... (1) ...
... (2) ...
_____
Số: …/PN-…
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
____________________
PHI U TI P NH N GI I QUY T TH T C HÀNH CHÍNH V PHÒNG CHÁY VÀẾ Ế Ậ Ả Ế Ủ Ụ Ề
CH A CHÁYỮ
____________
Hồ sơ đề nghị: … (3) …
Đối với … (4) …
Họ tên người nộp hồ sơ: …
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: … cấp... ngày:........ /...... /.......... ,
Cơ quan, đơn vị công tác: …
Địa chỉ: …
Điện thoại: … Email: …
Giấy giới thiệu hoặc giấy ủy quyền (nếu có): …
Hồ sơ gồm có:
1. …
2. …
3. …
4. …
Số lượng hồ sơ:............ (bộ).
Phí thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): …
Ngày hẹn lấy mẫu phương tiện (nếu có): …
Ngày hẹn trả kết quả… giờ… phút, ngày… tháng… năm…
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
..., ngày....tháng....năm...
NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