Tiếp cận và xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp

Chia sẻ: Phan Văn Trường _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ngộ độc cấp là một tình trạng xảy ra cấp tình do cơ thể bị nhiễm chất độc làm tổn thương các cơ quan trong cơ thể với các mức độ khác nhau tùy theo số lượng chất độc đưa vào cơ thể và thời gian nhiễm độc. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tiếp cận và xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp

TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP TS. Phạm Hồng Phương; BSCKI. Trần Bá Biên 1. ĐỊNH NGHĨA Ngộ độc cấp là một tình trạng xảy ra cấp tình do cơ thể bị nhiễm chất độc làm tổn thương các cơ quan trong cơ thể với các mức độ khác nhau tùy theo số lượng chất độc đưa vào cơ thể và thời gian nhiễm độc. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định 2.1.1. Lâm sàng Lâm sàng có thể gặp 1 trong các hội chứng sau Hội chứng kháng cholinergic Tăng thân nhiệt, run, nói lầm bầm không rõ, vật vã, kích thích, đồng tử giãn, mạch nhanh, huyết áp không tăng, da nóng đỏ, khô, cầu bàng quang, giảm nhu động ruột. Nặng có thể hôn mê, co giật. Atropin và các chất tác dụng giống Atropin gây ra hội chứng này. Các chất có tác dụng giống atropin bao gồm các thuốc trầm cảm kháng histamin, thuốc điều trị parkinson, thuốc chống trầm cảm ba vòng… Hội chứng cường cholinergic (ngộ độc chất kháng acetylcholinergic) + Dấu hiệu nicotin Mạch nhanh, máy cơ, yếu và liệt cơ (cơ hô hấp). + Dấu hiệu muscarin Nhịp chậm, đồng tử co nhỏ, nôn, tăng tiết nước bọt, nước mắt, dịch phế quản, vã mồ hôi, ỉa chảy, co thắt phế quản. + Dấu hiệu thần kinh trung ương Thay đổi ý thức, co giật, hôn mê. Hội chứng cường giao cảm (kích thích giao cảm, adrenergic) Mạch nhanh, huyết áp tăng, thở nhanh, nhiệt độ tăng, đồng tử giãn, vã mồ hôi, da ướt, run, kích thích vật vã, hoang tưởng, nặng có thể rối loạn nhịp và co giật. Ví dụ ngộ độc amphetamin, cocain, quá liều phenylpropanolamin, ephedrin, quá liều thyophilin, caffein, thuốc kích thích β2… Hội chứng Opioid tam chứng kinh điển giảm ý thức, ức chế hô hấp và đồng tử co nhỏ như đầu đinh. Có thể thấy nhịp chậm, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, giảm phản xạ và vết tiêm chích. Ví dụ như ngộ độc heroin, morphin. Hội chứng ngộ độc thuốc ngủ an thần hạ huyết áp, giảm thân nhiệt, đồng tử co nhỏ, thở chậm, bệnh nhân lơ mơ, hôn mê, giảm phản xạ gân xương. Ví dụ ngộ độc nhóm thuốc ngủ (barbiturat) và an thần (benzodiazepin), ngộ độc rượu ethanol…
Hội chứng cai giãn đồng tử, sởn gai ốc, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, mất ngủ, chảy nước mắt, ngáp, ỉa chảy, sôi bụng, vật vã, ảo giác. Cai benzodiazepin và rượu có thể gây co giật. Trì trệ với cai ma túy như amphetamin, methamphetamin. 2.1.2. Cận lâm sàng Xét nghiệm huyết học Công thức máu, đông máu. Sinh hóa cơ bản đường máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức năng gan, CK, tính khoảng trống anion, áp lực thẩm thấu máu, tính khoảng trống áp lực thẩm thấu,…. Khí máu động mạch. Điện tim. XQ tim phổi uống xăng, dầu hóa, ngộ độc paraquat, hít phải khí clo,… XQ ổ bụng ngộ độc kim loại nặng. Các xét nghiệm tìm độc chất mẫu dịch dạ dày (100ml), nước tiểu (100ml), máu (10ml). + Các kĩ thuật định tính. + Các kỹ thuật đình tính và định lượng hiện đại. 