ẻ ổ ả ờ ạ Th i h n gi ế i quy t

ị ngày nh n đ h s theo quy đ nh.

ẫ ng ưở c h b) Đ i v i ng ườ BHYT cao h n (n u có) nh ng ế ạ cách m ng, c u chi n binh ...: Gi y t ặ ả ả minh (b n chính ho c b n sao có ch ng th c). ị ơ 2. Đ n v : ơ ờ a) T khai cung c p và thay đ i thông tin đ n ố ớ ị v tham gia BHXH, BHYT (M u TK3TS) đ i v i ơ đ n v có thay đ i thông tin (thay đ i pháp nhân; ậ ể ả i th , phá s n, sáp nh p; t m d ng đóng vào gi ỹ ư qu h u trí t ng th c đóng …). ộ b) Danh sách lao đ ng tham gia BHXH, ẫ BHYT, BHTN (M u D02TS); c) B ng kê h s làm căn c h ợ l kèm theo Quy t đ nh s 959/QĐBHXH). 01 bộ ờ ạ ấ Th i h n c p th BHYT t i đa không quá 07 ngày ấ ệ làm vi c; c p s BHXH không quá 20 ngày làm ệ ể ừ ậ ủ ồ ơ vi c k t ơ ộ ố ượ Đ i t ự ng th c hi n

ự ệ ơ C quan th c hi n

ổ ệ

ế ả ự K t qu th c hi n ệ L phí

ổ ấ ườ i

ẫ

ờ ổ ơ ấ ể ị

ẫ ẫ Tên m u bi u, m u ờ t ẫ khai

ể ừ ồ

ể ụ

ệ ự ủ ộ ườ ộ ườ ỉ ề ệ ầ Yêu c u, đi u ki n

ỉ

ả ộ ộ i s d ng lao đ ng ph i n p toàn b h s ộ ồ ơ

ị

ứ

ậ ụ ố ế ế ậ ủ ụ ị ử ụ ệ Đ n v s d ng lao đ ng BHXH t nhỉ BHXH huy n ệ ẻ S BHXH, Th BHYT Không ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng tham gia BHXH, BHYT (M u TK1TS); T khai cung c p và thay đ i thông tin đ n v tham gia BHXH, BHYT (M u TK3TS); ộ Danh sách lao đ ng tham gia BHXH, BHYT, ẫ BHTN (M u D02TS). ế ợ ờ ạ Trong th i h n 30 ngày k t ngày giao k t h p ặ ợ ặ ệ ộ ồ đ ng lao đ ng ho c h p đ ng làm vi c ho c ngày ế ị có hi u l c c a quy t đ nh tuy n d ng. ừ i lao đ ng ng ng tham gia. Ng ề ươ ề ng làm căn i lao đ ng đi u ch nh ti n l Ng ứ ề ứ c đóng BHXH, BHYT, BHTN; đi u ch nh m c đóng. ườ ử ụ Ng theo quy đ nh. Lu t BHXH s 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 ố (áp d ng đ n h t 31/12/2015); Lu t BHXH s ủ Căn c pháp lý c a th t c hành chính

ụ ngày 01/01/2016.

ị

ố ủ ướ

ộ ắ ề ủ ế

ộ

ị ị 03/2007/TTBLĐTBXH ngày ươ ng binh và Xã ố ng d n Ngh đ nh s 152/2006/NĐCP (áp

ổ ướ ộ ng d n s a đ i, b sung Thông t

ế ụ

ố

ổ ộ ố ủ ề

ị

ướ ế ị t và h

ậ

ư ố

ế ộ liên t ch s 41/2014/TTLTBYTBTC , B Tài chính

ự

ẫ ệ

ị ị

ủ ẫ ng d n m t s t và h

ộ

ộ ự ề ệ ậ

ị ố 28/2015/NĐCP.

ị ố

ề ệ ệ

ố ả ị

ẻ ả ổ ừ 58/2014/QH13 áp d ng t ị Ngh đ nh s 152/2006/NĐCP ngày 22/12/2006 ộ ố ề ậ ẫ ủ ng d n m t s đi u c a Lu t c a Chính ph h ế ụ BHXH v BHXH b t bu c (áp d ng đ n h t 31/12/2015). ư ố Thông t s ủ ộ 30/01/2007 c a B Lao đ ng Th ẫ ộ ướ h i h ế ế ụ d ng đ n h t 31/12/2015). ư ố 41/2009/TTBLĐTBXH ngày s Thông t ươ ộ ủ ng binh và Xã 30/12/2009 c a B Lao đ ng Th ư ố ổ ử ẫ ộ s h i h ế 03/2007/TTBLĐTBXH (áp d ng đ n h t 31/12/2015). ậ Lu t BHYT s 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; ậ ổ ậ ử Lu t s a đ i, b sung m t s đi u c a Lu t ố BHYT s 46/2014/QH13. ố ị Ngh đ nh s 105/2014/NĐCP ngày 15/11/2014 ẫ ủ ủ ng d n thi c a Chính ph Quy đ nh chi ti ộ ố ề ủ hành m t s đi u c a Lu t BHYT. ị Thông t ộ ủ ngày 14/8/2009 c a liên B Y t ệ ướ ng d n th c hi n BHYT. h ố ậ Lu t Vi c làm s 38/2013/QH13. ủ ố Ngh đ nh s 28/2015/NĐCP ngày 12/3/2015 c a ế ị ộ ố ướ Chính ph quy đ nh chi ti ề ệ ậ ề ủ đi u c a Lu t Vi c làm v BHTN. 28/2015/TTBLĐTBXH ngày 31/7/2015 Thông t ộ ướ ủ ươ ng ng binh và Xã h i h c a B Lao đ ng Th ộ ủ ệ ẫ d n th c hi n Đi u 52 c a Lu t Vi c làm và m t ố ề ủ s đi u c a Ngh đ nh s ế ị Quy t đ nh s 959/QĐBHXH ngày 09/9/2015 ổ ủ c a T ng Giám đ c BHXH Vi t Nam v vi c ban hành Quy đ nh qu n lý thu BHXH, BHYT, BHTN; qu n lý s BHXH, th BHYT.

ẫ

ố

M u: TK1TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

Ộ Ệ

Ả

Ể

Ộ

Ủ

B O HI M XÃ H I VI T NAM

ộ ậ ự ạ

Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc

Ờ T KHAI ƯỜ CUNG C P VÀ THAY Đ I Ể Ổ Ộ Ả Ấ Ả

Ể

Ế

THÔNG TIN NG

I THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T

ử Kính g i: ..............................................................................

ế ữ ………... t ch in hoa): ……………………………

ớ

ấ ấ [05]. Qu c t ch ườ .…… …….. ấ . ố ị ị ng, th tr n)

ị ố ệ ộ ỉ .…..……………….

ộ ố ư S th (H ỉ ố ứ ch ng .…….……………..... ế chi u):

ị ố ố ườ ỉ ơ ư ng ph , thôn xóm: .…… .……..

ị ấ ậ ị

ườ ộ ỉ ố ố ỉ

ườ ố ố ỉ ị ng ph , thôn xóm: .………..……..….

ệ ậ ị

ỉ ị ấ ỉ t nh).………………...

ươ ứ ề ng th c đóng: …...

ữ ệ ầ

ộ ổ

ọ [01]. H và tên (vi ………… ố ị [02]. S đ nh danh: ………………………………………………………… [03]. Ngày tháng năm sinh: …… [04]. Gi i tính: ………. ơ [06]. N i c p gi y khai sinh: [06.1]. Xã (ph …………………….. ậ [06.2]. Huy n (qu n, th xã, thành ph thu c t nh) …… ….... [06.3]. T nh (thành ph ) …………………..……………… [07]. minh ……………………………………………. [08]. Đ a ch n i c trú: [08.1]. S nhà, đ …… ……………………………………………………………………...…………..… ệ ng, th tr n)..……..……………… [08.3] Huy n (qu n, th xã, [08.2]. Xã (ph [08.4].T nh (thành ph ) ….…….. thành ph thu c t nh).………..…………... ….. ệ [09]. Đ a ch liên h : [09.1]. S nhà, đ … ườ ng, th tr n)..……..………… [09.3] Huy n (qu n, th xã, [09.2]. Xã (ph ố ộ ố thành ph [09.4].T nh (thành ph ) thu c …………………….… ứ [10]. M c ti n đóng:………………[11]. Ph ……………… ệ ơ [12]. N i đăng ký khám b nh, ch a b nh ban đ u: ……………………….... …… ầ [13]. N i dung thay đ i, yêu c u: …………………………………... …………… ệ [14]. Tài li u kèm theo: ………………………………………………..…………

ộ

ệ

ướ

ộ

ị ữ Tôi cam đoan nh ng n i dung kê khai là đúng và ch u c pháp lu t v nh ng n i dung đã kê trách nhi m tr

ậ ề ữ khai .........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

ườ Ng

i kê khai ọ (Ký, ghi rõ h tên)

ẫ

ố

M u: TK3TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015c a BHXH Vi

t Nam)

Ộ Ệ

Ả

Ể

Ộ

Ủ

B O HI M XÃ H I VI T NAM

ộ ậ ạ

Ệ Ộ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ự Đ c l p T do H nh phúc

CUNG C P VÀ THAY Đ I Ể Ờ T KHAI Ơ Ị Ổ Ộ Ả

Ể

Ế

Ấ Ả THÔNG TIN Đ N V THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T

ử Kính g i: ..............................................................................

ố ị ................................ S đ nh danh:

ơ ằ ế Tên đ n v ị b ng ti ng Vi ệ : t .....................

[01]. …………………………………..

ơ ị ế ti ng Anh ế (n u có) :

ằ [02]. b ng Tên đ n v ............................................................

Mã số

[03]. ế thu : ....................................................................................................

ỉ ụ ở ị [04]. Đ a ch tr s ..................................................................................................

ạ ơ [05]. Lo i hình đ n v ị: ……………………………...

ố ạ S ệ đi n tho i.............................. [07]. ị Đ a ch ỉ

[06]. email......................................

ế ị ậ ấ ố [08]. S Quy t đ nh thành l p/Gi y phép đăng ký kinh doanh :

…………….; ố S : [08.2]. ơ N i ấ c p:

[08.1]. ………………………………………..

ề ườ ạ ậ ủ ơ ệ [09]. Thông tin v ng ị i đ i di n theo pháp lu t c a đ n v :

ọ [09.1]. H và tên.....................................................................................................

ớ [09.2]. Ngày tháng năm sinh ..................... [09.3]. Gi i tính .................. ...............

ố ị ộ ố [09.5]. S CMT/h ế chi u

[09.4]. Qu c t ch ................................ ..........................

ươ ứ ộ ầ ằ [10]. Ph ng th c đóng khác: [10.1]. H ng quý. [10.2]. 6 tháng m t l n

ổ ầ thay đ i, yêu c u: ………………………..

ộ [11]. N i dung ………………………

……………………………………………………………………………………

ệ [12]. Tài li u kèm theo: …………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

.........., ngày ...... tháng ..... năm ..........

ủ ưở

ơ ị ng đ n v Th tr ọ (Ký, ghi rõ h tên)

ị

ẫ

ố

M u D02TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

ố ị ị

ỉ

Tên đ n v : ……………… S đ nh danh: ……....….. Đ a ch : ………..……….

Ộ

ố

DANH SÁCH LAO Đ NG THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN S :…… tháng ….. năm ……

ề ươ

Ti n l

ấ

ọ

STT

H và tên

Ghi chú

ề ơ

ố ị S đ nh danh

ứ ứ ụ ậ C p b c, ch c v , ch c danh ệ ngh , n i làm vi c

Từ tháng, năm

Đ nế tháng, năm

Hệ ố ứ s /M c ngươ l

Ch cứ vụ

Phụ c pấ ngươ

Ph c pụ ấ Thâm niên nghề (%) 5

Thâm niên VK (%) 4

Các kho nả bổ sung 7

I I.1

123456781

Phó Chánh thanh tra S Aở

06/2015

09/2015

19%

4,74

0,40

Tăng Lao đ ngộ ị ễ Nguy n Th A

ễ

Nguy n Văn B

123456782 Thanh tra viên S Aở

06/2015

09/2015

3,33

ưở

Phó Tr

ệ ụ ng Phòng nghi p v 1

02/2015

09/2015

ố S 11/QĐ S Aở ố S 12/QĐ S Aở ……….

29%

4,98

0,40

123456783

ề ươ

ộ

ả

I.2 1 II II.1 II.2

ề ươ Ti n l ễ Nguy n Văn C ộ C ng tăng Gi mả Lao đ ngộ Ti n l C ng gi m

ị ấ

ố ổ

ố ẻ

ị ấ

Ngày …..tháng ….. năm …….

ườ ậ

ọ

ề ổ T ng s S BHXH đ ngh c p: ………….. …… ề ổ T ng s th BHYT đ ngh c p: …………. ……. ể Ng i l p bi u Ký, ghi rõ h tênọ

Đ n vơ ị ấ Ký, ghi rõ h tên, đóng d u

ả ả ể ộ ế ả , b o 3. ủ ụ Tên th t c hành chính

ị Ng

ồ ơ ộ ộ ồ ơ ướ ố ượ ng h s d ơ i lao đ ng n p h s cho đ n v i đây.

ộ ơ

ầ ị ử ụ ườ Đ n v s d ng lao đ ng ẫ

ố ế ớ ồ ơ ơ

ị

ầ ụ i m c thành ph n, ệ ử ế (n u có) ạ ữ ệ i đây, d li u đi n t i tham gia BHXH, BHYT kê ị khai, ki m tra, đ i chi u v i h s đ n v ả ồ ơ ng h s d

Đ i v i c quan BHXH

ố ớ ơ ộ ử ự ự ệ Trình t th c hi n ủ ơ ồ ơ ữ ệ ế

ị ế ị ủ

ầ ế ng, n u đúng, đ theo quy đ nh thì vi ổ

ị ủ

ể ế

ậ

ồ ơ ố

ổ ấ ổ

ể ế ố

ẻ ế ể

ộ ử ế

ế ậ

ộ i quy t cho B ph n m t c a. ế ồ ơ ị ủ ụ i quy t th t c ụ ư ử ị , d ch v b u

ơ ị

ố ớ ồ ơ ấ ặ ổ

ị

ứ ự ệ Cách th c th c hi n

ệ ử ườ ợ ơ ị

ị

ự ệ

ồ ơ ầ Thành ph n h s

ườ ổ i tham

ẫ ể Truy thu b o hi m xã h i, b o hi m y t ệ ấ ể hi m th t nghi p ướ ườ c 1: 1. B ạ ụ ghi t i m c thành ph n, s l ướ 2. B c 2: ướ H ng d n ng ể ờ khai t đang qu n lý. ộ N p h s theo quy đ nh ghi t ố ượ ồ ơ ướ s l ơ cho c quan BHXH. ướ c 3: 3. B ậ ậ ộ ệ ử B ph n m t c a: nh n h s , d li u đi n t ể ế ố (n u có) c a đ n v . Ki m đ m thành ph n và s ấ ượ t gi y l ể ả ồ ơ ẹ h n, sau đó chuy n h s cho Phòng/T qu n lý ồ ơ ư ườ ợ thu. T ng h p h s ch a đúng, đ theo quy đ nh ị ả ạ ơ i đ n v . thì ghi rõ và tr l ố ồ ơ ả ổ Phòng/T qu n lý thu: ki m tra, đ i chi u h s , ấ ả ữ ệ ươ ng trình qu n lý thu, c p nh p d li u vào ch ế ả ể ả i quy t cho mã s qu n lý. Chuy n h s đã gi ẻ Phòng/T C p s , th . ồ ơ ổ ấ ổ ẻ Phòng/T C p s th : ki m tra, đ i chi u h s , ế ấ ổ c p s BHXH, th BHYT (n u có) và chuy n k t ậ ả ả qu gi ả ả ộ N p h s và nh n k t qu gi ệ hành chính qua giao d ch đi n t ụ ể chính, c th : ơ Đ i v i h s gi y: Đ n v thông báo cho c ế ụ ư ị ứ ch c d ch v b u chính đ n quan BHXH ho c t ố ớ ữ ệ ế ạ ơ ậ ồ ơ ự i đ n v ; Đ i v i d li u nh n h s tr c ti p t ơ ị ử ơ ệ ử ế (n u có) đ n v g i cho c quan BHXH đi n t qua Internet ... ị ng h p đ n v đăng ký giao d ch đi n t Tr thì ệ ử ề ệ ị ự trong th c hi n theo quy đ nh v giao d ch đi n t ủ ụ ệ vi c th c hi n th t c tham gia BHXH, ủ ẻ ổ ấ BHYT,BHTN; c p s BHXH, th BHYT c a ệ BHXH Vi t Nam ộ ườ i lao đ ng: 1. Ng ấ ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng gia BHXH, BHYT (M u TK1TS).

ị ợ ườ

ậ ề

̀ ̀ ́ ơ ̉

ị ụ ụ ́ ư ế

ộ ườ ố ớ

ộ ắ i lao ờ ạ ở ướ c ngoài truy n p sau khi

ộ

ộ ộ ườ ườ i lao đ ng truy n p thông qua ệ ở ướ c n i lao đ ng đi làm vi c

̀ ́ ́ ư ̉

ế ị ố

ườ ợ ng h p ng

i lao đ ng t ượ

ộ i c quan BHXH: HĐLĐ đ ặ ạ

ế ặ ả ộ

ự

ố ượ ồ ơ S l ng h s

ố

ả ẻ ổ ờ ạ Th i h n gi ế i quy t

ị ngày nh n đ h s theo quy đ nh.

