
Mẫu số PC03
... (1) ...
... (2) ...
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: …/PN-…
PHIẾU TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH VỀ PHÒNG CHÁY VÀ
CHỮA CHÁY
Hồ sơ đề nghị: ..................................(3) …………………………………….
Đối với..............................................(4) .....................................................
Họ tên người nộp hồ sơ:...........................................................................
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu:.......................... cấp ngày: .... / ..... /………….,
Cơ quan, đơn vị công tác:…………………………………………...………..
Địa chỉ: ……………………………………………………………...……….
Điện thoại: ……………………………….Email: …………………..………
Giấy giới thiệu hoặc giấy ủy quyền (nếu có): ……………………….……..
Hồ sơ gồm có:
1. ………………………………………………………………………….....
2. ………………………………………………………………………….....
3. ………………………………………………………………………….....
4. ………………………………………………………………………….....
Số lượng hồ sơ: ........(bộ).
Phí thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): ..............................................
Ngày hẹn lấy mẫu phương tiện (nếu có):.................................................
Ngày hẹn trả kết quả: ...giờ ........ phút, ngày ......... tháng ...... năm ...........
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
..., ngày....tháng....năm...
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan chủ quản trực tiếp của đơn vị tiếp nhận hồ sơ;
(2) Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ;
(3) Ghi một trong các nội dung sau: cấp giấy phép vận chuyển hàng hóa nguy hiểm về cháy,
nổ; thẩm duyệt thiết kế về phòng cháy và chữa cháy; nghiệm thu về phòng cháy và chữa
cháy; phục hồi hoạt động của cơ sở, phương tiện, hộ gia đình, cá nhân; phê duyệt phương án