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Nguyên tắc điều trị Nếu cần tư vấn gọi điện đến Trung tâm Chống độc. Các nguyên tắc ưu tiên ban đầu khi xử trí người bệnh ngộ độc nặng cũng giống như bệnh nhân cấp cứu chung. Đảm bảo đường thở, sau đó là các biện pháp hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn. Theo dõi liên tục nhịp tim, SpO2, đặt đường truyền tĩnh mạch khi có chỉ định. Nên chú ý điều chỉnh giảm oxy máu, toan hô hấp và tránh sặc dịch dạ dày vào phổi. Tình trạng toan do ức chế hô hấp có thể làm tăng độc tính của một số thuốc như chống trầm cảm ba vòng, salicilat. Một số ngộ độc có thể làm cho các biện pháp kiểm soát đường thở thông thường khó thực hiện. Truyền bicarbonat là điều trị hồi sức quan trọng ở người bệnh ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng và salicilat. Người bệnh có thay đổi ý thức xem xét dùng glucose, thiamin và naloxon. 3.2. Điều trị cụ thể 3.2.1. Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu, loại bỏ chất độc 3.2.1.Làm sạch da, tóc
Làm sạch da, tóc bằng nước ấm, xà phòng và nước gội đầu nếu chất độc bám vào da, tóc như thuốc trừ sâu. 3.2.1.2. Rửa mắt Rửa mắt nếu chất độc bám vào mắt, gây hỏng mắt nhanh cần rửa liên tục bằng nước sạch hoặc nước muối sinh lý từ 10 đến 15 phút. Nếu chất độc là acid hay bazo, cần duy trì pH ở mức 6,57,5 và đưa đến viện mắt cấp cứu. 3.2.1.3. Gây nôn Dùng ngay vài phút sau khi uống hay ăn nhầm chất độc. 3.2.1.4. Rửa dạ dày Là biện pháp loại bỏ chất độc ở dạ dày, không thể loại bỏ được chất độc ở ruột non – vị trí hấp thu chủ yếu, thường chỉ hiệu quả nhất trong giờ đầu. Chỉ định + Cho hầu hết các loại ngộ độc cấp đường tiêu hóa với lượng lớn thuốc và chất độc và đến viện ngay sau khi uống. + Lấy dịch dạ dày để tìm chất độc, đưa than hoạt vào dạ dày dễ dàng. Chống chỉ định + Người bệnh thay đổi ý thức, hôn mê, co giật muốn rửa dạ dày phải đặt nội khí quản, bơm bóng chèn trước mới an toàn. + Uống các chất ăn mòn acid hay kiềm mạnh, uống hydrocarbon. Kỹ thuật + Đặt người bệnh nằm nghiêng bên trái, đầu thấp tư thế Trendelenburg. + Đặt nội khí quản trước ở bệnh nhân có rối loạn ý thức hay hôn mê và cho thuốc chống co giật nếu có nguy cơ co giật, co giật. + Đặt ống rửa dạ dày cỡ 3640F ở người lớn, 1628F ở trẻ con vào dạ dày, dùng nước muối sinh lý hay nước sạch pha muối (5g/ 1 lít) để rửa, mỗi lần 200 ml (người lớn) hay 50 ml (trẻ dưới 5 tuổi). Tổng số một vài lít dịch hoặc tới khi dịch ra trong. 3.2.1.5. Dùng than hoạt liều duy nhất Than hoạt hấp phụ các chất độc, ngăn trở các chất độc vào máu. Than hoạt hấp phụ kém đối với một số chất kim loại nặng, sắt, lithium, kali, cyanua, acid và kiềm, borat, rượu. Chỉ định hầu hết các loại ngộ độc cấp đường tiêu hóa trừ các chất than hoạt hấp phụ kém.
Chống chỉ định ở bệnh nhân hôn mê, co giật, trừ phi được đặt ống nội khí quản, bơm bóng chèn và dùng thuốc chống co giật trước; ở bênh nhân uống các chất ăn mòn. Kỹ thuật cho 12 g/kg hòa tan với 100 ml nước uống hay bơm qua sonde dạ dày. 3.2.1.6. Thuốc nhuận tràng Dùng kích thích ruột đào thải các chất dược hấp phụ với than hoạt ra ngoài theo phân, thường dùng một liều cùng than hoạt. Liều thông thường sorbitol 1g/ kg cân nặng. 3.2.1.7. Rửa toàn bộ ruột Rửa toàn bộ ruột bằng một thể tích dịch lớn đưa vào dạ dày và ruột, dịch này được cân bằng về điện giải và chứa polyethylen glycol, không gây ra mất nước hay điện giải của cơ thể. Chỉ định dùng trong ngộ độc các chất không hấp phụ được bằng than hoạt như sắt, chì, các kim loại nặng khác, lithium, borat các trường hợp nuốt các gói ma túy để vận chuyển cần lấy ra ngay trước khi các túi bị rách. Liều người lớn là 500 ml/h qua sonde dạ dày và có thể tăng 1000 2000 ml/h nếu bệnh nhân không nôn. Liều trẻ em thường là 100200 ml/h. Thường được dùng cho tới khi dịch ra trực tràng trong. Trong trường hợp ngộ độc chất cản quang như