ố ượ ơ ị 2. Đ n v : ạ a) Truy thu các tr ng h p vi ph m quy đ nh ề ủ c a pháp lu t v đóng BHXH, BHYT, BHTN; ươ ỉ ề đi u ch nh ti n l ng đã đóng BHXH, BHYT, BHTN: ộ Danh sách lao đ ng tham gia BHXH, BHYT, ẫ BHTN (M u D02TS); ̀ ơ hô s lam căn c truy thu Bang kê giây t ố (Ph l c 02 ban hành kèm theo Quy t đ nh s 959/QĐBHXH). b) Truy thu BHXH b t bu c đ i v i ng ộ đ ng có th i h n n ề ướ c: v n ợ ườ * Tr ng h p ng ị ơ ư ơ đ n v n i đ a ng ngoài: ộ Danh sách lao đ ng tham gia BHXH, BHYT, ẫ BHTN (M u D02TS); ̀ ̀ ụ ơ ơ hô s lam căn c truy thu (Ph Bang kê giây t ụ l c 02 ban hành kèm theo Quy t đ nh s 959/QĐ BHXH). ườ ộ ự * Tr đăng ký truy n p ạ ơ ạ c gia h n kèm theo t ớ ượ ả c ký m i văn b n gia h n HĐLĐ ho c HĐLĐ đ ả ậ ạ ướ c ti p nh n lao đ ng (b n chính ho c b n i n t ứ sao có ch ng th c). 01 bộ ờ ạ ấ Th i h n c p th BHYT t i đa không quá 07 ngày ệ ấ làm vi c; c p s BHXH không quá 20 ngày làm ậ ủ ồ ơ ệ ể ừ vi c k t ơ ộ Đ i t ự ng th c hi n

ự ệ ơ C quan th c hi n

ệ ổ

ế ả ự K t qu th c hi n ệ L phí

ấ ổ ườ i

ẫ ể

ẫ Tên m u bi u, m u ờ t ẫ khai

ề ệ ầ Yêu c u, đi u ki n ề ậ ợ

ượ ơ ệ Đ n v s d ng lao đ ng ị ử ụ BHXH t nhỉ BHXH huy n ệ ẻ S BHXH, Th BHYT Không ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng tham gia BHXH, BHYT (M u TK1TS). ộ Danh sách lao đ ng tham gia BHXH, BHYT, ẫ BHTN (M u D02TS). ạ ườ Các tr BHXH, BHYT, BHTN đã đ ng h p vi ph m pháp lu t v đóng ẩ c c quan có th m

ị ề ử

ướ

ườ ng ề ẩ c có th m quy n ị ố ớ ề i tham gia đ ngh đ i v i ố ượ ng tham gia BHXH

ỉ ộ ị i lao đ ng thu c đ i t ộ ườ

ỉ ề ươ ề i lao đ ng đi u ch nh ti n l ề

ộ ả ộ ộ ồ ơ i s d ng lao đ ng ph i n p toàn b h s

ị

ứ

ủ ụ ậ ố ế ậ ụ ủ Căn c pháp lý c a th t c hành chính

ụ ngày 01/01/2016.

ị

ố ủ ướ

ộ ắ ề ủ ế

ộ

ị ị 03/2007/TTBLĐTBXH ngày ươ ng binh và Xã ố ng d n Ngh đ nh s 152/2006/NĐCP (áp

ướ ổ ộ ng d n s a đ i, b sung Thông t

ụ ế

ố

ộ ố ủ ề ổ

ị

ướ ế ị t và h

ậ

ư ố

ế ộ liên t ch s 41/2014/TTLTBYTBTC , B Tài chính

ự

ẫ ệ

ị ị

ủ ẫ ng d n m t s t và h

ộ

ộ ự ệ ề ậ ộ ơ quy n x lý bu c đ n v truy đóng; các tr ư ượ ơ ợ c c quan nhà n h p ch a đ ơ ử ườ x lý, do đ n v , ng ộ ộ ườ ng ắ b t bu c, BHYT, BHTN. ng làm căn Ng ứ ứ c đóng BHXH, BHYT, BHTN; đi u ch nh m c đóng. ườ ử ụ Ng theo quy đ nh. Lu t BHXH s 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 ố ế (áp d ng đ n h t 31/12/2015); Lu t BHXH s ừ 58/2014/QH13 áp d ng t ị Ngh đ nh s 152/2006/NĐCP ngày 22/12/2006 ộ ố ề ậ ẫ ủ ng d n m t s đi u c a Lu t c a Chính ph h ế ụ BHXH v BHXH b t bu c (áp d ng đ n h t 31/12/2015). ư ố s Thông t ộ ủ 30/01/2007 c a B Lao đ ng Th ộ ướ ẫ h i h ế ế ụ d ng đ n h t 31/12/2015). ư ố 41/2009/TTBLĐTBXH ngày s Thông t ươ ộ ủ ng binh và Xã 30/12/2009 c a B Lao đ ng Th ư ố ổ ử ẫ ộ s h i h ế 03/2007/TTBLĐTBXH (áp d ng đ n h t 31/12/2015). ậ Lu t BHYT s 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; ậ ổ ậ ử Lu t s a đ i, b sung m t s đi u c a Lu t ố BHYT s 46/2014/QH13. ố ị Ngh đ nh s 105/2014/NĐCP ngày 15/11/2014 ẫ ủ ủ ng d n thi c a Chính ph Quy đ nh chi ti ộ ố ề ủ hành m t s đi u c a Lu t BHYT. ị Thông t ộ ủ ngày 14/8/2009 c a liên B Y t ệ ướ ng d n th c hi n BHYT. h ố ậ Lu t Vi c làm s 38/2013/QH13. ủ ố Ngh đ nh s 28/2015/NĐCP ngày 12/3/2015 c a ế ị ộ ố ướ Chính ph quy đ nh chi ti ề ệ ậ ề ủ đi u c a Lu t Vi c làm v BHTN. 28/2015/TTBLĐTBXH ngày 31/7/2015 Thông t ộ ướ ủ ươ ng ng binh và Xã h i h c a B Lao đ ng Th ộ ủ ệ ẫ d n th c hi n Đi u 52 c a Lu t Vi c làm và m t

ị ố 28/2015/NĐCP.

ị ố

ề ệ ệ

ố ả ị

ẻ ả ổ ố ề ủ s đi u c a Ngh đ nh s ị ế Quy t đ nh s 959/QĐBHXH ngày 09/9/2015 ổ ủ c a T ng Giám đ c BHXH Vi t Nam v vi c ban hành Quy đ nh qu n lý thu BHXH, BHYT, BHTN; qu n lý s BHXH, th BHYT.

ẫ

ố

M u: TK1TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

Ộ Ệ

Ả

Ể

Ộ

Ủ

B O HI M XÃ H I VI T NAM

ộ ậ ự ạ

Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc

Ờ T KHAI ƯỜ CUNG C P VÀ THAY Đ I Ể Ổ Ộ Ả Ấ Ả

Ể

Ế

THÔNG TIN NG

I THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T

ử Kính g i: ..............................................................................

ế ữ ………... t ch in hoa): ……………………………

ớ

ấ ấ [05]. Qu c t ch ườ .…… …….. ấ . ố ị ị ng, th tr n)

ị ố ệ ộ ỉ .…..……………….

ộ ố ư S th (H ỉ ố ứ ch ng .…….……………..... ế chi u):

ị ố ố ườ ỉ ơ ư ng ph , thôn xóm: .…… .……..

ị ấ ậ ị

ườ ộ ỉ ố ố ỉ

ườ ố ố ỉ ị ng ph , thôn xóm: .………..……..….

ệ ậ ị

ỉ ị ấ ỉ t nh).………………...

ươ ứ ề ng th c đóng: …...

ữ ệ ầ

ộ ổ

ộ

ệ

ướ

ộ

ị ữ Tôi cam đoan nh ng n i dung kê khai là đúng và ch u c pháp lu t v nh ng n i dung đã kê trách nhi m tr

ậ ề ữ khai .........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

ườ Ng

i kê khai ọ (Ký, ghi rõ h tên)

ị

ẫ

ố

M u D02TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

ố ị ị

ỉ

Tên đ n v : ……………… S đ nh danh: ……....….. Đ a ch : ………..……….

Ộ

ố

DANH SÁCH LAO Đ NG THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN S :…… tháng ….. năm ……

ề ươ

Ti n l

ấ

ọ

STT

H và tên

Ghi chú

ề ơ

ố ị S đ nh danh

ứ ứ ụ ậ C p b c, ch c v , ch c danh ệ ngh , n i làm vi c

Từ tháng, năm

Đ nế tháng, năm

Hệ ố ứ s /M c ngươ l

Ch cứ vụ

Phụ c pấ ngươ

Ph c pụ ấ Thâm niên nghề (%) 5

Thâm niên VK (%) 4

Các kho nả bổ sung 7

I I.1

123456781

Phó Chánh thanh tra S Aở

06/2015

09/2015

19%

4,74

0,40

Tăng Lao đ ngộ ị ễ Nguy n Th A

ễ

Nguy n Văn B

123456782 Thanh tra viên S Aở

06/2015

09/2015

3,33

ưở

Phó Tr

ệ ụ ng Phòng nghi p v 1

02/2015

09/2015

ố S 11/QĐ S Aở ố S 12/QĐ S Aở ……….

29%

4,98

0,40

123456783

ề ươ

ộ

ả

I.2 1 II II.1 II.2

ề ươ Ti n l ễ Nguy n Văn C ộ C ng tăng Gi mả Lao đ ngộ Ti n l C ng gi m

ị ấ

ề

ố ổ

ố ẻ

ị ấ

Ngày …..tháng ….. năm …….

ườ ậ

ọ

ổ T ng s S BHXH đ ngh c p: …………….. … ề ổ T ng s th BHYT đ ngh c p: …………. ……. ể Ng i l p bi u Ký, ghi rõ h tênọ

Đ n vơ ị ấ Ký, ghi rõ h tên, đóng d u

ộ ườ n ự c ngoài t 4. ờ ạ ở ướ ắ ủ ụ Tên th t c hành chính

ộ ướ Ng c 1:

ụ ố ượ ườ ạ ơ ồ ồ ơ ộ i lao đ ng n p h s cho c ầ ng h i m c thành ph n, s l

ơ ươ ứ ng th c N p ti n cho c quan BHXH theo ph

Đ i v i c quan BHXH

ể

ị ấ ế

ự ự ệ Trình t th c hi n ổ

ị ủ

ể ế

ậ

ồ ơ ố

ổ ấ ổ

ể ế ố

ế ể ế ổ

ế

ộ ứ ự ệ Cách th c th c hi n

ậ ộ ử i B ph n m t c a ổ ờ ườ i

ồ ơ ầ Thành ph n h s ả ờ c ngoài (b n chính

ẫ ạ ở ướ n ự ặ ả ứ

ố ượ ồ ơ S l ng h s

ệ ể ừ ngày nh n đ h ậ ủ ồ ả ờ ạ Th i h n gi ế i quy t

ố ượ i lao đ ng có th i h n Ng ộ đăng ký đóng BHXH b t bu c 1. B quan BHXH ghi t ơ ướ i đây. s d ề ộ đã đăng ký. ố ớ ơ ướ c 2: 2. B ậ ườ ồ ơ ủ ộ ử ậ ộ i tham B ph n m t c a: nh n h s c a ng ầ ế ố ượ ế ng, n u đúng, gia. Ki m đ m thành ph n và s l ể ẹ ủ t gi y h n, sau đó chuy n đ theo quy đ nh thì vi ồ ợ ườ ả ồ ơ ng h p h h s cho Phòng/T qu n lý thu. Tr ơ ư ả ạ s ch a đúng, đ theo quy đ nh thì ghi rõ và tr l i ườ i tham gia. ng ồ ơ ả ổ ố Phòng/T qu n lý thu: ki m tra, đ i chi u h s , ấ ươ ả ữ ệ ng trình qu n lý thu, c p nh p d li u vào ch ể ế ả ả mã s qu n lý. Chuy n h s đã gi i quy t cho ẻ Phòng/T C p s , th . ồ ơ ổ ấ ổ ẻ Phòng/T C p s th : ki m tra, đ i chi u h s , ả ả ấ c p s BHXH (n u có) và chuy n k t qu gi i ộ ử ộ quy t cho B ph n m t c a. ự ế ạ ộ ậ N p tr c ti p t ấ 1. T khai cung c p và thay đ i thông tin ng tham gia BHXH, BHYT (M u TK1TS); 2. HĐLĐ có th i h n ho c b n sao có ch ng th c). 01 bộ Không quá 05 ngày làm vi c k t sơ ệ Cá nhân Đ i t ự ng th c hi n

ự ệ ơ C quan th c hi n

ổ ệ

ấ ườ ổ ể i tham

ẫ

ề ệ

ẫ khai ầ ứ

ố ế ậ ủ ụ ả ự ế K t qu th c hi n ệ L phí ẫ Tên m u bi u, m u ờ t Yêu c u, đi u ki n ủ Căn c pháp lý c a th t c hành chính

ụ ngày 01/01/2016.

ố ị ị BHXH t nhỉ BHXH huy n ệ S BHXH Không ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng gia BHXH, BHYT (M u TK1TS). Không ậ Lu t BHXH s 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 ố ế ụ (áp d ng đ n h t 31/12/2015); Lu t BHXH s ừ 58/2014/QH13 áp d ng t Ngh đ nh s 152/2006/NĐCP ngày 22/12/2006

ủ ướ

ộ ắ ề ủ ế

ộ

ị ị 03/2007/TTBLĐTBXH ngày ươ ng binh và Xã ố ng d n Ngh đ nh s 152/2006/NĐCP (áp

ướ ổ ộ ng d n s a đ i, b sung Thông t

ụ ế

ố

ề ệ ệ

ố ả ị

ẻ ả ổ ộ ố ề ậ ẫ ủ ng d n m t s đi u c a Lu t c a Chính ph h ế ụ BHXH v BHXH b t bu c (áp d ng đ n h t 31/12/2015). ư ố s Thông t ộ ủ 30/01/2007 c a B Lao đ ng Th ộ ướ ẫ h i h ế ế ụ d ng đ n h t 31/12/2015). ư ố 41/2009/TTBLĐTBXH ngày Thông t s ươ ộ ủ ng binh và Xã 30/12/2009 c a B Lao đ ng Th ư ố ổ ử ẫ ộ s h i h ế 03/2007/TTBLĐTBXH (áp d ng đ n h t 31/12/2015). ị ế Quy t đ nh s 959/QĐBHXH ngày 09/9/2015 ổ ủ c a T ng Giám đ c BHXH Vi t Nam v vi c ban hành Quy đ nh qu n lý thu BHXH, BHYT, BHTN; qu n lý s BHXH, th BHYT.

ẫ

ố

M u: TK1TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

Ộ Ệ

Ả

Ể

Ộ

Ủ

B O HI M XÃ H I VI T NAM

ộ ậ ự ạ

Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc

Ờ T KHAI ƯỜ CUNG C P VÀ THAY Đ I Ể Ổ Ộ Ả Ấ Ả

Ể

Ế

THÔNG TIN NG

I THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T

ử Kính g i: ..............................................................................

ế ữ ………... t ch in hoa): ……………………………

ớ

ấ ấ [05]. Qu c t ch ườ .…… …….. ấ . ố ị ị ng, th tr n)

ị ố ệ ộ ỉ .…..……………….

ộ ố ư S th (H ỉ ố ứ ch ng .…….……………..... ế chi u):

ị ố ố ườ ỉ ơ ư ng ph , thôn xóm: .…… .……..

ị ấ ậ ị

ườ ộ ỉ ố ố ỉ

ườ ố ố ị ỉ ng ph , thôn xóm: .………..……..….

ệ ậ ị

ỉ ị ấ ỉ t nh).………………...

ươ ứ ề ng th c đóng: …...

ữ ệ ầ

ổ ộ

ộ

ệ

ướ

ộ

ị ữ Tôi cam đoan nh ng n i dung kê khai là đúng và ch u c pháp lu t v nh ng n i dung đã kê trách nhi m tr

ậ ề ữ khai .........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

ườ Ng

i kê khai ọ (Ký, ghi rõ h tên)

ề b oả ỉ i, đi u ch nh đóng 5. ̣

ự ự ệ ạ nguyên ườ ủ ụ Tên th t c hành chính Trình t th c hi n ự ế i tham gia đóng tr c ti p

Ng i tham gia

ị ạ

ợ ướ ụ ng h p này d ầ i m c thành ph n, i đây

ậ ệ

ế ạ ộ ử ủ ộ ậ

ướ

ậ ấ ệ C quan BHXH huy n ẫ ng d n ng ồ ơ ẹ ườ i tham gia ộ ề ộ ồ ơ ộ nguy n l p h s , n p ti n cho B ể t gi y h n, chuy n h s cho B

ậ ả

ấ

ự ườ

ộ ồ ơ

ế ể ề

ộ ồ ơ ế

ể ố ậ ế ề ể

ộ

ấ ổ ể ế ẻ ậ

ố ể ế

ậ ộ

ườ ự ế i tham gia đóng tr c ti p

ườ

ầ

i tham gia ị ồ ơ ố ớ ườ ướ ợ ố ạ i đây cho đ i lý ạ ụ ng h p này d

ạ

Đ i lý thu ẫ ướ ướ ườ ự

ổ

ẫ

ậ ẫ

ườ ề ấ ự ệ nguy n ườ ủ i i tham gia

ệ ử ế ữ ệ ố ề ộ

ơ Đăng ký, đăng ký l ộ ự ể hi m xã h i t ợ ườ ng h p ng 1. Tr cho BHXH huy nệ ướ ườ c 1: * B ồ ơ ộ N p h s theo quy đ nh ghi t ố ượ ồ ơ ố ớ ườ s l ng h s đ i v i tr ạ ộ i b ph n m t c a c a BHXH huy n. t ộ ề N p ti n cho B ph n K ho ch Tài chính (KHTC). ơ ướ c 2: * B ộ ử ậ ộ B ph n m t c a: h ệ ự BHXH t ậ ế ph n KHTC; vi ậ ả ph n Qu n lý thu. ồ ơ ể ậ ộ B ph n Qu n lý thu: ki m tra h s , nh p vào ả ả ố ươ ng trình qu n lý thu, c p mã s qu n lý, in ch ẫ ệ nguy n (M u danh sách ng i tham gia BHXH t ậ D05TS) sau đó chuy n h s cho B ph n KH TC đ đ i chi u, thu ti n. ố B ph n KHTC đ i chi u h s , thu ti n đóng, ồ ơ ườ ấ c p phi u thu cho ng i tham gia; chuy n h s ẻ ấ ổ ậ cho B ph n C p s , th . ộ ồ ơ B ph n C p s , th : ki m tra, đ i chi u h s , ổ ả ả ị i in s BHXH theo quy đ nh; chuy n k t qu gi ộ ử ế quy t cho B ph n m t c a. ườ ợ 2. Tr ng h p ng ạ cho đ i lý thu ướ Ng c 1: * B ộ ồ ơ N p h s theo quy đ nh ghi t i m c thành ph n, s ượ l ng h s đ i v i tr thu. c 2: * B ệ nguy n kê i tham gia BHXH t H ng d n ng ườ ấ ờ khai T khai cung c p và thay đ i thông tin ng i tham gia BHXH, BHYT (M u TK1TS). ườ i tham gia BHXH t L p danh sách ng ề (M u D05TS), thu ti n đóng BHXH c a ng tham gia, c p biên lai thu ti n cho ng ị ẫ theo m u quy đ nh. ồ ơ (n u có), s ti n đã N p h s và d li u đi n t ờ ạ thu kèm biên lai cho c quan BHXH trong th i h n

ườ ề ủ ệ ể ừ i tham ngày thu ti n c a ng

c 3: ậ ướ ộ C quan BHXH ậ

ế ể

ế ộ ố ượ ạ ẫ

ẹ ề ể

ộ ậ ơ ồ ơ ủ ộ ử i tham ự nguy n đóng thông qua đ i lý thu. ủ ng d n đ i lý n p ti n cho ồ t gi y h n. Sau đó chuy n h ả (n u có) cho B ph n Qu n

ữ ệ

ả ậ ồ ơ ả

ộ ậ

ậ ế ể ẻ ấ ổ

ế ố ể

ộ ậ

ị ộ ử ự ứ ệ Cách th c th c hi n

ờ ườ ấ i tham gia:

ườ ẫ ổ T khai cung c p và thay đ i i tham gia BHXH, BHYT (M u TK1

ồ ơ ầ Thành ph n h s

ườ i tham gia BHXH t Danh sách ng ự

ố ượ ồ ơ S l ng h s

ố ớ ườ

ạ ả ờ ạ Th i h n gi ế i quy t

ậ ủ ồ ơ ị

ự ng th c hi n

ổ ệ ệ

ố ượ Đ i t ự ơ C quan th c hi n ế ả ự K t qu th c hi n ệ L phí

ấ ổ ườ i

ẫ ể

ườ ự ệ nguy n ẫ Tên m u bi u, m u ờ t ẫ khai

ề ệ

ầ ứ

ố ế ậ ủ ụ Yêu c u, đi u ki n ủ Căn c pháp lý c a th t c hành chính

ụ ngày 01/01/2016.

ố ị ị 03 ngày làm vi c k t gia. * B ườ B ph n m t c a: Nh n h s c a ng ệ ạ gia BHXH t ầ Ki m đ m thành ph n và s l ng n u đúng, đ ướ ị theo quy đ nh thì h ấ ế ậ ộ B ph n KHTC, vi ệ ử ế ữ ệ ơ s và d li u đi n t lý thu. ệ ể ộ ậ B ph n Qu n lý thu: ki m tra h s và d li u đi n ươ ử ế ấ ng trình qu n lý thu, c p mã t (n u có) nh p vào ch ấ ổ ể ồ ơ ố ả s qu n lý, sau đó chuy n h s cho B ph n C p s th .ẻ ộ ồ ơ B ph n C p s , th : ki m tra, đ i chi u h s , ả ả ị ổ i in s BHXH theo quy đ nh. Chuy n k t qu gi ộ ử ế quy t cho B ph n m t c a. ụ ư ự ế ạ ộ ậ ộ N p tr c ti p t i b ph n m t c a, qua d ch v b u chính 1. Ng thông tin ng TS). ạ 2. Đ i lý thu: ẫ ệ nguy n (M u D05TS). 01 bộ ự ố ượ ợ ng tham gia BHXH t Đ i v i tr ng h p đ i t ờ ầ ặ ầ ệ nguy n đăng ký l n đ u ho c đăng ký l i sau th i ấ ổ ừ gian d ng đóng: C p s BHXH không quá 10 ngày ệ ể ừ làm vi c k t ngày nh n đ h s theo quy đ nh. ệ Cá nhân, đ i lý thu ạ BHXH huy n ệ S BHXH Không ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng tham gia BHXH, BHYT (M u TK1TS). Danh sách ng i tham gia BHXH t ẫ (M u D05TS). Không ậ Lu t BHXH s 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 ố ế ụ (áp d ng đ n h t 31/12/2015); Lu t BHXH s ừ 58/2014/QH13 áp d ng t Ngh đ nh s 190/2007/NĐCP ngày 28/12/2007

ố ậ ề

ề ụ ủ ẫ ng d n m t s đi u c a Lu t BHXH v ế ự nguy n (áp d ng đ n h t 31/12/2015).

ẫ ệ

ị ụ

ố

ề ệ ệ

ố ả ị

ẻ ả ổ ộ ướ h ệ ế BHXH t ư ố 02/2008/TTBLĐTBXH ngày s Thông t ộ ố ề ủ ự ướ ng d n th c hi n m t s đi u c a 31/01/2008 h ế ế ố ị Ngh đ nh s 190/2007/NĐCP (áp d ng đ n h t 31/12/2015). ế ị Quy t đ nh s 959/QĐBHXH ngày 09/9/2015 ổ ủ c a T ng Giám đ c BHXH Vi t Nam v vi c ban hành Quy đ nh qu n lý thu BHXH, BHYT, BHTN; qu n lý s BHXH, th BHYT.

ẫ

ố

M u: TK1TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

Ộ Ệ

Ả

Ể

Ộ

Ủ

B O HI M XÃ H I VI T NAM

ộ ậ ự ạ

Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc

Ờ T KHAI ƯỜ CUNG C P VÀ THAY Đ I Ể Ổ Ộ Ả Ấ Ả

Ể

Ế

THÔNG TIN NG

I THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T

ử Kính g i: ..............................................................................

ế ữ ………... t ch in hoa): ……………………………

ớ

ấ ấ [05]. Qu c t ch ườ .…… …….. ấ . ố ị ị ng, th tr n)

ị ố ệ ộ ỉ .…..……………….

ộ ố ư S th (H ỉ ố ứ ch ng .…….……………..... ế chi u):

ị ố ố ườ ỉ ơ ư ng ph , thôn xóm: .…… .……..

ị ấ ậ ị

ườ ộ ỉ ố ố ỉ

ườ ố ố ỉ ị ng ph , thôn xóm: .………..……..….

ệ ậ ị

ỉ ị ấ ỉ t nh).………………...

ươ ứ ề ng th c đóng: …...

ữ ệ ầ

ộ ổ

ộ

ệ

ướ

ộ

ị ữ Tôi cam đoan nh ng n i dung kê khai là đúng và ch u c pháp lu t v nh ng n i dung đã kê trách nhi m tr

ậ ề ữ khai .........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

ườ Ng

i kê khai ọ (Ký, ghi rõ h tên)

ạ

Tên Đ i lý: ……………..………...………………

ố ị

S đ nh danh: ………………………………...…..

ẫ

ị

ỉ

Đ a ch : ………..………………………………….

ố

ƯỜ

Ộ Ự

Ệ

DANH SÁCH NG

M u D05TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH Ả ủ

I THAM GIA B O HI M XÃ H I T NGUY N ệ

Ể ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

ươ

ố ề

ứ ng th c đóng

S ti n đóng

ọ

ố ị

STT

H và tên

S đ nh danh

Ghi chú

i tham

ứ ề M c ti n làm ứ căn c đóng

ừ

ố

T tháng

NSNN h trỗ ợ

T ng sổ

ố S tháng đóng

ườ gia đóng

4 = 5 + 6

Tăng

S ng

ố ườ i

ứ ề

ứ M c ti n làm căn c đóng

ộ

C ng tăng Gi mả S ng

ố ườ i

ứ ề

ứ M c ti n làm căn c đóng

ộ

ả

C ng gi m

ị ấ

ố ổ

ổ

ề T ng s s BHXH đ ngh c p: …………

…….., ngày ….tháng…..năm…….

ưở

ổ

ạ

Cán b thuộ

Tr

ng phòng (T ) thu

Đ i lý ……

ọ

(ký, ghi rõ h tên)

́ ́ ế ườ ̉ ơ đôi v i ng i chi tham 6.

ự ự ệ ướ ủ ụ Tên th t c hành chính Trình t th c hi n ể ế ườ ượ i đ c ngân sách nhà n c đóng

ả Tham gia b o hi m y t ả ể gia b o hi m y t ố ớ 1. Đ i v i ng BHYT

ệ 1.1. B a) Ng

ướ c 1: ữ ơ ườ i tham gia: đăng ký n i khám b nh, ch a ầ ệ b nh ban đ u v i UBND xã.

ộ ậ

ớ ườ ệ ố ớ Đ i v i ng ấ i đã hi n b ph n c th ng ơ ơ ể ệ

ơ ườ ế i: ữ ộ n p gi y ra vi n và đăng ký n i khám b nh, ch a ệ b nh ban đ u cho c quan BHXH.

ả ầ b) UBND c p xã Căn c m u DK01; danh sách tăng, gi m ng

ướ ơ

ấ

ườ ủ

ầ ườ ườ i c đóng BHYT do c quan ơ ng cung c p và đăng ký n i khám ậ i tham gia; l p ẫ i tham gia BHYT (M u i ng

ệ ử ế ữ ệ Chuy n danh sách và d li u đi n t (n u có)

ơ ấ ứ ẫ ượ c ngân sách nhà n đ ố ượ ả qu n lý đ i t ệ ữ ệ b nh, ch a b nh ban đ u c a ng ườ danh sách ng ử ơ DK05) g i c quan BHXH. ể cho c quan BHXH.

ộ ườ i đã hi n b ph n c

ậ ậ ơ ế c quan BHXH, xác nh n và

ướ

ẫ

ể ế

ị ế

ợ

ấ ổ ủ ả ạ

ồ ơ ả

ể ậ ệ ậ ẫ ậ Nh n M u DK05 ng ừ ơ ế ườ ể i (n u có) t th ng ử ạ ơ i c quan BHXH. g i l 1.2. B c 2: ơ a) C quan BHXH: ữ ệ ộ ử ậ ậ ộ B ph n m t c a: nh n M u DK05, d li u ủ ệ ử ế (n u có) c a UBND xã; ki m đ m thành đi n t ố ượ ủ ầ ng, n u đúng, đ theo quy đ nh thì ph n và s l ẹ ể ế t gi y h n; sau đó chuy n danh sách cho vi ườ ư ả Phòng/T Qu n lý thu. Tr ng h p danh sách ch a i. đúng, đ thì ghi rõ và tr l ổ (n u có), nh p, c p nh t vào ch

ệ ử ế ả ế ố

ườ ơ

ả

ế

ả c quan qu n lý đ i t

ấ ố

ươ ự ả

ể

ữ Phòng/T Qu n lý thu: ki m tra h s và d ươ ậ li u đi n t ng ậ trình qu n lý thu. In danh sách đ i chi u, xác nh n ủ ố ả i tham gia BHYT c a c quan qu n lý đ i ng ử ơ ượ ố ượ ẫ t ng ng (M u DK06) g i c quan qu n lý đ i t ậ ố ể ki m tra, đ i chi u xác nh n. ố ượ ừ ơ ẫ ậ ng, Nh n M u DK06 t ả ử ữ ệ ế ỉ ch nh s a d li u (n u có), c p mã s qu n lý, sau ữ ệ ệ ng trình qu n lý đó th c hi n ghi d li u vào ch ồ ơ ẻ thu, chuy n h s cho Phòng/T C p s , th . ổ ổ ấ ổ ấ ổ ể ế ố ẻ Phòng/T C p s , th : ki m tra, đ i chi u h ồ

ự

ẻ ế ị ộ ử

ả

ậ ng: ơ

ể ơ s và th c hi n in th BHYT theo quy đ nh; chuy n ả ế k t qu đã gi ơ ậ ế ậ ố

ế ờ ạ

ủ ơ

ậ ủ ợ ể ề ặ

ể ỹ

ệ ộ ả i quy t cho B ph n m t c a. ố ượ b) C quan qu n lý đ i t ậ ẫ Nh n M u DK06 do c quan BHXH l p ể ể chuy n đ n; rà soát, đ i chi u, xác nh n và chuy n ệ ả ơ tr c quan BHXH trong th i h n 03 ngày làm vi c ể ừ khi nh n đ danh sách c a c quan BHXH. k t ị ơ ổ T ng h p, chuy n kinh phí ho c đ ngh c quan tài chính chuy n kinh phí vào qu BHYT theo ị quy đ nh.

ườ ượ ổ ứ ố ớ 2. Đ i v i ng ch c BHXH đóng i đ c t

BHYT

ướ ườ c 1: i tham gia:

ầ ệ

ộ ch ng minh đ 1.1. B a) Ng ớ Đăng ký n i khám b nh, ch a b nh ban đ u v i ượ ấ c

ữ ệ ơ ứ ờ ơ c quan BHXH, n p gi y t ế ơ ưở i BHYT cao h n (n u có). h

ng quy n l ơ

ườ

ể ệ ử ậ ẫ ữ ệ ề ợ b) C quan BHXH: ế ộ ổ Phòng/T Ch đ BHXH: l p danh sách tăng ả i tham gia BHYT (M u D07TS); sau đó cho

ổ gi m ng chuy n danh sách kèm theo d li u đi n t Phòng/T Qu n lý thu.

ả ồ ơ ể

ệ Phòng/T Qu n lý thu: ki m tra h s và d ậ ươ ả ổ , nh p, c p nh t vào ch

ậ ả ế ể ữ ả ng trình qu n ồ ơ

ế ể

ự

ố ị ộ ử

ằ ậ ố ổ ấ ổ ổ ổ ấ ẻ ệ ả ế c 2: ệ ử li u đi n t ấ lý thu, c p mã s qu n lý (n u có), chuy n h s ẻ cho Phòng/T C p s , th . ồ ẻ Phòng/T C p s , th : ki m tra, đ i chi u h ể ơ s và th c hi n in th BHYT theo quy đ nh; chuy n ả ế k t qu đã gi ướ 1.2. B

ườ ơ i tham gia BHYT do t

ử

c ngân sách nhà n ướ c

ườ ượ i đ ứ

ậ ộ i quy t cho B ph n m t c a. H ng tháng, c quan BHXH in danh ổ ứ sách ng ch c BHXH đóng ẫ ậ (M u DK05) g i UBND xã xác nh n. ố ớ 3. Đ i v i ng ầ h tr m t ph n m c đóng c 1: i tham gia:

ươ

ớ ạ ặ ỗ ợ ộ ướ 3.1. B ườ a) Ng Đăng ký ph ệ ữ ơ ng th c đóng; n i đăng ký khám ơ

ươ ứ ạ ng th c đã đăng ký cho đ i

ứ ầ ệ b nh, ch a b nh ban đ u v i đ i lý thu ho c c quan BHXH. ề ộ N p ti n theo ph ặ ơ lý thu ho c c quan BHXH.

ạ b) Đ i lý thu:

ớ ế

ộ ậ ườ Đ i chi u danh sách ng ộ ườ i thu c h gia đình c n nghèo; ng

ệ

ệ ứ

ề ẩ

ố i tham gia v i danh ườ i sách ng ư ộ ộ thu c h gia đình làm nông nghi p, lâm nghi p, ng ệ ệ ố nghi p và diêm nghi p có m c s ng trung bình ệ ượ ơ c c quan có th m quy n phê duy t. đ ủ ậ ố ượ ng

ự t

ấ L p danh sách tham gia BHYT c a đ i t ẫ đóng (M u DK04). ề Thu ti n đóng BHYT, c p biên lai cho ng ườ i

ơ c quan BHXH ộ ử

ữ ệ ệ ử ế

ủ

ấ ề ướ ế tham gia. ướ c 2: 3.2. B ộ ậ a) B ph n m t c a: ố ớ ạ * Đ i v i đ i lý thu: ủ ẫ ậ (n u có) c a Nh n M u DK04, d li u đi n t ầ ế ố ượ ế ể ạ ng, n u đ i lý thu; ki m đ m thành ph n và s l ộ ạ ẫ ị ng d n đ i lý thu n p đúng, đ theo quy đ nh thì h t gi y h n. ti n cho B ph n KHTC, vi

ẹ ả ự ậ ồ ơ ườ i c ế ạ ơ

ớ

ộ ậ ườ Đ i chi u danh sách ng ộ ườ i thu c h gia đình c n nghèo; ng

ệ

ệ ứ

ố ệ ề

ề ộ i tham gia n p ti n cho B ộ

ẹ t gi y h n.

ể ả ổ

ể

ộ ổ ể Chuy n h s cho Phòng/T Qu n lý thu. ộ ố ớ i tham gia n p tr c ti p t * Đ i v i ng quan BHXH: ế ố i tham gia v i danh ườ i sách ng ư ộ ộ thu c h gia đình làm nông nghi p, lâm nghi p, ng ệ ệ nghi p và diêm nghi p có m c s ng trung bình ượ ơ ẩ c c quan có th m quy n phê duy t. đ ườ ẫ ướ H ng d n ng ế ậ ấ ph n KHTC, vi ồ ơ Chuy n h s cho Phòng/T Qu n lý thu. ổ b) Phòng/T Qu n lý thu: ệ ử Ki m tra h s và d li u đi n t ấ ậ ữ ệ ả ả ồ ơ ậ ậ , nh p, c p ả ố ng trình qu n lý thu, c p mã s qu n

ổ

nh t vào ch lý, chuy n h s cho Phòng/T KHTC. ự ườ ộ i tham gia n p tr c ti p t

ẫ

ồ ơ ủ

ề ủ ố

ậ ổ ươ ồ ơ ể ế ạ ơ ố ớ Đ i v i ng i c ổ ể ậ quan BHXH: l p M u DK04; ký, chuy n cho T ể ổ ườ i tham gia đ T KHTC kèm theo h s c a ng ế ườ i tham gia. KHTC đ i chi u, thu ti n c a ng ổ c) Phòng/T KHTC: ồ ơ ừ Nh n h s t

ả ậ ể ề ế ấ

ể ậ ạ

Phòng/T Qu n lý thu; ki m tra, ố đ i chi u, ký, đóng d u xác nh n đã thu ti n trên ả ổ b n danh sách do đ i lý thu l p, chuy n Phòng/T ẻ ấ ổ C p s , th .

ể ế

ổ ấ ổ ẻ ệ ố ị ự ồ ẻ d) Phòng/T C p s , th : ki m tra, đ i chi u h ể ơ s và th c hi n in th BHYT theo quy đ nh; chuy n

ộ ử ậ ả ộ i quy t cho B ph n m t c a.

ộ ả ế k t qu đã gi ố ớ 4. Đ i v i ng ế ườ i tham gia BHYT theo h gia

đình

c 1: i tham gia:

ươ

ướ 4.1. B ườ a) Ng Đăng ký ph ệ ữ ớ ạ ặ ơ ng th c đóng; n i đăng ký khám ơ

ươ ứ ạ ng th c đã đăng ký cho đ i

ứ ầ ệ b nh, ch a b nh ban đ u v i đ i lý thu ho c c quan BHXH. ề ộ N p ti n theo ph ặ ơ lý thu ho c c quan BHXH.

ạ ố ế ườ ớ b) Đ i lý thu: Đ i chi u danh sách ng

ư i tham gia v i danh ẫ i ch a tham gia BHYT (M u

ấ ơ ườ sách kê khai ng DK03) do c quan BHXH cung c p.

ậ ủ ố ượ ng

ự t

ấ L p danh sách tham gia BHYT c a đ i t ẫ đóng (M u DK04). ề Thu ti n đóng BHYT, c p biên lai cho ng ườ i

ơ c quan BHXH ộ ử

ữ ệ ệ ử ế

ủ

ướ ế ề ấ tham gia. ướ c 2: 4.2. B ộ ậ a) B ph n m t c a: ố ớ ạ * Đ i v i đ i lý thu: ủ ẫ ậ (n u có) c a Nh n M u DK04, d li u đi n t ầ ế ố ượ ế ể ạ ng, n u đ i lý thu; ki m đ m thành ph n và s l ộ ạ ẫ ị ng d n đ i lý thu n p đúng, đ theo quy đ nh thì h t gi y h n. ti n cho B ph n KHTC, vi

ậ ồ ơ ườ ẹ ả ự ế ạ ơ i c

ộ ổ ể Chuy n h s cho Phòng/T Qu n lý thu. ộ ố ớ i tham gia n p tr c ti p t * Đ i v i ng quan BHXH: ế ố ườ ớ Đ i chi u danh sách ng

ườ ư i tham gia v i danh ẫ i ch a tham gia BHYT (M u

sách kê khai ng DK03).