sắt rửa cho tới khi phim xquang bụng hết chất độc. 3.2.2 Các biện pháp tăng thải trừ chất độc 3.2.2.1. Bài niệu tích cực Bài niệu tích cực để nhanh chóng bài trừ một số chất độc ra khỏi cơ thể hoặc phòng tránh suy thận do tiêu cơ vân cấp. Tuyền dịch nhanh nhằm đảm bảo huyết áp và đưa tĩnh mạch trung tâm tới 510 cm H2O và đạt lưu lượng nước tiểu khoảng 200 ml/h. Nếu đã truyền đủ dịch, huyết áp đảm bảo mà không đạt lưu lượng nước tiểu có thể dùng lợi tiểu furosemid tĩnh mạch. 3.2.2.2. Kiềm hóa nước tiểu Kiềm hóa nước tiểu bằng truyền bicarbonat làm tăng thảu trừ các acid yếu như phenolbarbital, salicilat, methotrexat, thuốc diệt cỏ clorophenoxy… Các chất độc là acid khi đi vào ống thận gặp môi trường nước tiểu kiềm sẽ chuyển thành dạng ion không tái hấp thu được và thải ra ngoài theo nước tiểu. Cần theo dõi sát pH niệu, khí máu, kali và điện tim. 3.2.2.3. Than hoạt đa liều
Than hoạt đa liều có thể hấp thu các chất hấp thu chậm qua đường tiêu hóa và tăng thải trừ một số chất độc đã hấp thu do loại bỏ chu trình gan ruột hoặc lọc chất độc qua thành ruột. Chỉ định uống lượng lớn carbamazepin, dapson, phenolbarbitan, quinin, theophylin. Uống lượng lớn các chất có chu trình gan ruột, thuốc giải phóng chậm. Chống chỉ định giống than hoạt liều duy nhất. Kỹ thuật liều ban đầu 1g/kg cân nặng, sau đó 0,250,5 g/kg cân nặng mỗi 16 giờ. Liều lớn hơn và khoảng cách dùng nhắc lại ngắn hơn có thể áp dụng cho bệnh nhân ngộ độc nặng hơn. 3.2.2.4. Lọc máu ngoài thận Chỉ định Ngộ độc các thuốc hay chất độc có thể tăng thải trừ được trên 30% bằng các biện pháp lọc máu ngoài thận khi có thêm ít nhất một trong số các tiêu chuẩn sau + Chất độc là chất có thể lọc được bằng biện pháp lọc máu. + Nồng độ chất hoặc lượng uống có thể gây ngộ độc nặng hoặc tử vong. + Suy các cơ chế thải trừ tự nhiên. + Tình trạng lâm sàng xấu đi dù đã được hồi sức tích cực. + Có bằng chứng lâm sàng ngộ độc nặng gồm tụt huyết áp, hôn mê, toan chuyển hóa, ức chế hô hấp, loạn nhịp tim… + Uống các chất độc nguy hiểm tác dụng chậm. Các phương thức lọc máu ngoài thận lọc máu ngắt quãng, lọc máu qua cột tha hoạt, lọc máu liên tục, lọc huyết tương. 3.2.3. Thuốc giải độc đặc hiệu Thuốc giải độc triệu chứng là thuốc có tác dụng sinh lý ngược lại với tác dụng của chất độc. Thuốc giải độc hóa học là những thuốc có khả năng trung hòa, làm mất tác dụng của chất độc và tăng đào thải ra ngoài, mỗi thuốc giải độc có hiệu quả cho 1 hay 2 chất độc đã biết chắc chắn. Một số thuốc giải độc thiết yếu
Thuốc độc Thuốc giải độc đặc hiệu Acetaminophen (paracetamol) Nacetylcystein gói uống, ống TM Asen, thủy ngân Dimecaprol (BAL) Benzodiazepin Flumazenil (Anexate) Chì EDTA, succimer, D penicilamin Chống trầm cảm ba vòng Bicarbonat Cyanua Hydroxocobalamin, lilly cyanide kit Digoxin Digoxin Fab Heparin Protamin Methemoglobin Xanh methylen Opi Naloxon Phospho hữu cơ Atropin, pralidoxin Rắn độc cắn Huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu Sắ t Deferoxamin Warfarin, super warfarin Vitamin K1 Cho nhiều thuốc độc uống Than hoạt TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa” Bộ Y tế Bệnh viện Bạch Mai năm 2015. 2. Vũ Văn Đính và Cộng sự “Hồi sức cấp cứu toàn tập”, NXB Y học 2015. 3. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ. NXB Y học 2015. 4. Các xét nghiệm hóa sinh thường gặp trong thực hành lâm sàng năm 2013. 5. “Phác đồ cho bác sĩ trực cấp cứu” – Nhà xuất bản y học 2020. 6. Lewis S. Nelson (2011), “Principle of managing the acutely poisoned or overdosed patient, Goldfrank’s toxicologic emergencies”, The McGraw Hill, 9th ed., P.3744.