ề ộ ộ i tham gia n p ti n cho B

ẹ ườ ấ t gi y h n. ẫ ướ ph n KHTC, vi

ổ ả ể

ể

ữ ệ ả

H ng d n ng ậ ế ồ ơ Chuy n h s cho Phòng/T Qu n lý thu. ả ổ b) Phòng/T Qu n lý thu: ồ ơ ậ ậ ệ ử , nh p, c p Ki m tra h s và d li u đi n t ả ố ấ ậ ng trình qu n lý thu, c p mã s qu n ổ ấ ổ ự ườ ộ i tham gia n p tr c ti p t

ẫ

ồ ơ ủ

ề ủ ố ươ nh t vào ch ể ồ ơ ẻ lý, chuy n h s cho Phòng/T C p s , th . ế ạ ơ ố ớ i c Đ i v i ng ổ ể ậ quan BHXH: l p M u DK04; ký, chuy n cho T ể ổ ườ i tham gia đ T KHTC kèm theo h s c a ng ườ ế i tham gia. KHTC đ i chi u, thu ti n c a ng

ậ ổ ổ c) Phòng/T KHTC: ồ ơ ừ Nh n h s t

ế ả ậ ể ề ấ

ể ạ ậ

Phòng/T qu n lý thu; ki m tra, ố đ i chi u, ký, đóng d u xác nh n đã thu ti n trên ả ổ b n danh sách do đ i lý thu l p, chuy n Phòng/T ẻ ấ ổ C p s , th .

ể ế

ự

ộ

ộ ị ố ị ộ ử ậ ữ ệ ậ ộ ử i B ph n m t c a ệ ử

ự ứ Cách th c th c hi nệ ộ ạ ặ ộ ự n p cho đ i lý thu ho c n p tr c

ườ ế ạ ơ

ườ ư i ch a tham gia BHYT

ẫ

ủ ố ượ ự đóng ng t

ẫ ồ ơ ầ Thành ph n h s ườ ườ ẫ i tham gia BHYT (M u i ng

ườ

ế ả ủ ơ i tham gia ẫ ng (M u DK06).

ồ ơ

ệ ể ừ ậ ngày nh n đ h ủ ồ ng h s ạ h n gi ả i

ị ạ ộ ượ ồ ẻ ổ ấ ổ d) Phòng/T C p s , th : ki m tra, đ i chi u h ể ơ ệ ẻ s và th c hi n in th BHYT theo quy đ nh; chuy n ộ ế ả ả ế i quy t cho B ph n m t c a. k t qu đã gi ự ạ ế ạ Đ i lý thu: n p tr c ti p t ụ ư ặ ho c thông qua d ch v b u chính. D li u đi n t ử g i qua internet. i tham gia: Ng i c quan BHXH. ti p t Danh sách kê khai ng (M u DK03); Danh sách tham gia BHYT c a đ i t (M u DK04); Danh sách ng DK05); ậ ố Danh sách đ i chi u, xác nh n ng ố ượ BHYT c a c quan qu n lý đ i t 01 b .ộ Không quá 07 ngày làm vi c k t ơ s theo quy đ nh. UBND xã, đ i lý thu, h gia đình và cá nhân ự ng th c

ố ượ S l ờ Th i quy tế ố Đ i t hi n ệ

ự ệ ơ C quan th c hi n

ệ

ế ả ự K t qu th c hi n ệ L phí

ườ ư i ch a tham gia BHYT

ẫ

ủ ố ượ ự ng t đóng

ẫ

ườ ườ ẫ ờ i ng ẫ i tham gia BHYT (M u ể ẫ Tên m u bi u, khai m u t

ườ

ế ả ủ ơ BHXH t nhỉ BHXH huy n ệ ẻ Th BHYT Không Danh sách kê khai ng (M u DK03); Danh sách tham gia BHYT c a đ i t (M u DK04); Danh sách ng DK05); ậ ố Danh sách đ i chi u, xác nh n ng ố ượ BHYT c a c quan qu n lý đ i t i tham gia ẫ ng (M u DK06).

ề ầ ệ Yêu c u, đi u ki n Không

ậ

ậ ậ ử ổ ộ ố ề ủ

ị

ị ế ướ t và h

ậ ố ư ứ ủ ụ ủ Căn c pháp lý c a th t c hành chính ế ộ liên t ch s 41/2014/TTLTBYTBTC , B Tài chính

ị ủ ệ

ẫ ế ị

ề ệ ổ

ị

ẻ ổ ố Lu t BHYT s 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; ổ Lu t s a đ i, b sung m t s đi u c a Lu t BHYT ố s 46/2014/QH13. ố ị Ngh đ nh s 105/2014/NĐCP ngày 15/11/2014 ẫ ủ ủ ng d n thi c a Chính ph Quy đ nh chi ti ộ ố ề ủ hành m t s đi u c a Lu t BHYT. Thông t ộ ngày 14/8/2009 c a liên B Y t ướ ự h ng d n th c hi n BHYT. ủ ố Quy t đ nh s 959/QĐBHXH ngày 09/9/2015 c a ệ ố t Nam v vi c ban hành T ng Giám đ c BHXH Vi ả ả Quy đ nh qu n lý thu BHXH, BHYT, BHTN; qu n lý s BHXH, th BHYT.

ẫ

ườ

ị ấ .........………

UBND xã (ph

ng, th tr n)

M u DK03 ố (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

ƯỜ

Ư

Ả

Ể

DANH SÁCH KÊ KHAI NG

Ế I CH A THAM GIA B O HI M Y T

STT

ọ

ớ

ơ ấ

H và tên

i tính

ấ N i c p gi y khai sinh

Ghi chú

ố ị S đ nh danh

Ngày tháng năm sinh

Hộ gia đình

ngườ i ch aư TG

ổ

Thôn (b n, t

ị ị

01/01/1970 28/3/1975 25/5/1999

Nam Nữ Nữ

ễ

ị ế

01/01/1987 5/12/1990

Nữ Nam

ổ

Thôn (b n, t

18/7/1972 15/2/1978 23/6/1985

Nữ Nam Nữ

ả ố dân ph )........... ộ ễ H gia đình ông Nguy n Văn A ễ Nguy n Văn A 1 ễ Nguy n Th B 2 ễ 3 Nguy n Th C ộ H gia đình ông Nguy n Văn T ễ Nguy n Th D 4 ễ Nguy n Ti n Q 5 ả ố dân ph )........... ộ H gia đình ông Mai Văn K Mai Th Tị 6 Mai Văn P 7 Mai Th Nị 8

ế

ả

ố

ổ

i ch a tham gia BHYT thì ghi b sung danh sách

ế ớ ừ

ườ ố ủ ừ

ộ ả

ướ

ả

ổ

ộ

ừ Ghi chú: t năm 2016, vào ngày cu i cùng c a tháng n u có bi n đ ng tăng, gi m ng ứ ự tăng ghi tr theo th t

ủ ươ ứ ng ng v i t ng thôn (b n, t

c, gi m ghi sau t

dân ph ) c a t ng h gia đình.

………….,ngày ….. tháng ….. năm …..

ườ ậ

ườ

ị ấ …..…..

TM. UBND xã (ph

ng, th tr n)

ể i l p bi u Ng ọ (ký, ghi rõ h tên)

ấ

ọ

(ký, ghi rõ h tên và đóng d u)

ẫ

ệ

M u DK04 ố (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ệ ủ

ệ

t Nam)

ạ ố ị ị

ỉ

Đ i lý thu/BHXH huy n:: ………..………..…………… ạ S đ nh danh Đ i lý thu/BHXH huy n: ………………… ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi Đ a ch : ………..……………………………………….

Ế Ủ Ố ƯỢ

Ể

Ả DANH SÁCH THAM GIA B O HI M Y T C A Đ I T

Ự NG T ĐÓNG

ố

S :…...… tháng …..... năm …......

ỷ ệ

ố ượ

ươ

ơ ở

ồ

T l

ỗ ợ NSNN h tr : …..%

Đ i t

ng tham gia:

ng c s : …………….. Đ ng

ố ề

ơ

ầ

ọ

Đăng ký n i KCB ban đ u

H và tên

ố ị S đ nh danh

Ngày tháng năm sinh

iớ Gi tính

Ngày thu ti nề

ố S tháng đóng

S ti n đóng (đ ng)ồ

Ghi chú

Hộ gia đình A

1 ị ấ

STT iườ Ng tham gia B ả

ổ

ố

2 ng, th tr n)................

ộ

ườ ễ

Thôn (b n, t

ế

ị ị

ệ

1/1/1968 5/12/1970 7/6/1990

Nam Nữ Nữ

7/1/2015 7/1/2015 7/1/2015

6 6 6

1 2

310.500 217.350 186.300

ộ

ễ

ế

ạ

xã…. ế

1/1/1969 5/12/1971

Nam Nữ

7/1/2015 7/1/2015

6 6

2 2

310.500 217.350

ệ huy n… Trung tâm y t ệ B nh vi n huy n… Tr m y t Trung tâm y t

ệ huy n…

1 2 3 4 5 ả

ổ

ng, th tr n)................

ườ ễ

ộ

Thôn (b n, t

ạ

ế

ị

xã…. ế

ệ huy n…

7/1/2015 7/1/2015

6 6

1 1

310.500 217.350

Tr m y t Trung tâm y t

6 7

C ng ộ

1/1/1961 5/12/1976

Nam Nữ

dân ph ):................xã (ph H gia đình ông(bà) Nguy n Văn H ễ ... Nguy n Văn H ễ Nguy n Th K .... ễ Nguy n Th M .... H gia đình ông(bà): Nguy n Văn A ễ ... Nguy n Văn B ị ễ Nguy n Th C .... ị ấ ố dân ph ):................xã (ph H gia đình ông(bà): Nguy n Văn D ễ ... Nguy n Văn E ễ Nguy n Th P ....

ạ

ọ

Nhân viên thu (ký, ghi rõ h tên)

ệ ọ

ấ

…,ngày ….. tháng ….. năm ….. Đ i lý thu/BHXH huy n….. (ký, đóng d u, ghi rõ h tên)

ẫ

ị ấ ườ

ườ ủ

ị ấ

ng, th tr n): …...…………...…… ng, th tr n):……………...

M u DK05 ố (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

ố ị ị

ỉ

UBND xã (ph S đ nh danh c a (ph Đ a ch : ………..………………………………….

Ể

Ả

DANH SÁCH TĂNG, GI M NG

Ế Ả I THAM GIA B O HI M Y T

ƯỜ S :ố …...… tháng …..... năm …......

ơ ở

ng c s : …………………

ố ượ

Đ i t

ng tham gia:

ươ L đ ngồ

ơ

ọ

ố ị

ớ

STT

H và tên

S đ nh danh

i tính

Ghi chú

Ngày, tháng, năm sinh

Ngày tham gia

ố S tháng đóng

Đăng ký n i KCB ban đ uầ

ả

ổ

ố

ườ

ị ấ

Thôn (b n, t

dân ph ):................xã (ph

ng, th tr n)................

I 1 2 II 3 4

Tăng Gi mả

ả

ổ

ố

ườ

ị ấ

Thôn (b n, t

dân ph ):................xã (ph

ng, th tr n)................

I 5 II 6 C ngộ

Tăng Gi mả

ừ

ố ượ

ế

ả

ộ

ượ

ướ

ỗ ợ

ổ

ng đ

c ngân sách nhà n

c đóng, h tr đóng BHYT thì ghi b sung

ươ ứ

ớ ừ

ướ

ả

ổ

Ghi chú: T năm 2016, khi có bi n đ ng tăng, gi m đ i t ứ ự danh sách theo th t ả c, gi m ghi sau t tăng ghi tr

ng ng v i t ng thôn (b n, t

ố dân ph )

ườ ậ

ể i l p bi u Ng ọ (ký, ghi rõ h tên)

ị ấ ng, th tr n) …..….. ấ

….,ngày ….. tháng ….. năm ….. ườ TM. UBND xã (ph ọ (ký, ghi rõ h tên và đóng d u)

ẫ

M u DK06 ố (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

Ố

Ể

ƯỜ

DANH SÁCH Đ I CHI U, XÁC NH N NG

Ế Ả I THAM GIA B O HI M Y T

Ế Ủ Ơ

Ố ƯỢ

NG

Ậ Ả C A C QUAN QU N LÝ Đ I T S : ố …...… tháng …..... năm …......

ươ

ố ượ

ơ ở ng c s :

Đ i t

ng tham gia:

ọ

ố ị

STT

H và tên

S đ nh danh

Ngày tham gia

Ghi chú

Ngày tháng năm sinh

ố S tháng đóng

ơ Đăng ký n i KCB ban đ uầ

ả

ổ

ố

ườ

ị ấ

Thôn (b n, t

dân ph ):................xã (ph

ng, th tr n)................

ả

ổ

ố

ườ

ị ấ

Thôn (b n, t

dân ph ):................xã (ph

ng, th tr n)................

C ng ộ

ố ượ

ế

ố

ớ

ả

Đã đ i chi u chính xác v i danh sách đ i t

ng đang qu n lý

...., ngày ….tháng…..năm……

ơ

ọ

Cán b thuộ (ký, ghi rõ h tên)

ộ Cán b rà soát (ký, ghi rõ h tên)

ấ

ọ

ố ượ ấ

…….., ngày ….tháng…..năm……. C quan BHXH (ký, ghi rõ h tên và đóng d u)

ả ơ ng C quan qu n lý đ i t ọ (ký, ghi rõ h tên và đóng d u)

̀ ́ ̀ ́ ơ ̉

7. ủ ụ Tên th t c hành chính ̃ ̀ ươ i tham gia ̀ ươ i tham gia ̀ ươ i tham gia ́ ̀ ́ ợ ươ c hô tr c ngân sach nha n

ả ả ả ộ

ướ

ầ ồ ơ ng h s d

ậ ướ c 2: ộ

ủ

ự ự ệ Trình t th c hi n ị ư

ả ể ồ ơ

ố ề ị

ế ị ả

ườ ả

ổ ế ạ ặ ậ ộ ự ứ ệ Cách th c th c hi n

ị ờ ổ ườ i

́ ổ ợ

̣ ̉ ̣

ợ ồ ơ ầ Thành ph n h s ́ ị ử ̀ ̀ ợ ư ươ ng h p ng

ứ ả ả ặ

ế ấ ợ

ế ị

ố ượ ồ ơ S l ng h s

ể ừ ệ ậ ngày nh n đ ủ ả ờ ạ Th i h n gi ế i quy t ́ ̃ Hoan tra tiên đa đong đôi v i ng ể ộ ự nguyên, ng b o hi m xã h i t ộ ể ế theo h gia đình, ng b o hi m y t ế ượ ể đ b o hi m y t ́ ́ ư ầ m t ph n m c đong ộ ườ i tham gia n p h s theo quy Ng c 1: 1. B ồ ơ ướ ố ượ ụ ạ ị đ nh ghi t i i m c thành ph n, s l đây. c quan BHXH 2. B ồ ơ ủ ườ ộ ử ậ i 2.1. B ph n m t c a: nh n h s c a ng ầ ế ố ượ ế ể tham gia. Ki m đ m thành ph n và s l ng, n u ể ẹ ấ ế ị t gi y h n, chuy n đúng, đ theo quy đ nh thì vi ồ ợ ườ ả ổ ồ ơ h s cho Phòng/T Qu n lý thu. Tr ng h p h ả ủ ơ s ch a đúng, đ theo quy đ nh thì ghi rõ và tr i.ạ l ố ổ 2.2. Phòng/T Qu n lý thu: ki m tra h s , ph i ả ợ ổ h p Phòng/T KHTC xác đ nh s ti n hoàn tr , ố trình Giám đ c BHXH. ẫ ố 2.3. Giám đ c BHXH ra quy t đ nh hoàn tr (M u C16TS). 2.4. Phòng/T KHTC hoàn tr cho ng i tham gia. ộ ử ộ ự N p tr c ti p t i B ph n m t c a ho c thông ụ ư qua d ch v b u chính. ấ a) T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ tham gia BHXH, BHYT (M u TK1TS). ́ ̀ ơ ươ b) S BHXH đôi v i tr ng h p tham gia BHXH ́ ̀ ơ ự nguyên; the BHYT con giá tr s dung đôi v i t ̀ ườ ươ tr ng h p tham gia BHYT (tr tr i tham gia chêt);́ ụ ự c) B n sao ch ng th c ho c b n ch p kèm theo ử ố ớ ườ ứ ả đ i v i tr b n chính Gi y ch ng t ng h p ch t. ẫ ả d) Quy t đ nh hoàn tr (M u C16TS). 01 bộ Không quá 15 ngày làm vi c k t ị ồ ơ h s theo quy đ nh.

ố ượ Đ i t ự ng th c hi n ệ Cá nhân

ự ệ ơ C quan th c hi n

ệ

ế ả ự K t qu th c hi n ệ L phí BHXH t nhỉ BHXH huy n ệ ề Ti n đóng BHYT Không

ờ ổ ấ ườ i ể ẫ ẫ Tên m u bi u, m u ờ t ẫ khai ẫ ế ị

ề ệ ầ Yêu c u, đi u ki n

ậ ố ế

ụ ngày 01/01/2016.

ị ố

ố ậ

ị ủ ẫ ng d n m t s đi u c a Lu t BHXH v ế ự nguy n (áp d ng đ n h t 31/12/2015).

ẫ ệ

ị ụ

ố

ề ệ ệ

ố ả ị ứ ẻ ả ổ ủ ụ ủ Căn c pháp lý c a th t c hành chính ố

ộ ố ủ ề ổ

ậ ậ ử ố ị ị

ướ ế ị t và h

ậ

ư ố

ế ộ liên t ch s 41/2014/TTLTBYTBTC , B Tài chính

ự ẫ

ị

ề ệ ế ổ ệ

ố ả ị

ẻ ả ổ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng tham gia BHXH, BHYT (M u TK1TS). ả Quy t đ nh hoàn tr (M u C16TS). Không ậ Lu t BHXH s 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006 ố ế ụ (áp d ng đ n h t 31/12/2015); Lu t BHXH s ừ 58/2014/QH13 áp d ng t Ngh đ nh s 190/2007/NĐCP ngày 28/12/2007 ộ ề ề ướ h ệ ế ụ BHXH t ư ố 02/2008/TTBLĐTBXH ngày s Thông t ộ ố ề ủ ự ướ ng d n th c hi n m t s đi u c a 31/01/2008 h ế ế ố ị Ngh đ nh s 190/2007/NĐCP (áp d ng đ n h t 31/12/2015). ế ị Quy t đ nh s 959/QĐBHXH ngày 09/9/2015 ổ ủ t Nam v vi c ban c a T ng Giám đ c BHXH Vi hành Quy đ nh qu n lý thu BHXH, BHYT, BHTN; qu n lý s BHXH, th BHYT. Lu t BHYT s 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; ậ ổ Lu t s a đ i, b sung m t s đi u c a Lu t BHYT s 46/2014/QH13. ố Ngh đ nh s 105/2014/NĐCP ngày 15/11/2014 ẫ ủ ủ c a Chính ph Quy đ nh chi ti ng d n thi ộ ố ề ủ hành m t s đi u c a Lu t BHYT. ị Thông t ủ ộ ngày 14/8/2009 c a liên B Y t ệ ướ ng d n th c hi n BHYT. h ố Quy t đ nh s 959/QĐBHXH ngày 09/9/2015 ủ c a T ng Giám đ c BHXH Vi t Nam v vi c ban hành Quy đ nh qu n lý thu BHXH, BHYT, BHTN; qu n lý s BHXH, th BHYT.

ẫ

ố

M u: TK1TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

Ộ Ệ

Ả

Ể

Ộ

Ủ

B O HI M XÃ H I VI T NAM

ộ ậ ự ạ

Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc

Ờ T KHAI ƯỜ CUNG C P VÀ THAY Đ I Ể Ổ Ộ Ả Ấ Ả

Ể

Ế

THÔNG TIN NG

I THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T

ử Kính g i: ..............................................................................

ế ữ ………... t ch in hoa): ……………………………

ớ

ấ ấ [05]. Qu c t ch ườ .…… …….. ấ . ố ị ị ng, th tr n)

ị ố ệ ộ ỉ .…..……………….

ộ ố ư S th (H ỉ ố ứ ch ng .…….……………..... ế chi u):

ị ố ố ườ ỉ ơ ư ng ph , thôn xóm: .…… .……..

ị ấ ậ ị

ườ ộ ỉ ố ố ỉ

ườ ố ố ị ỉ ng ph , thôn xóm: .………..……..….

ệ ậ ị

ỉ ị ấ ỉ t nh).………………...

ươ ứ ề ng th c đóng: …...

ữ ệ ầ

ộ ổ

ộ

ệ

ướ

ộ

ị ữ Tôi cam đoan nh ng n i dung kê khai là đúng và ch u c pháp lu t v nh ng n i dung đã kê trách nhi m tr

ậ ề ữ khai .........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

ườ Ng

i kê khai ọ (Ký, ghi rõ h tên)

ẫ

ố

M u C16TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH

ủ

ệ

Ộ

Ủ

Ệ

Ể Ể

Ộ Ả B O HI M XÃ H I ……. Ộ ........... Ả

B O HI M XÃ H I

Ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi Ộ ự

t Nam) C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc

ộ ậ ạ

ố

...................., ngày….. tháng….. năm 20......

S : /QĐBHXH

Ế Ị QUY T Đ NH

ề ệ ộ ả ế ả ả ề ể ể ả

ấ ể V vi c hoàn tr ti n thu b o hi m xã h i, b o hi m y t , b o hi m th t nghi pệ

Ố Ả Ể Ộ ............... GIÁM Đ C B O HI M XÃ H I

ộ ố ứ ể ậ ả Căn c Lu t B o hi m xã h i s 58/2014/QH11ngày 20 tháng 11 năm

2014;

ể ứ ậ ả Căn c Lu t b o hi m y t

ậ ử ổ ổ ế ố ộ ố ề ủ ậ ả ể s 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008; ế ;

Lu t s a đ i, b sung m t s đi u c a Lu t b o hi m y t ố ế ị ứ

ủ ướ ố ớ ủ ề ể ả ả ộ ủ Căn c Quy t đ nh s ../201../QĐTTg ngày … tháng … năm ….. c a ệ t ng Chính ph v qu n lý tài chính đ i v i B o hi m xã h i Vi

Th t Nam;

ị ủ ưở ổ ưở ả ưở ng phòng (T tr ng) Qu n lý thu; Tr ng phòng

Xét đ ngh c a Tr ế ề ạ ổ (T ) K ho ch Tài chính,

Ế Ị QUY T Đ NH:

ề ả ố ề ồ ế Hoàn tr s ti n .................... đ ng (vi ằ t b ng Đi u 1.

ữ ch :........................) cho.......................................... do....................................

ệ ự ế ị ể ừ ngày ký. Đi u 2ề .Quy t đ nh này có hi u l c thi hành k t

ng) Qu n lý thu; Tr ng phòng K

ổ ưở ng phòng (T tr ự ưở ộ ộ

ị ổ ề ế ạ ị ị ế ả ưở ể ả , các phòng (t ) tr c thu c B o hi m xã h i ................ và ệ i Đi u 1 ch u trách nhi m thi hành Quy t đ nh

Đi u 3ề .Tr ạ ho ch Tài chính ơ đ n v , cá nhân có tiên t này./.

GIÁM Đ CỐ

ư

ậ ơ N i nh n: ư ề Nh Đi u 3; L u: VT, PT, KHTC.

ự ấ ổ ả ẻ ả ộ ể ế ể 2. Lĩnh v c c p s b o hi m xã h i, th b o hi m y t

ấ

ố ườ ượ ộ

ả 1 ặ ủ ụ Tên th t c hành chính

ặ ặ ộ ộ

ặ ướ ư ề ể ể

ườ ổ ờ ậ C p và ghi xác nh n th i gian đóng BHXH trên s ờ c c ng n i th i i tham gia đ BHXH cho ng ỉ ề gian nh ng không ph i đóng BHXH; đi u ch nh ọ ạ ệ làm ngh ho c công vi c n ng nh c, đ c h i, ạ ọ ệ ặ t n ng nh c, đ c h i nguy hi m ho c đ c bi c năm 1995 nguy hi m tr i tham gia: Ng

ồ ơ c 1: ườ

ị i đang làm vi c: n p h s cho c quan ặ ộ

ườ i tham gia BHXH t ộ ơ ộ ự nguy n: n p h s cho

ệ ệ ặ ơ

ườ ộ ờ ồ

ị ử ụ ộ i đang b o l u th i gian đóng BHXH: n p h ơ c 2:

ự ự Trình t ệ th c hi n ậ Đ n v s d ng lao đ ng, Đ i lý thu: l p i tham gia ạ ườ ợ ng h p ng

ườ ị ạ ơ

ể ầ

ủ ẹ ấ t gi y h n. Tr

ố ượ ng h ợ ng h p h s ườ i ng ồ ồ ơ i tham ườ ả ạ l

ơ ơ h s ; s BHXH cho ng

ị ườ i tham gia, đ n v , ấ

ẹ ủ ụ ả ả ế ự ế ị i quy t th t c hành chính: ặ ệ ử ho c qua ứ Cách th c th c hi n ệ ướ 1. B ơ ệ Ng ệ BHXH ho c n p thông qua đ n v đang làm vi c. ồ ơ Ng ạ Đ i lý thu ho c c quan BHXH huy n. ả ư Ng ơ s cho c quan BHXH. ơ ướ 2. B ồ ơ ử ơ h s g i c quan BHXH (tr ồ ơ ộ n p h s thông qua đ n v , đ i lý thu). ơ ướ C quan BHXH: 3. B c 3: ế ồ ơ ậ Nh n h s , ki m đ m thành ph n và s l ế ơ ế s , n u đúng, đ thì vi ư ủ ch a đúng, đ thì ghi rõ lý do và tr ị ạ gia, đ n v , Đ i lý thu. ả ồ ơ ổ Tr ạ ờ ạ Đ i lý thu theo th i h n ghi trên gi y h n. ộ ậ N p và nh n k t qu gi ạ ơ i c quan BHXH, qua giao d ch đi n t t ụ ư ị d ch v b u chính

ấ ầ Thành ph n h s

ố ượ ộ

ổ ờ ườ i tham

ườ ượ ấ ổ c c p s

ườ ộ

ồ ỏ ệ ệ

ướ ộ ướ ồ ờ ậ ồ ơ 1. C p và ghi xác nh n th i gian đóng BHXH trên ờ ườ ổ i tham gia đ c c ng n i th i s BHXH cho ng ả ư gian nh ng không ph i đóng BHXH ấ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS); ộ ố ớ ổ S BHXH (đ i v i ng i lao đ ng đã đ BHXH); ồ ơ H s kèm theo: ố ớ ờ i lao đ ng có th i gian công tác 1.1. Đ i v i ng ườ ị ỷ ậ i b k lu t c năm 1995 (không bao g m ng tr ạ ị ặ ự bu c thôi vi c ho c t ý b vi c, b ph t tù giam ồ ơ c ngày 01/01/1995). H s kèm theo bao g m: tr

ị ị ố ủ

ồ ậ ế ị

ế ị ế ợ ư

ị ị ặ ế

ế ế ấ

ụ ng…;

ị ỉ ộ ế tháng 11/1987 đ n tr ờ ệ ế ị ế ườ

ợ ờ ệ

ằ ậ ủ ỉ ủ ưở

ổ ờ ậ ể

ỉ ể ườ ờ ế ị ng h p không có quy t đ nh ngh ch vi c thì ơ ả ng đ n ị ấ ồ ơ ề i th i đi m l p h s đ ngh c p s BHXH, ộ i lao đ ng có tên trong danh ờ ế ị

ị i th i đi m có quy t đ nh ngh ch ợ ấ ng các kho n tr c p m t l n. ề ả ộ ầ ả ơ i th thì do c quan qu n

ộ ứ ứ ố ớ

ộ

ơ ướ ổ ứ c, t

ế ộ ướ c, đ n v l c l

ệ ấ ả ạ ữ

ạ

ộ ặ ị ỷ ậ ướ i lao đ ng có th i h n

ủ ủ

ướ ộ ị c ngoài theo ộ i đi làm đ i ả c ngoài tr

ng phiên d ch, cán b vùng do n ng. H s kèm theo bao g m:

ồ ơ ố ồ ế ị ị

ế ệ

c khi đi làm vi c

i làm vi c đ i v i tr

ế ụ ườ

ượ ế

ế ị ở ạ l

ượ ườ ủ ặ

ậ

ể ả ặ ườ ổ a) Lý l ch g c và lý l ch b sung (n u có) c a ng i ộ ế ộ lao đ ng, quy t đ nh ti p nh n, h p đ ng lao đ ng, ấ ờ có liên quan khác nh : quy t đ nh nâng các gi y t ộ ề ậ ươ b c l ng, quy t đ nh đi u đ ng ho c quy t đ nh ị ể chuy n công tác, quy t đ nh ph c viên xu t ngũ, ể ả ươ ấ chuy n ngành, gi y thôi tr l ướ ờ ệ ừ ỉ ườ c i ngh ch vi c t b) Ng ngày 01/01/1995: thêm Quy t đ nh ngh ch vi c và ủ ơ Danh sách c a đ n v có tên ng i lao đ ng đ n ngày 31/12/1994. ườ Tr ả ph i có xác nh n b ng văn b n c a th tr ị ạ v t ả ả trong đó đ m b o ng ị ạ ủ ơ sách c a đ n v t ư ưở ệ vi c và ch a h ả ơ ợ ườ ng h p đ n v đã gi Tr ậ ự ế ấ lý c p trên tr c ti p xác nh n. 1.2. Đ i v i cán b , công ch c, viên ch c, công nhân, quân nhân và công an nhân dân thu c biên ị ch c chính tr xã ch các c quan Nhà n ơ ị ự ượ ng vũ h i, doanh nghi p Nhà n ề ợ trang đã xu t c nh h p pháp nh ng không v ướ ồ ườ c đúng h n (không bao g m nh ng tr n ng ợ ị ự ướ ậ ủ c ngoài b tr c h p vi ph m pháp lu t c a n ả ề ướ ộ ấ ề ướ xu t v n c c ho c b k lu t bu c ph i v n ặ ị ho c b tù giam tr c ngày 01/01/1995) ờ ạ ở ướ ườ n a) Ng ệ ườ ị Hi p đ nh c a Chính ph và ng ưở tr ươ l ấ ờ ố ổ g c Lý l ch g c, lý l ch b sung (n u có), các gi y t ờ ủ ề ươ ng c a có liên quan đ n th i gian làm vi c, ti n l ệ ở ướ ướ ộ ườ n c ngoài; ng i lao đ ng tr ở ạ ố ớ ườ ệ ậ ế ế ị ng quy t đ nh ti p nh n tr l ệ ề ướ ộ ợ i lao đ ng v n c và ti p t c làm vi c h p ng ế ợ ườ ướ tr ng h p không có Quy t c ngày 01/01/1995. Tr ậ ế ằ ị c thay th b ng lý l ch do đ nh ti p nh n thì đ ậ ộ ườ i làm c ti p nh n tr i lao đ ng khai khi đ ng ị ệ ộ vi c ho c lý l ch c a ng i lao đ ng khai có xác ậ ủ ơ ị ế nh n c a đ n v ti p nh n. ế ả B n chính “Thông báo chuy n tr ” ho c “Quy t

ợ ể ụ ủ

ộ ả ụ ố ế ề ướ

ợ ả

ả ả ế ị

ộ ặ ậ

ể ế ụ

ề ơ ở ơ ả ị ủ ề ờ ế ộ ả ướ

ậ

ấ ụ c c a c

ơ ả ườ ị ự

ờ ệ

ơ ơ ả

ộ i lao đ ng tr ở ướ n ể ậ

ị ự ế ệ ở ướ n

ự ộ ị

ổ ướ ch c kinh t ươ ế ủ c a n ứ c ngoài theo hình th c ủ ng c a ướ c

ị ứ ồ ế ồ ơ ố

ế ệ

c khi đi làm vi c

i làm vi c đ i v i tr

ườ

ế ụ ườ c ngày 01 tháng 01 năm 1995. Tr

ế

ộ

ượ ậ i lao đ ng khai khi đ ườ ế ộ

ủ ậ

ấ ợ ấ ụ ấ c c a c

ị ự ườ ả ơ

ệ ờ

ả ơ ơ

ộ i lao đ ng tr ở ướ n ể ậ ợ ả

ấ ế ị ệ

ế ị n

ế ị

n ườ ề ộ i lao đ ng đ ớ i.

ườ ả ợ

ế ị c ngoài thì đ

ế ằ ậ ị v lao đ nh chuy n tr ” c a C c H p tác qu c t ấ ả ộ c) c p. đ ng (nay là C c Qu n lý lao đ ng ngoài n ể ườ ng h p không còn b n chính “Thông báo chuy n Tr ể ấ ả tr ” ho c “Quy t đ nh chuy n tr ” thì ph i có Gi y ể ả ợ i xác nh n v th i gian đi h p tác lao đ ng đ gi ộ ủ quy t ch đ b o hi m xã h i c a C c Qu n lý lao ườ ộ i c trên c s đ n đ ngh c a ng đ ng ngoài n lao đ ng.ộ ấ ộ ầ ế ộ ợ ấ ậ ư Gi y xác nh n ch a nh n ch đ tr c p m t l n, ề ướ ủ ơ ợ ấ tr c p ph c viên, xu t ngũ sau khi v n ướ ế quan, đ n v tr c ti p qu n lý ng c c ngoài. đi đi công tác, làm vi c có th i gian ợ ơ ườ i th thì c quan, ng h p c quan, đ n v đã gi Tr ả ấ ị ơ đ n v qu n lý c p trên tr c ti p xác nh n. ườ i đi làm vi c b) Ng ữ ế ợ h p tác tr c ti p gi a các B , đ a ph ớ Nhà n c ta v i các t ngoài. H s kèm theo bao g m: ấ ờ ố ổ ị g c Lý l ch g c, lý l ch b sung (n u có), các gi y t ờ ủ ề ươ ng c a có liên quan đ n th i gian làm vi c, ti n l ệ ở ướ ướ ộ ườ n c ngoài; ng i lao đ ng tr ố ớ ườ ệ ở ạ ậ ế ế ị ng quy t đ nh ti p nh n tr l ệ ề ướ ộ ợ h p ng c và ti p t c làm vi c i lao đ ng v n ướ ợ tr ng h p không ế ị ế ằ c thay th b ng Lý có Quy t đ nh ti p nh n thì đ ở ậ ượ ườ ị l ch do ng c ti p nh n tr ị ệ ặ ạ l i làm vi c ho c lý l ch c a ng i lao đ ng khai có ị ế ậ ủ ơ xác nh n c a đ n v ti p nh n. ộ ầ ế ộ ợ ấ ậ ư ậ Gi y xác nh n ch a nh n ch đ tr c p m t l n, ề ướ ủ ơ tr c p ph c viên, xu t ngũ sau khi v n ướ ế c quan, đ n v tr c ti p qu n lý ng c ngoài. đi đi công tác, làm vi c có th i gian ơ ườ ị ng h p c quan, đ n v đã gi Tr i th thì c quan, ị ơ ự ế đ n v qu n lý c p trên tr c ti p xác nh n. ử ả B n chính Quy t đ nh c đi công tác, làm vi c có ờ ạ ở ướ ặ ả c ngoài ho c b n sao Quy t đ nh trong th i h n ườ ợ ườ ượ ử làm ng h p ng tr c c đi công tác, ộ ằ ờ ạ ở ư c ngoài b ng m t Quy t đ nh ệ vi c có th i h n chung cho nhi u ng ử ng h p không còn b n chính Quy t đ nh c đi + Tr ờ ạ ở ướ ệ ượ c công tác, làm vi c có th i h n n ủ ế ị ả thay th b ng b n sao Quy t đ nh có xác nh n c a

ị ử

ả

ơ ả ủ ủ ưở

ờ

ệ c c đi công tác, làm vi c có th i h n

ệ ợ

ậ

ự ậ ở ướ n ồ c ngoài. H i đi h c t p, th c t p

ọ ậ ồ

ị ị ế

ế ệ

c khi đi làm vi c

i làm vi c đ i v i tr

ườ

ế ụ ườ c ngày 01 tháng 01 năm 1995. Tr

ế

ộ

ượ ậ i lao đ ng khai khi đ ườ ế ộ

ủ ậ

ấ ợ ấ ụ ấ c c a c

ị ự ườ ả ơ

ệ ờ

ả ơ ơ

ộ i lao đ ng tr ở ướ n ể ậ ợ ả ấ

ự ậ ọ ậ ế ị

ế ị ộ

ề

ả

ợ ự ậ ế ị c ngoài thì đ

ậ ả

ị ử

ả

ủ ưở ả ủ ơ

ờ

c c đi h c t p, th c t p có th i h n

ự ậ ệ ướ ơ đ n v c đi. ử ế ị ợ ườ ng h p không có Quy t đ nh c đi thì ph i có + Tr ằ ơ ậ ng c quan, đ n xác nh n b ng văn b n c a th tr ị ử ườ ộ ườ i lao đ ng, trong đó ghi rõ th i gian ng v c ng i ờ ạ ở ượ ử ộ lao đ ng đ ướ ậ ướ ị ả c pháp lu t c ngoài và ph i ch u trách nhi m tr n ơ ậ ị ơ ườ ề ộ ng h p c quan, đ n v v n i dung xác nh n. Tr ấ ả ơ ồ ạ ử i thì c quan qu n lý c p trên c đi không còn t n t ự ướ ệ ị ậ ế tr c ti p xác nh n và ch u trách nhi m tr c pháp ậ ề ộ lu t v n i dung xác nh n. ườ c) Ng ơ s kèm theo bao g m: ấ ờ ố ổ ố g c Lý l ch g c, lý l ch b sung (n u có), các gi y t ờ ủ ề ươ ng c a có liên quan đ n th i gian làm vi c, ti n l ệ ở ướ ướ ộ ườ n c ngoài; ng i lao đ ng tr ố ớ ườ ệ ở ạ ậ ế ế ị ng quy t đ nh ti p nh n tr l ệ ề ướ ộ ợ h p ng c và ti p t c làm vi c i lao đ ng v n ướ ợ tr ng h p không ế ị ế ằ c thay th b ng Lý có Quy t đ nh ti p nh n thì đ ở ậ ượ ườ ị l ch do ng c ti p nh n tr ị ệ ặ ạ l i làm vi c ho c lý l ch c a ng i lao đ ng khai có ị ế ậ ủ ơ xác nh n c a đ n v ti p nh n. ộ ầ ế ộ ợ ấ ậ ư ậ Gi y xác nh n ch a nh n ch đ tr c p m t l n, ề ướ ủ ơ tr c p ph c viên, xu t ngũ sau khi v n ướ ế c quan, đ n v tr c ti p qu n lý ng c ngoài. đi đi công tác, làm vi c có th i gian ơ ườ ị ng h p c quan, đ n v đã gi Tr i th thì c quan, ị ơ ự ế đ n v qu n lý c p trên tr c ti p xác nh n. ử ả B n chính Quy t đ nh c đi h c t p, th c t p có ế ị ờ ạ ở ướ ặ ả c ngoài ho c b n sao Quy t đ nh trong th i h n ự ọ ậ ượ ử ộ ườ ợ ườ i lao đ ng đ c c đi h c t p, th c ng h p ng tr ằ ờ ạ ở ướ ậ n c ngoài b ng m t Quy t đ nh t p có th i h n ườ chung cho nhi u ng i. ử ườ ng h p không còn b n chính Quy t đ nh c đi + Tr ờ ạ ở ướ ượ ọ ậ c h c t p, th c t p có th i h n n ủ ế ị ế ằ thay th b ng b n sao Quy t đ nh có xác nh n c a ơ đ n v c đi. ợ ử ế ị ườ ng h p không có Quy t đ nh c đi thì ph i có + Tr ằ ơ ậ ng c quan, đ n xác nh n b ng văn b n c a th tr ườ ộ ườ ị ử i i lao đ ng, trong đó ghi rõ th i gian ng v c ng ờ ạ ở ọ ậ ượ ử ộ lao đ ng đ ậ ị ả ướ c pháp lu t c ngoài và ph i ch u trách nhi m tr n

ơ ợ

ị ơ ườ ng h p c quan, đ n v ấ ả ơ i thì c quan qu n lý c p trên ướ ệ c pháp

ậ

ị ệ

ồ

ị ị ế ủ i đi làm chuyên gia theo Hi p đ nh c a ủ ồ ơ ố

ệ ế

c khi đi làm vi c

i làm vi c đ i v i tr

ườ

ế ụ ườ c ngày 01 tháng 01 năm 1995. Tr

ế

ộ

ế ộ ượ ậ i lao đ ng khai khi đ ườ

ủ ậ

ấ ụ ấ ợ ấ c c a c

ơ ả ườ ị ự

ệ ờ

ả ơ ơ

ộ i lao đ ng tr ở ướ n ể ậ ợ ả

ấ ế ị ả n

ị ự ế ử ế ặ ả ị

ườ ộ i lao đ ng đ

ườ ề i.

ế ị ườ ế ị ợ

ượ ử ng h p không còn b n chính Quy t đ nh c đi ế ằ c thay th b ng ả c ngoài thì đ ở ướ n

ị ử

ủ ưở ả ủ

ơ ờ ộ

ướ ơ ợ

ạ ả

ướ ệ ị

ủ ơ ả ậ

ụ

ả ộ ị

ướ ướ ủ ờ ậ ề ộ v n i dung xác nh n. Tr ồ ạ ử c đi không còn t n t ự ị ậ ế tr c ti p xác nh n và ch u trách nhi m tr ậ ề ộ lu t v n i dung xác nh n. ườ d) Ng Chính ph . H s kèm theo bao g m: ấ ờ ố ổ g c Lý l ch g c, lý l ch b sung (n u có), các gi y t ờ ủ ề ươ ng c a có liên quan đ n th i gian làm vi c, ti n l ệ ở ướ ướ ộ ườ n c ngoài; ng i lao đ ng tr ố ớ ườ ệ ở ạ ậ ế ế ị ng quy t đ nh ti p nh n tr l ệ ề ướ ộ ợ h p ng c và ti p t c làm vi c i lao đ ng v n ướ ợ tr ng h p không ế ị ế ằ c thay th b ng Lý có Quy t đ nh ti p nh n thì đ ở ậ ượ ườ ị l ch do ng c ti p nh n tr ị ệ ặ ạ l i làm vi c ho c lý l ch c a ng i lao đ ng khai có ị ế ậ ủ ơ xác nh n c a đ n v ti p nh n. ộ ầ ế ộ ợ ấ ậ ư ậ Gi y xác nh n ch a nh n ch đ tr c p m t l n, ề ướ ủ ơ tr c p ph c viên, xu t ngũ sau khi v n ướ ế c quan, đ n v tr c ti p qu n lý ng c ngoài. đi đi công tác, làm vi c có th i gian ơ ườ ng h p c quan, đ n v đã gi Tr i th thì c quan, ị ơ đ n v qu n lý c p trên tr c ti p xác nh n. ở ướ c B n chính Quy t đ nh c đi làm chuyên gia ợ ườ ng h p ngoài ho c b n sao Quy t đ nh trong tr ộ ằ ượ ử c c đi làm chuyên gia b ng m t ng Quy t đ nh chung cho nhi u ng + Tr làm chuyên gia ế ị ậ ủ ơ ả b n sao Quy t đ nh có xác nh n c a đ n v c đi. ợ ả ử ế ị ườ ng h p không có Quy t đ nh c đi thì ph i có + Tr ơ ằ ậ ng c quan, đ n xác nh n b ng văn b n c a th tr ử ườ ị ử i lao đ ng, trong đó ghi rõ th i gian c đi v c ng ả ờ ạ ở ướ ệ c ngoài và ph i n công tác, làm vi c có th i h n ị ề ộ ậ ệ c pháp lu t v n i dung xác ch u trách nhi m tr ị ử ơ ườ ậ ng h p c quan, đ n v c đi không còn nh n. Tr ự ế ấ ơ ồ t n t i thì c quan qu n lý c p trên tr c ti p xác ậ ề ộ ậ c pháp lu t v n i dung nh n và ch u trách nhi m tr xác nh n.ậ ề ấ Gi y xác nh n c a c quan qu n lý chuyên gia v ệ vi c đã hoàn thành nghĩa v đóng góp cho ngân sách ủ ể c và đóng b o hi m xã h i theo quy đ nh c a nhà n ệ ở c c a chuyên gia trong th i gian làm vi c Nhà n

ộ ệ ở

ạ ả ư ị ấ ồ ề i Kho n 4, Đi u 8 Thông t

ị liên t ch s ồ ơ

ố ủ

ờ ứ

ế ị ệ ở liên quan ch ng minh th i gian làm ng, th tr n (danh sách, Quy t đ nh

ị ấ ưở

ườ ế ị ườ

ợ ư

ồ

ố ồ ơ

ợ ủ

ờ ệ ư ị ờ ấ

ả

ệ ạ ậ ế ị

ờ ể ệ

ả ầ ợ ợ

ở ề ướ v tr ư ườ

ủ c. Tr ơ ở ủ ị ợ ệ ờ

ố ợ ủ ấ ả

ủ ộ

ứ ị

ợ ờ

ệ ề ờ ộ ả ả

ứ ữ ợ

ệ ứ ụ ề ạ

i Đi u 1, Quy t đ nh s ệ ị

ậ ề ộ

ỉ

ươ

ừ ố ố ớ ỉ ọ ắ t UBND t nh) đ i v i ợ ủ ệ i lao đ ng có th i gian làm Ch nhi m h p tác ở ề ướ c ngày 01/7/1997 tr v tr

ẫ ỉ

ờ ủ

ệ ợ ỉ

ủ ề ờ ủ ấ

ệ ế ị ẫ

ủ ướ ủ

ạ ỉ ườ ư ướ n c ngoài. ờ ố ớ 1.3. Đ i v i cán b có th i gian làm vi c xã, ả ứ ườ ng, th tr n bao g m c ch c danh khác theo ph ố ị quy đ nh t 03/2010/TTLTBNVBTCBLĐTBXH. H s kèm theo bao g m:ồ ị ồ ơ a) H s , lý l ch g c c a cá nhân. ấ ờ b) Các gi y t vi c xã, ph ạ ng sinh ho t phí…). phân công, Quy t đ nh h ệ ủ ờ ố ớ i có th i gian làm Ch nhi m 1.4. Đ i v i ng ệ ệ ệ H p tác xã nông nghi p, ng nghi p, diêm nghi p ồ ơ có quy mô toàn xã. H s kèm theo bao g m: ồ ơ ả ủ a) H s lý l ch g c c a cá nhân, h s đ ng viên ổ khai trong th i gian làm Ch nhi m h p tác xã, s ặ sách ho c gi y t liên quan nh : danh sách trích ặ ngang, danh sách chi tr sinh ho t phi, danh sách ho c ế ử Quy t đ nh phê duy t, công nh n k t qu b u c … ừ ệ th hi n có th i gian làm Ch nhi m H p tác xã t ườ ng h p không có ngày 01/7/1997 tr ấ ờ gi y t i lao nêu trên nh ng có c s xác đ nh ng ộ đ ng có th i gian làm Ch nhi m H p tác xã thì ơ ớ UBND c p xã ph i h p v i Đ ng y, HĐND xã n i ệ ờ ườ i lao đ ng kê khai có th i gian làm Ch nhi m ng ườ ủ ế ợ h p tác xã xác minh, n u đ căn c xác đ nh ng i ủ lao đ ng có th i gian làm Ch nhi m h p tác xã thì có ủ ậ văn b n (biên b n) xác nh n v th i gian làm Ch ờ ch c danh, nhi m H p tác xã, th i gian công tác gi ố ị ế ị ch c v theo quy đ nh t ế ướ 250/QĐTTg và cam k t ch u trách nhi m tr c pháp ậ lu t v n i dung xác nh n. ệ ủ b) Danh sách phê duy t c a UBND t nh, thành ph ự ộ tr c thu c Trung ng (g i t ờ ộ ườ ng xã có quy mô toàn xã t (M u do UBND t nh ban hành). ệ ồ ơ c) Danh sách phê duy t h s tính th i gian làm Ch nhi m H p tác xã c a UBND t nh. ợ ậ d) Gi y xác nh n v th i gian làm Ch nhi m H p ố ố tác xã (M u s 02QĐ250 kèm theo Quy t đ nh s ng Chính 250/QĐTTg ngày 29/01/2013 c a Th t ố ủ ố ớ ph ) đ i v i ng i không c trú t i t nh, thành ph

ợ ờ

ậ ố ớ ườ ệ ợ ấ

ị ả

ị

ồ ủ ồ ơ

ế ị

ấ ư ấ ưở ế ộ ợ ấ

ị ế

ị ề ể ế

ế ế ế ế ế

ủ

ế ị

ề ệ ợ ấ ồ ộ ầ ố ề

ủ

ủ ế ỉ ề ặ

ộ ộ ạ ể

ướ ổ ọ ọ ờ ườ i tham

ổ ả ộ

ạ ế ị ươ ng l

ồ ộ ồ

ớ ỉ

ố ượ ồ ơ ủ có th i gian làm ch nhi m H p tác xã. ờ ng h p c p và ghi xác nh n th i 1.5. Đ i v i tr ề ạ gian đóng BHXH theo quy đ nh t i Kho n 8, Đi u ố ị 1 Ngh đ nh s 153/2013/NĐCP ngày 08/11/2013 ủ c a Chính ph . H s kèm theo bao g m: ụ a) Quy t đ nh ph c viên, xu t ngũ. ậ b) Gi y xác nh n ch a h c p theo ng ch đ tr ố 47/2002/QĐTTg ngày 11/4/2002; Quy t đ nh s ố ả Đi m a, Kho n 1, Đi u 1 Quy t đ nh s ị ố 290/2005/QĐTTg ngày 08/11/2005; Quy t đ nh s ị ố 92/2005/QĐTTg ngày 29/4/2005; Quy t đ nh s ị ố 142/2008/QĐTTg ngày 02/10/2008; Quy t đ nh s ị ố 38/2010/QĐTTg ngày 06/5/2010; Quy t đ nh s ố ị 53/2010/QĐTTg ngày 20/8/2010 và Quy t đ nh s ủ ướ 62/2011/QĐTTg ngày 09/11/2011 c a Th t ng Chính ph ;ủ ế ưở ế ị c) Quy t đ nh v vi c thu h i Quy t đ nh h ng ch ố ế ị ộ đ và s ti n tr c p m t l n theo Quy t đ nh s ố ế ị 142/2008/QĐTTg ngày 27/10/2008 và Quy t đ nh s ủ ướ 38/2010/QĐTTg ngày 06/5/2010 c a Th t ng Chính ph (n u có). ặ ệ ề 2. Đi u ch nh làm ngh ho c công vi c n ng ặ ệ ặ ặ ể ạ nh c, đ c h i, nguy hi m ho c đ c bi t n ng nh c, đ c h i nguy hi m tr c năm 1995 ấ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS); S BHXH; ế ấ ờ sau: Quy t B n chính m t trong các lo i gi y t ị ưở ệ ng; đ nh phân công công vi c; Quy t đ nh h ợ ợ ấ ệ H p đ ng lao đ ng, H p đ ng làm vi c và các gi y ề ệ ờ i vi c đi u ch nh. khác có liên quan t t 01 bộ S l ng h s

ậ ấ

ộ ờ ượ

ư ườ i tham gia đ ả

ị ngày nh n đ h s theo quy đ nh. ả i

ờ ạ Th i h n gi quy tế ệ ể ừ ỉ ề

ậ ủ ồ ơ ặ ề ặ ặ ọ

ậ ủ ồ ơ ị

ngày nh n đ h s theo quy đ nh. ị ử ụ ệ ể ừ ơ ạ ộ ổ ờ C p và ghi xác nh n th i gian đóng BHXH trên s ố BHXH cho ng c c ng n i th i gian nh ng không ph i đóng BHXH: Không quá 20 ngày làm vi c k t ệ ọ ặ Đi u ch nh làm ngh ho c công vi c n ng nh c, ộ ể ệ ặ ộ đ c hai, nguy hi m ho c đ ng bi t n ng nh c, đ c ướ ể ạ c năm 1995: Không quá 10 ngày h i nguy hi m tr làm vi c k t Cá nhân, đ n v s d ng lao đ ng, đ i lý thu ố ượ ự Đ i t ng th c

hi nệ

C quơ ự an th c hi n ệ BHXH t nhỉ

ệ ế ổ ả ự K t qu th c hi n S BHXH

ệ L phí Không

ổ ờ ườ i tham gia

ẫ ẫ ơ Tên m u đ n, ẫ ờ khai m u t

ủ ồ ơ

ề ả ộ ư ộ ờ ờ

ổ ườ ầ Yêu c u, đi u ki nệ

ẫ

ố

ị ư ố ẫ ộ ộ s 13/TTNV ngày 04/9/1972 c a B N i ờ ng d n và quy đ nh c th v vi c tính th i ứ Căn c pháp lý ủ ụ ủ c a th t c hành chính ủ ướ ủ ụ ể ề ệ ứ c.

ộ ộ ộ ử

ệ ự

ị

ậ ộ ố

ể ộ ắ

ủ ề ệ ờ ng Chính ph v vi c tính th i gian đ

ố ớ ể ộ ng ch đ b o hi m xã h i

ế ộ ả ứ

ơ c, các t

ứ

ộ ị ướ ệ c, đ n v l c l

ề ướ ạ c đúng h n.

ờ

ế ộ ế ả ộ

ủ

ẫ

ế ộ ả ộ

ể ưở ố ủ ư ố s 26/2010/TTBLĐTBXH ngày 13/9/2010 ư ố ổ 24/2007/TT s ề ướ ờ ng d n tính th i ế ể ng ch đ b o hi m xã h i theo Quy t ủ

ủ ng Chính ph .

ố ị ị ấ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng BHXH, BHYT (m u TK1TS) N p đ h s và kê khai toàn b th i gian công tác ấ khai cung c p nh ng không ph i đóng BHXH vào t và thay đ i thông tin ng i tham gia BHXH, BHYT (m u TK1TS) ậ Lu t BHXH s 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014. Thông t ụ ướ v h gian công tác c a công nhân, viên ch c Nhà n ư ố s 19/2008/TTBLĐTBXH ngày 23/9/2008 Thông t ổ ươ ủ c a B Lao đ ng – Th ng binh và Xã h i s a đ i ư ố ổ 03/2007/TTLLĐTBXH ngày s b sung thông t ề ướ ộ ố ề ủ ẫ ng d n th c hi n m t s đi u c a 30/01/2007 v h ố ủ ị Ngh đ nh s 152/2006/NĐCP ngày 22/12/2006 c a ả ủ ề ẫ ủ ướ ng d n m t s Đi u c a Lu t B o Chính Ph h ả ộ ộ ể hi m xã h i và b o hi m xã h i b t bu c. ế ố ị Quy t đ nh s 107/2007/QĐTTg ngày 13/7/2007 ể ủ ướ ủ c a Th t ưở ộ đ i v i cán b , công h ứ ch c, viên ch c, công nhân, quân nhân và công an ướ ổ ế nhân dân thu c biên ch các c quan nhà n ứ ộ ị ổ ch c chính tr xã h i, doanh ch c chính tr , các t ấ ị ự ượ ơ nghi p nhà n ng vũ trang đã xu t ư ợ ả c nh h p pháp nh ng không v n ố ư 24/2007/TTBLĐTBXH ngày s Thông t ể ưở ề ướ ẫ ng ng d n tính th i gian đ h 09/11/2007 v h ố ị ể ch đ b o hi m xã h i theo Quy t đ nh s ủ ướ 107/2007/QĐTTg ngày 13/7/2007 c a Th t ng Chính ph .ủ Thông t ổ ề ử v s a đ i, b sung Thông t BLĐTBXH ngày 09/11/2007 v h gian đ h ị đ nh s 107/2007/QĐTTg ngày 13/7/2007 c a Th ướ t ủ Ngh đ nh s 153/2013/NĐCP ngày 08/11/2013 c a

ổ ổ ủ ủ ử ộ ố ề

ố ủ

ế ướ

ể t và h ể ẫ ng d n thi hành m t s ộ ề ả

ủ ộ

ưở ươ ơ ế ng l

ị ố ư

ộ ủ

ị ổ ươ ủ ộ ộ ố ể

ộ ủ ộ

ộ ướ

ủ ệ ố

ị

ế ủ ướ ế ệ ả

ủ ề ng Chính ph v vi c gi ủ ố ớ

ợ ư ệ ấ ưở ượ ng ch c h

ướ ự

t Nam v vi c h ủ ị

ế ị ố

ệ ả ổ

ả ổ

ị Chính ph s a đ i, b sung m t s đi u c a Ngh ị đ nh s 68/2007/NĐCP ngày 19/4/2007 c a Chính ộ ố ủ ị ph quy đ nh chi ti ậ ả ộ ề đi u c a Lu t b o hi m xã h i v b o hi m xã h i ớ ố ắ b t bu c đ i v i quân nhân, công an nhân dân và ư ố ớ ườ ng ng nh đ i v i i làm công tác c y u h quân nhân, công an nhân dân. Thông t liên t ch s 101/2014/TTLTBQPBCA ố BLĐTBXH ngày 04/8/2014 c a Liên B Qu c phòng, ộ ộ ộ B Công An, B Lao đ ngTh ng binh và Xã h i ư ử ổ s a đ i, b sung m t s đi m c a Thông t liên t ch ố 148/2007/TTLT/BQPBCABLĐTBXH ngày s ộ ố 14/9/2007 c a Liên B Qu c phòng, B Công An, B ươ ự ẫ ộ ng binh và Xã h i h Lao đ ng – Th ng d n th c ộ ố ề ị ị hi n m t s đi u c a Ngh đ nh s 68/2007/NĐCP ủ ủ ngày 19/4/2007 c a Chính ph . ủ ố Quy t đ nh s 250/QĐTTg ngày 29/01/2013 c a ế ộ Th t i quy t ch đ , chính sách đ i v i ch nhi m h p tác xã có quy mô ờ ỳ ế toàn xã trong th i k bao c p ch a đ ướ ộ ủ đ c a Nhà n c. ố Công văn s 4533/BHXHCSXH ngày 14/11/2013 ệ ẫ ề ệ ệ ủ c a BHXH Vi ng d n th c hi n ủ ướ ố ế Quy t đ nh s 250/QĐTTg c a Th t ng Chính ph .ủ ủ Quy t đ nh s 959/QĐBHXH ngày 09/9/2015 c a ị ố t Nam quy đ nh qu n lý T ng Giám đ c BHXH Vi ẻ thu BHXH, BHYT, BHTN; qu n lý s BHXH, th BHYT.

ẫ

ố

M u: TK1TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

Ộ Ệ

Ả

Ể

Ộ

Ủ

B O HI M XÃ H I VI T NAM

ộ ậ ự ạ

Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc

Ờ T KHAI ƯỜ CUNG C P VÀ THAY Đ I Ể Ổ Ộ Ả Ấ Ả

Ể

Ế

THÔNG TIN NG

I THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T

ử Kính g i: ..............................................................................

ế ữ ………... t ch in hoa): ……………………………

ớ

ấ ấ [05]. Qu c t ch ườ .…… …….. ấ . ố ị ị ng, th tr n)

ị ố ệ ộ ỉ .…..……………….

ộ ố ư S th (H ỉ ố ứ ch ng .…….……………..... ế chi u):

ị ố ố ườ ỉ ơ ư ng ph , thôn xóm: .…… .……..

ị ấ ậ ị

ườ ộ ỉ ố ố ỉ

ườ ố ố ỉ ị ng ph , thôn xóm: .………..……..….

ệ ậ ị

ỉ ị ấ ỉ t nh).………………...

ươ ứ ề ng th c đóng: …...

ữ ệ ầ

ổ ộ

ộ

ệ

ướ

ộ

ị ữ Tôi cam đoan nh ng n i dung kê khai là đúng và ch u c pháp lu t v nh ng n i dung đã kê trách nhi m tr

ậ ề ữ khai .........., ngày ....... tháng ....... năm ...........

ườ Ng

i kê khai ọ (Ký, ghi rõ h tên)

ủ ụ ỉ 2 Tên th t c hành ổ ả b o

i, đ i, đi u ch nh thông tin trên s ể ề ẻ ả ổ ộ ế chính ấ ạ C p l ể hi m xã h i, th b o hi m y t

ườ ướ Ng i tham gia:

ồ ơ c 1: ườ

ộ ơ i đang làm vi c: n p h s cho c quan ặ ộ

ự ườ ồ

ệ nguy n: n p h ệ

ườ ượ ươ ả ư ng h u, tr ườ i ợ ấ c p

ị i tham gia BHXH, BHYT t ạ i đang b o l u th i gian đóng BHXH; ng c gi ng l ộ

1. B ơ ệ Ng ệ BHXH ho c n p thông qua đ n v đang làm vi c. ộ Ng ặ ơ ơ s cho Đ i lý thu ho c c quan BHXH huy n. ờ ả ư Ng ưở ế i quy t h đã đ ồ ơ ơ BHXH: n p h s cho c quan BHXH. ị ử ụ ơ ướ ạ Đ n v s d ng lao đ ng, Đ i lý thu, c

ộ ồ ơ ậ ị ơ ng: l p h s theo quy đ nh và ự ự Trình t ệ th c hi n ố ượ ơ c 2: 2. B ả quan qu n lý đ i t ồ ơ ộ n p h s cho c quan BHXH.

ế ướ c 3: ậ

ấ ế

ẻ ỏ

ợ ấ ạ ồ ơ ư

ủ ị ạ ơ i tham gia, đ n v , Đ i lý thu.

ườ ẻ

ờ ạ

ơ C quan BHXH: 3. B ể ồ ơ ầ ố ượ Nh n h s , ki m đ m thành ph n và s l ng ủ ồ ơ ế ố ẹ h s , n u đúng, đ thì vi t gi y h n, thu phí (đ i ổ ớ ườ ấ ng h p c p l v i tr i, đ i th do m t, rách, h ng). ợ ườ Tr ng h p h s ch a đúng, đ thì ghi rõ lý do và ườ ả ạ tr l i ng ả ồ ơ ổ i tham Tr h s ; s BHXH, th BHYT cho ng ấ ạ ị ơ gia, đ n v , Đ i lý thu theo th i h n ghi trên gi y h n.ẹ

ế ả ả ủ ụ ự ế ị i quy t th t c hành chính: ặ ệ ử ho c qua ứ Cách th c th c hi n ệ ộ ậ N p và nh n k t qu gi ạ ơ t i c quan BHXH, qua giao d ch đi n t ụ ư ị d ch v b u chính

ự ế ồ ơ ầ Thành ph n h s

ỉ ộ ơ ề ấ ạ ổ i, g p, đi u ch nh thông tin trên s

ồ

ợ ộ ổ ấ ạ ấ i s BHXH do m t, bao g m các tr i toàn b s BHXH; c p l ườ ng ổ i bìa s

r i s BHXH

ườ ờ i tham

ổ i tham gia ch ỉ

ấ

ồ

ộ 1. N p tr c ti p cho c quan BHXH 1.1. C p l BHXH ấ ạ ổ a) C p l ấ ạ h p: c p l ặ ấ ạ ờ ờ ổ BHXH ho c c p l i t ổ ấ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS). ườ ợ ườ S BHXH (trong tr ng h p ng ộ ố ờ ờ ổ ặ m t 01 ho c m t s t r i s BHXH). ạ ổ ấ i s b) C p l ấ ạ ợ ườ ng h p: c p l tr ấ ạ ờ ờ ổ ổ bìa s BHXH; c p l ỏ ộ ổ r i s BHXH BHXH do h ng bao g m các ấ ạ i toàn b s BHXH; c p l i i t

ổ ờ ườ i tham

ợ ỏ

ợ ổ ổ ỏ

ỏ

r i s BHXH h ng). ổ ộ ổ i s BHXH do g p s BHXH, thay đ i

ổ ườ i tham

ợ ề ị ổ ố ổ ườ ổ ố ổ ng h p đ i s s

ấ ườ

ấ ạ ổ

ệ ớ ộ ổ ợ ng h p g p s BHXH). ữ ổ ọ BHXH do thay đ i h , tên, ch ộ i tính, dân t c;

ổ ườ i tham

ổ

ặ ề ỉ

ẩ ế ị ề ả

ủ ơ ặ ụ ả ả

ỉ

ộ ề ạ ề ặ

ổ ặ ặ c ngày 01/01/1995)

(trừ ệ ng h p đi u ch nh làm ngh ho c công vi c ệ ặ ể ọ t n ng ướ ộ ạ ổ ườ i tham

ấ ờ ả ạ

ộ ặ

ệ

ế ưở ả

ng l ể ợ ộ

ỏ ẻ i th BHYT do m t, h ng

ườ i tham

ườ ẻ ấ ạ ợ i th BHYT do

ổ ơ ẻ ấ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS). ườ ổ Bìa s BHXH (tr ng h p h ng bìa s BHXH). ặ ườ ổ S BHXH (tr ng h p s BHXH h ng; 01 ho c ộ ố ờ ờ ổ m t s t ấ ạ ổ c) C p l ố ổ s s BHXH ấ ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS). ổ S BHXH đ ngh đ i s s (tr BHXH). ổ Các s BHXH đã c p (tr i s d) C p l đ m; ngày tháng năm sinh; gi ố ị qu c t ch ấ ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS). S BHXH. ả ấ Gi y khai sinh ho c Quy t đ nh đi u ch nh, c i ứ chính c a c quan có th m quy n (b n sao có ch ng ể ố ự th c ho c b n ch p kèm theo b n chính đ đ i chi u).ế ề đ) Đi u ch nh n i dung đã ghi trên s BHXH ỉ ườ ợ các tr ộ ặ n ng nh c, đ c h i, nguy hi m ho c đ c bi ọ ể nh c, đ c h i, nguy hi m tr ấ ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS); ổ S BHXH; ồ ơ ồ H s g m m t trong các lo i gi y t (b n sao có ể ụ ả ự ứ ả ch ng th c ho c b n ch p kèm theo b n chính đ ế ế ị ố đ i chi u): Quy t đ nh phân công công vi c; Quy t ế ị ị ươ ng; Quy t đ nh (văn b n) phân công, đ nh h ợ ồ ệ ơ ề đi u chuy n n i làm vi c; H p đ ng lao đ ng, H p ệ ồ đ ng làm vi c. ẻ ấ ạ ổ i, đ i th BHYT 1.2. C p l ấ ấ ạ a) C p l ổ ấ ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS). ẻ Th BHYT (tr ng h p c p l ỏ h ng). ổ b) Đ i th BHYT do thay đ i n i đăng ký c s ơ ở

ầ ữ ệ

ổ ờ ườ i tham

ỉ ề ổ

ẻ ng sinh s ng

ổ ườ i tham

ặ ổ ạ

ả ụ ả ả

ổ

ớ ẻ ữ ệ

ờ ổ i tính ườ i tham

ỉ ặ ề ẻ ấ

ẩ ả ế ị ề

ả ủ ơ ặ ụ ả

ẻ

ủ ạ ị

ớ ố ng c a nhóm đ i i có công v i cách m ng quy đ nh ư i có công v i cách

ườ ổ i tham

ể ứ ụ ả ả ặ ả

ườ ạ ộ

i ho t đ ng cách m ng tr ạ ạ ườ ạ ộ ướ i ho t đ ng cách m ng t

ở

ươ ệ ng binh, ng i h

ươ ng binh, th

ả

ạ ườ ậ

ừ ạ khám ch a b nh ban đ u ấ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS); ẻ Th BHYT. ơ ổ c) Đ i th BHYT do b sung, đi u ch nh mã n i ố ố ượ đ i t ấ ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS); ẻ Th BHYT; ứ ẩ ổ ộ S H kh u ho c S T m trú (b n sao có ch ng ể ố ặ ự th c ho c b n ch p kèm theo b n chính đ đ i chi u).ế ề ọ ổ d) Đ i th BHYT do thay đ i thông tin v h , tên, ch đ m; ngày tháng năm sinh; gi ấ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS); Th BHYT; ả Gi y khai sinh ho c Quy t đ nh đi u ch nh, c i ứ chính c a c quan có th m quy n (b n sao có ch ng ể ố ự th c ho c b n ch p kèm theo b n chính đ đ i chi u).ế ứ ưở ổ đ) Đ i th BHYT theo m c h ớ ượ ườ ng là ng t ườ ệ ạ i Pháp l nh u đãi ng t m ngạ ấ ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS). ẻ Th BHYT ứ ồ ơ H s kèm theo đ ch ng minh (b n sao có ch ng ể ố ự th c ho c b n ch p kèm theo b n chính đ đ i chi u)ế c ngày đ1) Ng ừ ngày 01/01/1945; ng ế 01/01/1945 đ n ngày kh i nghĩa tháng Tám 1945; Bà ườ ưở ẹ m Vi ng t Nam anh hùng; th ạ ư ươ ng binh lo i B; chính sách nh th ừ ả ở ộ ệ b nh binh suy gi m kh năng lao đ ng t 81% tr ồ ơ ồ ấ ờ ộ sau: lên. H s g m m t trong các lo i gi y t ộ ạ ị ế i ho t đ ng cách Quy t đ nh công nh n là ng ướ ậ ế ị ạ c ngày 01/01/1945; Quy t đ nh công nh n m ng tr ế ạ ộ ườ ngày 01/01/1945 đ n ng i ho t đ ng cách m ng t

ở ủ

ộ ủ ự ủ ụ ỉ

ậ

ươ ng binh ng binh và

ủ ợ ấ ụ ấ ở

c p, ph c p hàng tháng c a S ộ ng binh và Xã h i;

ươ

ộ ợ ấ

ộ ủ

ị

ớ

ạ ồ ơ ồ ạ i ừ ộ t đ1 trên. H s g m m t

ng binh và Xã h i). ạ ớ ườ ạ ế i ti sau:

ứ

ươ ươ ặ c khen t ng: Huân ế ươ ng Kháng chi n; ế ng Chi n ắ ng Chi n th ng; Huy ch

ậ

ươ ng binh ng binh và

ế ậ ổ

ề ờ

ưở ạ ộ ấ ưở ệ ng c p huy n;

ặ ộ ng binh và Xã h i;

ươ ở

ộ ợ ấ

ủ ộ

ộ

ố ươ ẻ

ứ ưở ị ủ ạ ự ế ố ng c a nhóm đ i ệ i Pháp l nh

ườ ổ ngày kh i nghĩa tháng Tám năm 1945 c a Ban ườ Th ng v T nh y, Thành y tr c thu c Trung ươ ng; ẻ ệ ẻ ươ Th th ng binh, th b nh binh; ấ ị ấ ế ứ Quy t đ nh c p gi y ch ng nh n th ư ươ ườ ưở ặ i h ho c ng ng chính sách nh th ụ ấ ợ ấ tr c p, ph c p hàng tháng ế ị Quy t đ nh tr ươ ộ Lao đ ng – Th ở ấ ậ ủ ng binh và Gi y xác nh n c a S Lao đ ng – Th ặ ưở ộ ơ ng tr c p hàng tháng ho c đã Xã h i n i đang h ề ơ ế ộ ầ ẫ ướ ợ ấ ả ng d n v c i quy t tr c p m t l n (theo h gi ạ ạ ớ ườ ị ở i i có công v i cách m ng t s xác đ nh là ng ố Công văn s 467/NCC ngày 17/6/2010 c a B Lao ươ ộ ộ đ ng – Th ườ i có công v i cách m ng theo quy đ nh t đ2) Ng ệ ư Pháp l nh u đãi ng i có công v i cách m ng, tr ố ượ ng nêu t các đ i t ấ ờ ạ trong các lo i gi y t ấ ượ ờ ch ng minh đã đ Gi y t ế ươ ch ng Kháng chi n; Huy ch ế Huân ch th ng;ắ ẻ ệ ẻ ươ ng binh, th b nh binh; Th th ấ ị ế ứ ấ Quy t đ nh c p gi y ch ng nh n th ư ươ ườ ưở ặ i h ho c ng ng chính sách nh th ụ ấ ợ ấ tr c p, ph c p hàng tháng; ứ ấ ng t ng k t thành Gi y ch ng nh n v khen th ế ế tích kháng chi n và th i gian ho t đ ng kháng chi n ủ ơ c a c quan Thi đua khen th ợ ấ ộ ụ ấ ế ị Quy t đ nh tr c p, ph c p hàng tháng ho c m t ộ ầ ủ ở ươ l n c a S Lao đ ng – Th ậ ủ ấ ng binh và Gi y xác nh n c a S Lao đ ng Th ặ ưở ộ ơ ng tr c p hàng tháng ho c đã Xã h i n i đang h ề ơ ế ộ ầ ẫ ướ ợ ấ ả ng d n v c i quy t tr c p m t l n (theo h gi ạ ạ ớ ườ ị ở s xác đ nh là ng i i có công v i cách m ng t Công văn s 467/NCC ngày 17/6/2010 c a B Lao ộ đ ng Th ng binh và Xã h i). ổ e) Đ i th BHYT theo m c h ượ ng là c u chi n binh quy đ nh t t ự ế C u chi n binh ấ ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng i tham

ẫ

ả ặ ả ả ể ứ ụ

ỹ ộ ộ ế

ồ

ủ ự ỹ ỹ ệ ạ ỹ ươ ệ ộ ộ ị ng, b

ố ạ

ự ệ ; Cán b , chi n s dân quân, t

ở ộ ề

ố ừ

ị ế ừ

ộ ngày 20/7/1954 v ị

ừ ngày 20/7/1954 v tr

ự ệ ề ướ ậ v , du kích t p trung

ề ướ

ưở ợ ấ ắ ừ ượ c và các đ i t ế ngày 27/01/1973 v tr ng tr c h

ị ế ị ế ị ế ị ể ồ ơ

ạ

ấ ờ sau: ặ ộ ế ụ ấ ị

ế ị ợ ấ ưở ượ c p theo Quy t đ nh ng tr

ố ấ ế

ệ ổ ứ ế i Tây Nam, biên gi

ớ ố ế ở ố ở ệ

ủ

ộ

ế ạ ấ ấ ờ ị gia BHXH, BHYT (m u TK1TS). ẻ Th BHYT ứ ồ ơ H s kèm theo đ ch ng minh (b n sao có ch ng ể ố ự th c ho c b n ch p kèm theo b n chính đ đ i chi u)ế e1) Cán b , chi n s Quân đ i nhân dân Vi t Nam (g m s quan, quân nhân chuyên nghi p, h s quan, ộ ộ ộ binh s ) là b đ i ch l c, b đ i đ a ph ộ ế ệ ộ t đ ng đã tham gia kháng chi n đ i biên phòng, bi ụ ệ ổ ả ố ệ ch ng ngo i xâm b o v T qu c, làm nhi m v ỹ ế ố ế v , du kích qu c t ố ậ mi n Nam và Công nhân viên qu c t p trung ạ ấ ế ngày phòng đã chi n đ u ch ng ngo i xâm t ộ ề ướ c. Đ i viên đ i công tác vũ trang 30/4/1975 v tr ề ạ trong vùng đ ch t m chi m t ộ ộ ướ c. Đ i viên đ i công tác vũ trang trong vùng đ ch tr ộ ế ạ c; Cán b , t m chi m t ở ề ế ỹ mi n chi n s dân quân, t ố ượ ng B c t ố đã đ c p theo Quy t đ nh s ố 290/2005/QĐTTg ngày 08/11/2005; Quy t đ nh s ố 188/2007/QĐTTg ngày 06/12/2007; Quy t đ nh s ố 142/2008/QĐTTg ngày 27/10/2008; Quy t đ nh s ổ 38/2010/QĐTTg ngày 06/5/2010. H s chuy n đ i ồ g m m t trong các lo i gi y t ể Quy t đ nh ph c viên ho c xu t ngũ, chuy n ngành; ế ị Quy t đ nh đ c h ố s 290/2005/QĐTTg; ế ị Quy t đ nh đ c h ố s 188/2007/QĐTTg; ế ị Quy t đ nh đ c h ố s 142/2008/QĐTTg; ế ị Quy t đ nh đ c h ố s 38/2010/QĐTTg. e2) Quân nhân, công nhân viên ch c qu c phòng, dân ế ự ệ ự v tr c ti p tham gia chi n đ u trong chi n quân t ớ ả biên gi tranh b o v T qu c i ắ ụ Cămpuchia, phia B c, làm nhi m v qu c t ố ế ị ạ giúp b n Lào sau ngày 30/4/1975 theo Quy t đ nh s ủ ướ 62/2011/QĐTTg ngày 09/11/2011 c a Th t ng ổ ồ ể ủ Chính ph . H s chuy n đ i g m m t trong các ụ Quy t đ nh ph c viên xu t ngũ lo i gi y t ồ ơ sau:

ặ ể

ế ị ế ưở ể ị ng tr

ị ố ạ ặ ế ị ạ i Quy t đ nh s ị i Quy t đ nh s 62/2011/QĐTTg.

ệ

ả ệ ự ụ ạ

ổ ỉ ư ờ ỳ ụ

ấ ụ ể ặ ố ế ị

ẻ ủ ứ ưở

ụ ế

ế ố ờ ỳ

ố

ị ề ủ ế ị ủ ướ ng Chính ph quy đ nh v ch đ

ụ ế ị ị ủ

ế ủ ướ ể ố ượ

ườ ổ

ồ ộ

ấ ờ ặ

ể ố ạ ụ ế

ứ

ướ

ề ấ ươ ng theo quy đ nh t

ư ố

ộ

ứ ấ

ậ ủ ơ

ướ

ạ ị ệ ẩ ở ề ị ư ố s

ấ

ủ ề

ấ ươ ơ ờ ho c chuy n ngành ghi rõ th i gian, đ a đi m n i ố ị đóng quân theo quy đ nh t ợ ấ 62/2011/QĐTTg ho c Quy t đ nh h c p theo quy đ nh t ỹ e3) S quan, quân nhân chuyên nghi p đã hoàn thành ệ nhi m v t i ngũ trong th i k xây d ng và b o v : T qu c đã ngh h u, ph c viên, chuy n ngành ể ặ Quy t đ nh ph c viên ho c xu t ngũ ho c chuy n ngành. ố ổ ng c a nhóm đ i g) Đ i th BHYT theo m c h ế ế ượ ự ườ i tr c ti p tham gia kháng chi n t ng là ng ườ ố ỹ ứ ướ i tham gia chi n tranh ch ng M c u n c; ng ố ế ở ệ ố ả ệ ổ Căm b o v T qu c, làm nhi m v qu c t ạ puchia, giúp b n Lào sau ngày 30/4/1975; thanh niên xung phong th i k kháng chi n ch ng Pháp và Quy t đ nh s 40/2011/QĐTTg ngày 27/7/2011 ế ộ ủ c a Th t ố ớ đ i v i thanh niên xung phong đã hoàn thành ạ ệ i nhi m v trong kháng chi n theo quy đ nh t ủ ừ các Quy t đ nh c a Th t ng Chính ph (tr ể ạ ng nêu t i đi m đ và đi m e nêu trên) các đ i t ấ ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng i tham ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS). ẻ Th BHYT ể ứ ồ ơ H s kèm theo đ ch ng minh g m m t trong các ả ự ứ ả lo i gi y t sau(b n sao có ch ng th c ho c b n ả ch p kèm theo b n chính đ đ i chi u): ậ ấ + Gi y ch ng nh n tham gia thanh niên xung phong ẩ ủ ơ c khi thanh niên c a c quan có th m quy n c p tr ạ ị ở ề ị i v đ a ph xung phong tr s 24/2009/TTBLĐTBXH ngày 10/7/2009 Thông t 08/2012/TTBLĐTBXH ngày s và Thông t ươ ộ ủ ng binh và Xã 16/4/2012 c a B Lao đ ng – Th h i;ộ ụ ở thanh + Gi y ch ng nh n hoàn thành nhi m v ấ ề niên xung phong c a c quan có th m quy n c p ươ c khi thanh niên xung phong tr v đ a ph tr ng theo quy đ nh t 24/2009/TT i Thông t ư ố s 08/2012/TTBLĐTBXH; BLĐTBXH và Thông t ờ ỳ + Gi y khen trong th i k tham gia thanh niên xung ẩ ướ ơ phong c a c quan có th m quy n c p tr c khi ở ề ị ng theo quy v đ a ph thanh niên xung phong tr

ư ố s 24/2009/TTBLĐTBXH và

ạ ư ố ộ ả ị i Thông t

ượ c h ng tr

ưở ủ ưở ế ị ủ ế ị ợ ấ ủ ướ ợ ấ

ủ

ượ c h ủ c h

ượ c h c p theo Quy t đ nh ng Chính ph ; c p theo Quy t đ nh ng Chính ph ; c p theo Quy t đ nh ng Chính ph ; c p theo Quy t đ nh

ng Chính ph ;

ượ ưở ủ ưở ủ ưở ế ị ủ ế ị ủ ế ị

ượ c h ủ c h

ủ ợ ấ ủ ướ ợ ấ ủ ướ ợ ấ c p theo Quy t đ nh ủ ng Chính ph ; ế ị ợ ấ c p theo Quy t đ nh ủ ướ ng

ượ ợ ấ c h ng tr

ủ ế ị c p theo Quy t đ nh ủ ướ ng

ưỡ ườ ng li

ườ i tham

ể ứ ộ ồ

ứ ả ả ặ

ể ố

ả ứ

ạ ị

ộ t s c a S Lao đ ng i Thông ộ

ộ

ươ ộ

ồ ơ ệ ỹ t s và ng ạ ị ệ ỹ ủ t s theo quy đ nh t ườ i Thông t

ứ ưở ủ ẻ

ộ ổ ng là ng

ể ố ế ộ ệ ạ ị i Thông t đ nh t ư ố s 08/2012/TTBLĐTBXH; Thông t ị + Lý l ch cán b , đ ng viên có ghi là thanh niên xung phong theo quy đ nh t s 24/2009/TT BLĐTBXH; ế ị + Quy t đ nh đ ố s 290/2005/QĐTTg c a Th t ượ ế ị Quy t đ nh đ ng tr ủ ướ 188/2007/QĐTTg c a Th t ế ị + Quy t đ nh đ ng tr ố s 142/2008/QĐTTg c a Th t ế ị + Quy t đ nh đ ng tr ố s 38/2010/QĐTTg c a Th t ế ị ng tr + Quy t đ nh đ ủ ướ 62/2011/QĐTTg c a Th t ưở ế ị + Quy t đ nh đ ng tr ố s 40/2011/QĐTTg ngày 27/7/2011 c a Th t Chính ph .ủ ưở ế ị + Quy t đ nh đ ố s 53/2010/QĐTTg ngày 20/8/2010 c a Th t Chính phủ ủ ố ẻ ổ ứ ưở ng c a nhóm đ i h) Đ i th BHYT theo m c h ồ ượ ủ ẹ ẻ ợ ặ ẻ t ng là cha đ , m đ , v ho c ch ng, con c a ệ ỹ ệ ỹ i có công nuôi d t s ; ng li t s ổ ấ ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS). ẻ Th BHYT ồ ơ H s kèm theo đ ch ng minh g m m t trong các ụ ự ấ ờ sau (b n sao có ch ng th c ho c b n ch p gi y t ế kèm theo b n chính đ đ i chi u): ệ ỹ ủ ở ậ ấ + Gi y ch ng nh n gia đình li ộ ươ – Th ng binh và Xã h i theo quy đ nh t tư 05/2013/TTBLĐTBXH ngày 15/5/2013 c a Bủ ộ ươ Lao đ ng Th ng binh và Xã h i. ấ ậ ủ ở ng binh và + Gi y xác nh n c a S Lao đ ng – Th ủ ụ ả ậ ộ ơ ế Xã h i n i ti p nh n, qu n lý h s và làm th t c i có mua BHYT cho thân nhân c a li ư ưỡ công nuôi d ng li ố s 05/2003/TTBLĐTBXH. ố i) Đ i th BHYT theo m c h ng c a nhóm đ i ố ượ ườ i dân t c thi u s đang sinh s ng t ề ạ xã h i khó khăn; i vùng có đi u ki n kinh t t

ạ ệ i đang sinh s ng t

ố ệ

ả ồ ơ

ệ ấ ờ :

ờ ườ ườ ề i vùng có đi u ki n kinh ộ ặ ườ i đang sinh t khó khăn; ng xã h i đ c bi ổ ể ả ạ i xã đ o, huy n đ o, h s chuy n đ i ộ sau ổ i tham

ồ ộ ể ứ

ả ặ ả ứ

ể ố

ơ ấ ậ ủ

ẻ

ườ ư ng c trú. ổ ng là thân nhân ng

ủ ệ ỹ t s ; ng ủ ứ ưở ố ng c a nhóm đ i ạ ớ i có công v i cách m ng ẻ ặ ẹ ẻ ợ ng h p là cha đ , m đ , v ho c ưỡ ườ ng i có công nuôi d

ườ ổ i tham

ể ứ ụ ả ả ặ ả

ươ ở ộ

ồ ơ

ủ

ạ ị

ủ ộ ộ

ơ ị ặ

ạ ị ạ ộ ồ ơ i tham gia n p h s theo quy đ nh t ể i đi m

ạ ơ

ồ ơ ị ặ ặ ạ ậ ộ ơ ị ơ

ổ ờ

ườ ườ i tham ợ ng h p không

ồ ơ ườ ợ ồ ơ ng h p có h s kèm theo).

ố ượ ồ ơ ng ế t ố s ng t ồ g m m t trong các gi y t ấ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS). ẻ Th BHYT ồ ơ H s kèm theo đ ch ng minh g m m t trong các ụ ự ấ ờ sau (b n sao có ch ng th c ho c b n ch p gi y t ả ế kèm theo b n chính đ đ i chi u): ổ ộ ẩ + S h kh u; ổ ạ + S t m trú; ố ấ + Gi y xác nh n c a UBND c p xã n i có đ i ượ t k) Đ i th BHYT theo m c h ượ t ợ ừ ườ (tr tr ồ ch ng, con c a li ệ ỹ t s ) li ấ ờ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS). ẻ Th BHYT ứ ồ ơ H s kèm theo đ ch ng minh (b n sao có ch ng ể ố ự th c ho c b n ch p kèm theo b n chính đ đ i chi u):ế ấ ậ ủ ng binh và Gi y xác nh n c a S Lao đ ng – Th ủ ụ ả ậ ộ ơ ế Xã h i n i ti p nh n, qu n lý h s và làm th t c ườ ớ i có công v i mua BHYT cho thân nhân c a ng ố ư ạ s cách m ng theo quy đ nh t i Thông t ươ ng 05/2013/TTBLĐTBXH c a B Lao đ ng – Th binh và Xã h i.ộ ộ ồ ơ 2. N p h s thông qua đ n v ho c Đ i lý thu ườ Ng 1.1 cho đ n v ho c Đ i lý thu. Đ n v ho c Đ i lý thu l p và n p h s cho c quan BHXH bao g m:ồ ấ + T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS) (tr ồ ơ có h s kèm theo). ả + B ng kê h s (tr 01 bộ S l ng h s

ấ ạ ổ

ớ ổ

ỏ ặ ộ ổ

ờ ả i ệ ờ ạ Th i h n gi quy tế ề ổ ộ

ổ

ị

i, đ i th BHYT không quá 05 ngày làm ngày nh n đ h s theo quy đ nh. ơ ẻ ậ ủ ồ ơ ộ ị ử ụ ạ ổ ố ổ ọ C p l i s BHXH do thay đ i s s , h tên, ngày ố ị i tính, qu c t ch; s BHXH do tháng năm sinh, gi ệ ấ m t, h ng ho c g p s : không quá 15 ngày làm vi c ợ ườ (tr ng h p quá trình xác minh th i gian đóng ứ ạ BHXH ph c t p thì không quá 45 ngày làm vi c). ỉ Đi u ch nh n i dung đã ghi trên s BHXH: không quá 10 ngày làm vi c.ệ ạ ấ C p l ệ ể ừ vi c k t Cá nhân, đ n v s d ng lao đ ng, đ i lý thu ố ượ ự ng th c

Đ i t hi nệ

ệ C quơ ự an th c hi n

ổ ổ ờ ờ ổ r i s ệ ế ả ự K t qu th c hi n

ẻ ẻ ệ L phí ồ ẻ

ổ ờ ườ i tham ẫ ơ

Tên m u đ n, m u ờ t ẫ khai ả

ề ầ ệ Yêu c u, đi u ki n

ị ị

ướ ế ị t và h

ậ

ư ị

ế ộ ộ liên t ch s 41/2014/TTLTBYTBTC ngày ướ ng , B Tài chính h

ự ứ ủ ụ ủ Căn c pháp lý c a th t c hành chính

ề ệ ị

ử ụ ứ ấ ả ạ ế ộ ổ i và đ i th

ế ị ố

ổ

ả ị

BHXH t nhỉ BHXH huy n ệ ẻ S BHXH, th BHYT, bìa s BHXH, t BHXH ồ ấ ạ C p l i th BHYT: 4.000 đ ng/th ẻ ổ Đ i th BHYT: 2.000 đ ng/th ấ T khai cung c p và thay đ i thông tin ng ẫ gia BHXH, BHYT (m u TK1TS); ồ ơ B ng kê h s . Không ố ậ Lu t BHXH s 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014. ố ậ Lu t BHYT s 25/2008/QH12 ngày 28/11/2008. ố ậ Lu t BHYT s 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014. ố Ngh đ nh s 105/2014/NĐCP ngày 15/11/2014 ẫ ủ ủ c a Chính ph quy đ nh chi ti ng d n thi ộ ố ề ủ hành m t s đi u c a Lu t BHYT; ố Thông t ủ 24/11/2014 c a liên B Y t ệ ẫ d n th c hi n BHYT; ủ ư ố Thông t s 19/2010/TTBTC ngày 3/2/2010 c a ộ B Tài chính v vi c quy đ nh m c thu, ch đ thu, ẻ ộ n p, qu n lý và s d ng phí c p l BHYT. ủ Quy t đ nh s 959/QĐBHXH ngày 09/9/2015 c a ề ệ ệ ố t Nam v vi c ban hành T ng Giám đ c BHXH Vi ả Quy đ nh qu n lý thu BHXH, BHYT; BHTN; qu n lý ẻ ổ s BHXH, th BHYT.

ẫ

ố

M u: TK1TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 959/QĐBHXH ủ

ệ

ngày 09/9/2015 c a BHXH Vi

t Nam)

Ộ Ệ

Ả

Ể

Ộ

Ủ

B O HI M XÃ H I VI T NAM

ộ ậ ự ạ

Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc

Ờ T KHAI ƯỜ CUNG C P VÀ THAY Đ I Ể Ổ Ộ Ả Ấ Ả

Ể

Ế

THÔNG TIN NG

I THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T

ử Kính g i: ..............................................................................

ế ữ t ch in hoa): ……………………………

ớ ố ị

ấ ấ ườ ……….………… .…… …….. i tính: ……….[05]. Qu c t ch ấ ị ng, th tr n)

ị ố ệ ộ ỉ .

ộ ố ư S th (H ỉ ố ứ ch ng ..... ế chi u):

ị ố ố ườ ỉ ơ ư ng ph , thôn xóm: .…………..

ị ấ ệ ậ ị

ườ ộ ỉ ố ố ỉ

ố ố ỉ ị ng, th tr n)..……..……………… [08.3] Huy n (qu n, th xã, [08.4].T nh (thành ph ) ………..….. ng ph , thôn xóm: .……………..….

ệ ậ ị

ỉ ị ấ ỉ t nh).………………...

ươ ứ ề ng th c đóng: …...

ữ ệ ệ ầ ch a b nh ban đ u: đăng ký khám b nh, ơ N i

ộ

ọ [01]. H và tên (vi ố ị [02]. S đ nh danh: ………………………………………………………… [03]. Ngày tháng năm sinh: …… [04]. Gi ơ [06]. N i c p gi y khai sinh: [06.1]. Xã (ph …………………….. ậ [06.2]. Huy n (qu n, th xã, thành ph thu c t nh) ………..……………… ….... [06.3]. T nh (thành ph ) …………………..…………………….…………… [07]. minh ……………………………………………. [08]. Đ a ch n i c trú: [08.1]. S nhà, đ …… ………………………………………………………………………………..… [08.2]. Xã (ph thành ph thu c t nh).………..…………... ườ ệ [09]. Đ a ch liên h : [09.1]. S nhà, đ … ườ ng, th tr n)..……..………… [09.3] Huy n (qu n, th xã, [09.2]. Xã (ph ố ộ ố [09.4].T nh (thành ph ) thu c thành ph …………………….… ứ [10]. M c ti n đóng:………………[11]. Ph ……………… [12]. ……………………………… ầ ổ [13]. N i dung thay đ i, yêu c u: …………………………………... …………… ệ [14]. Tài li u kèm theo: ………………………………………………..…………